醫(yī)學(xué)教程 川崎病教學(xué)查房

川崎病護(hù)理教學(xué)查房學(xué)習(xí)目標(biāo)1、護(hù)理教學(xué)查房的目的與意義2、川崎病的疾病相關(guān)知識介紹3、病史介紹4、護(hù)理查體5、護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施及效果評價6、出院指導(dǎo)01護(hù)理教學(xué)查房的目的1、提高低年資護(hù)士對專科疾病的認(rèn)識，解決臨床護(hù)理工作實際問題。2、N0級護(hù)士掌握川崎病的定義及臨床表現(xiàn)，N1級護(hù)士掌握川崎病護(hù)理評估及?？谱o(hù)理。3、正確制定護(hù)理計劃、有效護(hù)理措施的落實及效果評價，確保護(hù)理工作質(zhì)量。4、通過此次學(xué)習(xí)，使N0級、N1級護(hù)士獲得更多的護(hù)理經(jīng)驗，更好的為患者提供更全面的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理教學(xué)查房的目的02疾病相關(guān)知識介紹概念：是以全身性血管炎為主要病理改變的急性發(fā)熱性出疹性疾

病，幼兒高發(fā)。臨床特點為急性發(fā)熱，皮膚粘膜病損和淋巴結(jié)腫大。多數(shù)自然康復(fù)，心肌梗塞是主要死因。

近年來發(fā)病率增高多。全年均可發(fā)病，以冬春季節(jié)居多。

5歲以下占80%，平均年齡1.5歲；男:女=1.5:120%發(fā)生冠狀動脈損害，已取代風(fēng)濕熱成為我國小兒后天性心臟病的主要病因之一。川崎病（KawasakiDisease）又名皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征定義川崎病的病因病因一：感染病因二：免疫反應(yīng)病因三：其他一般認(rèn)為可能是多種病原，包括EB病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒，或鏈球菌、丙酸桿菌感染。機(jī)體對感染源的過敏反應(yīng)參與了發(fā)病機(jī)制，唯尚缺乏確切依據(jù)。環(huán)境污染、化學(xué)藥品。一般認(rèn)為可能是多種病原，包括EB病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒，或鏈球菌、丙酸桿菌感染。機(jī)體對感染源的過敏反應(yīng)參與了發(fā)病機(jī)制，唯尚缺乏確切依據(jù)。環(huán)境污染、化學(xué)藥品。川崎病的病理分期Ⅰ期：約1～2周，其特點為：Ⅱ期：約2～4周，其特點為：①小動脈、小靜脈和微血管及其周圍的發(fā)炎；②中等和大動脈及其周圍的發(fā)炎；③淋巴細(xì)胞和其它白細(xì)胞的浸潤及局部水腫。

①小血管的發(fā)炎減輕；②以中等動脈的炎變?yōu)橹?，多見冠狀動脈瘤及血栓；③大動脈少見血管性炎變；④單核細(xì)胞浸潤或壞死性變化較著。

川崎病的病理分期Ⅲ期：約4～7周，其特點為：Ⅳ期：約7周或更久，其特點為：①小血管及微血管炎消退；②中等動脈發(fā)生肉芽腫。

①血管的急性炎變大多都消失；②代之以中等動脈的血栓形成、梗阻、內(nèi)膜增厚而出現(xiàn)動脈瘤以及瘢痕形成。川崎病的臨床表現(xiàn)一、主要癥狀體征之發(fā)熱熱型：多為持續(xù)性，可呈弛張熱。持續(xù)時間：多在5天以上，一般為4～30天或更久，平均持續(xù)2周左右；少數(shù)小于5天，常為輕癥患兒；極少數(shù)在30天以上，常為耐藥性川崎病，或易合并冠狀動脈瘤?？股刂委煙o效。發(fā)熱為最早出現(xiàn)的癥狀，體溫達(dá)38-40℃以上，可持續(xù)1-2周，呈稽留熱或弛張熱。約占95%。川崎病的臨床表現(xiàn)二、皮膚黏膜表現(xiàn)：皮疹（約95%）于發(fā)熱同時或發(fā)熱后不久發(fā)生，呈向心性、多形性，最常見為遍布全身的蕁麻疹樣皮疹，其次為深紅麻疹斑丘疹，還可見到猩紅熱樣皮疹，無水皰或結(jié)痂。

出現(xiàn)時間出現(xiàn)部位皮疹特點發(fā)熱1～3天后

軀干部多

呈多形性紅斑或為蕁麻疹樣、麻疹樣、斑丘疹或猩紅熱樣皮疹，不發(fā)生水皰及痂皮。

熱退后皮疹可消退。皮疹(rash)川崎病的臨床表現(xiàn)肢端變化急性發(fā)熱早期早期病程第2周手足皮膚廣泛硬性水腫，指、趾關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，并有疼痛和強(qiáng)直，繼之手掌、腳底彌漫性紅斑，體溫漸降時手足硬性水腫和皮疹亦隨之消退，同時出現(xiàn)膜樣脫屑。75%患兒手、足呈廣泛性硬性水腫，90%患兒掌跖和指趾端皮膚潮紅，或呈現(xiàn)紅斑。98%左右患兒出現(xiàn)甲床皮膚移行處膜樣脫皮，為川崎病的典型臨床特點。

肢端硬性腫脹手足硬腫膜樣脫皮川崎病的臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大一般在發(fā)熱同時或發(fā)熱后3天內(nèi)出現(xiàn)；質(zhì)硬、不化膿、不發(fā)熱；常位于單側(cè)頸部，少數(shù)為雙側(cè)；有時枕后或耳后淋巴結(jié)亦可受累。川崎病的臨床表現(xiàn)雙眼球結(jié)膜充血，但無膿性分泌物或流淚，持續(xù)于整個發(fā)熱期或更長些；口腔咽部粘膜呈彌漫性充血；唇紅干燥、皸裂、出血或結(jié)痂，舌乳頭突起呈楊梅舌。黏膜表現(xiàn)口唇皸裂楊梅舌球結(jié)膜充血川崎病的臨床表現(xiàn)少見，但很重要，可因冠狀動脈炎伴有動脈瘤和血栓梗塞而引起猝死。癥狀常于發(fā)病1~6周出現(xiàn)，也可以遲至急性期后數(shù)月，甚至數(shù)年才發(fā)生。在急性發(fā)熱期，如心尖部出現(xiàn)收縮期雜音、心音遙遠(yuǎn)、心律不齊和心臟擴(kuò)大，即提示冠狀動脈損害。在亞急性期和恢復(fù)期，可因冠狀動脈和動脈瘤而發(fā)生心肌梗死；其中約半數(shù)病人的動脈瘤可在一年內(nèi)消散。

發(fā)熱末期可出現(xiàn)充血性心力衰竭、心包炎和二尖瓣關(guān)閉不全等，亦可發(fā)生高血壓或心源性休克。二、心血管癥

狀和體征

川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)日本川崎病研究協(xié)會2002年診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱5天以上,伴下列5項臨床表現(xiàn)中4項者,即可診斷為典型川崎病(注：如5項表現(xiàn)中不足4項,但超聲心動圖有冠狀動脈損害,亦可確診為川崎病)（1）四肢變化:急性期掌跖紅斑,手足硬腫,亞急性期指趾端膜狀脫皮（2）皮疹（3）雙眼球結(jié)膜充血（4）口唇干紅皸裂,楊梅舌（5）頸部淋巴結(jié)腫大川崎病的治療為首選藥物，具有抗炎、抗凝作用。以往主張大劑量應(yīng)用，持續(xù)用藥到癥狀消失，血沉正常，共約1~3月。有冠狀動脈擴(kuò)張者需延長用藥時間并加維生素E，或雙嘧達(dá)莫。阿司匹林早期（病程10天以內(nèi)）應(yīng)用大劑量丙種球蛋白靜脈滴注可明顯減少冠狀動脈病變發(fā)生，尤其適用于具有發(fā)生動脈瘤高危因素者。治療愈早效果愈好。一般情況不用,出現(xiàn)如下指征才用：1.全心炎2.無法得到大劑量丙球3.對丙球治療不反應(yīng)且病情難以控制丙種球蛋白皮質(zhì)激素(二)心肌梗死發(fā)作時的溶栓治療：可分為靜脈內(nèi)和局部動脈內(nèi)溶栓療法，以尿激酶最常用。(三)冠狀動脈狹窄的介入治療(四)外科手術(shù)治療川崎病的治療姓名：李性別：男年齡：8個月16天住院號：00368268職業(yè)：兒童入院時間：2023年1月04日出院時間：2023年1月10日入院時主訴：發(fā)熱5天現(xiàn)病史：患兒以“發(fā)熱待查”收住，家長訴患兒“發(fā)熱5天”體溫最高39.5℃，無寒戰(zhàn)及驚厥發(fā)作，予以布洛芬及物理降溫后體溫可降至正常。間隔4--6小時反復(fù)，自行予以頭孢克洛干混懸劑”等藥物口服治療1天（具體藥物不詳），患兒癥狀仍無好轉(zhuǎn)，家長帶患兒就診于我院門診。病例介紹:既往史：平素健康狀況一般，無肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，無藥物及食物過敏史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史。個人史：第1胎，第1產(chǎn)，出生體重：2900g，出生時情況：否認(rèn)窒息搶救史，新生兒期情況：體健，母親妊娠期情況：體健。家族史：父母體健，家族中無類似病人。喂養(yǎng)史：生后母乳喂養(yǎng)至今，5月添加輔食，飲食習(xí)慣正常。神經(jīng)精神發(fā)育：1月會笑，2月開始抬頭，4月會翻身，先可扶坐。預(yù)防接種史：乙肝3次，卡介苗1次，百白破3次，麻疹1次，其他全程接種。病例介紹：T:37.6℃P：134次/分R:34次/分BP：80/55mmHg體重：8.2kg神志清，精神可反應(yīng)一般，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，雙眼球結(jié)膜充血，口唇干紅皸裂，楊梅舌，全身可見紅色充血性皮疹，無癢感，雙手足稍硬腫，肛周潮紅無脫皮，呼吸平穩(wěn)、無氣喘及三凹征，無鼻翼煽動，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常。各關(guān)節(jié)無腫疼，無活動受限，肌力，肌張力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。入院查體：輔助檢查：血常規(guī)示：WBC:16.03×109/L,RBC:4.02×1012/L,HB:105g/L,中性粒細(xì)胞絕對值：12.52×109/L，PLT:212×109/L,CRP:127.16mg/L。ESR：99m/h心超示：左側(cè)冠脈約2.7mm,右側(cè)冠脈約2.6mm第1天（1月4日）：患兒入院后完善相關(guān)檢查，考慮診斷“川崎病”予以補液治療，完善輔助檢查:腎功、心肌酶、免疫球蛋白、離子均大致正常，TORCH五項示正常。中班體溫：39.5℃、39℃，夜班體溫：38.4℃、39℃予以補液及口服退熱劑（布洛芬混懸液）持續(xù)物理降溫，體溫不能降至正常。第2天（1月5日）：患兒精神差，納食欠佳，夜間睡眠欠佳。全身可見散在紅色皮疹略高出皮面，壓之褪色，無癢感，球結(jié)膜充血，口唇干紅，雙側(cè)頸部可觸及黃豆大小腫大的淋巴結(jié)今日予以丙球17.5g沖擊治療。診療經(jīng)過：第4天（1月7日）：治療3天后患兒無發(fā)熱，皮疹消退，卡巴紅，肛周潮紅，脫皮。

第7天（1月10日）：患兒神志清，精神可,血常規(guī)，血沉及凝血正常，心超示：左側(cè)冠脈約2.5mm,右側(cè)冠脈約2.45mm,遵醫(yī)囑報出院。04護(hù)理查體05護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施及效果評價護(hù)理評估1、評估患兒的身體狀況

有無發(fā)熱和皮疹，了解患兒發(fā)熱的熱型、熱峰，是否伴發(fā)寒戰(zhàn)、高熱驚厥等。2、觀察皮疹的特點及部位，有無融合成片，有無破潰、瘙癢，評估口腔黏膜情況，球結(jié)膜充血情況，有無分泌物。3、了解實驗室檢查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、心臟彩超等的檢查結(jié)果。4、評估家長的焦慮程度,對疾病的預(yù)后、護(hù)理、藥物不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)預(yù)防等方面的了解程度。（1）體溫過高

與感染,免疫反應(yīng)有關(guān)（2）有出血的危險

與應(yīng)激性潰瘍有關(guān)（3）有感染的風(fēng)險

與免疫功能低下有關(guān)（4）潛在并發(fā)癥:代謝性酸中毒、低鉀血癥、電解質(zhì)紊亂（5）潛在并發(fā)癥:心臟受損（心臟炎，心內(nèi)膜炎，心律失常）（6）皮膚黏膜完整性受損:與感染、小血管炎有關(guān)（7）睡眠形態(tài)紊亂與川崎病煩躁及護(hù)理操作多有關(guān)，

（8）知識缺乏

家長缺乏川崎病的相關(guān)知識

護(hù)理診斷護(hù)理診斷一：體溫過高：與感染,免疫反應(yīng)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：1.三日內(nèi)，患兒體溫下降2.患兒家長能說出如何物理降溫護(hù)理措施：1、監(jiān)測體溫變化，觀察熱型及伴隨癥狀，警惕高熱驚厥的發(fā)生，每4小時測量體溫一次，超高熱或有高熱驚厥史者須l-2小時測量一次。體溫低于38.5℃給予物理降溫，如溫水擦浴、冰枕、額頭冷敷等。體溫超過38.5℃，高熱持續(xù)不退時，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。2、及時更換衣被，保持皮膚清潔干燥，注意保暖。3、督促家長給患兒多喂水,保持水份供給。遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，以補充水分、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)。4.維持病室適宜的溫濕度，空氣新鮮，避免感染；效果評價：

三日內(nèi)患兒能降至正常范圍內(nèi)。護(hù)理診斷二：有出血的危險

與口服阿司匹林腸溶片、應(yīng)激性潰瘍有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：1.家屬知曉口服阿司匹林腸溶片的注意事項。2.住院期間無出血護(hù)理措施：1.評估患兒有無出血。2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，局部加壓時間延長，并觀察有無滲血情況。3.鼻腔干燥時，可用棉簽蘸少許石蠟油或抗生素軟膏輕輕涂擦，防止干裂出血；4.如患兒出現(xiàn)嘔吐，為咖啡色胃內(nèi)容物，提示消化道出血的可能，應(yīng)及時告知醫(yī)師，并協(xié)助處理。5.告知家長口服阿司匹林腸溶片應(yīng)飯后服用，減少胃黏膜刺激。效果評價：1.家屬知曉口服阿司匹林腸溶片的注意事項。2.住院期間無胃出血。

護(hù)理診斷三：有感染的風(fēng)險

與免疫功能缺陷有關(guān)護(hù)理目標(biāo):1.患兒家屬能復(fù)述感染的危險因素。2.住院期間無感染發(fā)生。護(hù)理措施：1.評估與感染相關(guān)的早期征象。2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)靜脈通道及各種引流管的護(hù)理。3.按需要進(jìn)行保護(hù)性隔離，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化。4.向家長講解手衛(wèi)生知識，預(yù)防腸道感染。5.向家屬講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險因素，指導(dǎo)患兒家屬掌握預(yù)防感染的措施。效果評價：1.家長能復(fù)述感染的危險因素。2.患兒發(fā)生腸道病毒感染。

護(hù)理診斷四：潛在并發(fā)癥:代謝性酸中毒、低鉀血癥、電解質(zhì)紊亂預(yù)期目標(biāo)：

住院期間未發(fā)生代謝性酸中毒、低鉀血癥、電解質(zhì)紊亂

護(hù)理措施：1.評估患兒發(fā)生代謝性酸中毒、低鉀血癥、電解質(zhì)紊亂危險因素。2.發(fā)熱期間注意補充水分。嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)變化。3.觀察患兒有無精神萎靡、食欲不振、惡心、嘔吐、乏力、腹脹。效果評價：患兒未發(fā)生代謝性酸中毒、低鉀血癥、電解質(zhì)紊亂

護(hù)理診斷五：潛在并發(fā)癥:心衰、心律失常預(yù)期目標(biāo)：

患兒住院期間未發(fā)生心衰、心律失常。護(hù)理措施：1.評估患兒生命體征，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是心率、心律變化。2.注意預(yù)防受涼，做好口腔護(hù)理，預(yù)防感染3.準(zhǔn)確記錄出入量，定期測量體重。4.準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、心電監(jiān)護(hù)儀。出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、等情況時及時通知醫(yī)生。效果評價：患兒住院期間未發(fā)生心衰，未發(fā)生心律失常。

護(hù)理診斷六：皮膚黏膜完整性受損：與感染、小血管炎有關(guān)；預(yù)期目標(biāo)：1.住院期間患兒皮膚保持完整，未出現(xiàn)破損及皮膚黏膜感染

2.住院期間患兒口腔黏膜無感染

3.住院期間患兒眼部無感染護(hù)理措施：1、評估皮膚黏膜受損情況，保持皮膚清潔，衣服質(zhì)地柔軟且清潔，減少對皮膚的刺激；

2、出汗多時勤換衣服，避免受涼；

3、每次便后清洗臀部并遵醫(yī)囑予以氧化鋅軟膏外涂

4、勤剪指甲，防止抓傷，擦傷；5.對半脫的痂皮用消毒剪刀剪除，切忌強(qiáng)行撕脫，不可強(qiáng)行撕脫，防止出血和繼發(fā)感染；6.評估口腔黏膜及眼部受損情況，避免受損加重因素。7.觀察口腔粘膜病損情況，保持口腔清潔，每日口腔護(hù)理2～3次，注意漱口，防止繼發(fā)感染，口唇皸裂者涂潤唇油；8.盡量避免食用生、硬類食物，以流食、軟食為主。9.眼部護(hù)理：每日用生理鹽水洗眼1～2次，以減輕不適，也可涂眼膏，以保持眼的清潔，預(yù)防感染10.避免直接強(qiáng)光刺激、疲勞過度，室內(nèi)燈光應(yīng)柔和效果評價：1.住院期間患兒皮膚保持完整，未發(fā)生皮膚黏膜感染。2.住院期間患兒口腔黏膜無感染現(xiàn)象發(fā)生。

3.住院期間患兒眼部無感染現(xiàn)象發(fā)生。護(hù)理診斷七：睡眠形態(tài)紊亂

與川崎病煩躁及護(hù)理操作多有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：

患兒睡眠情況改善。護(hù)理措施：1.保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。2.在患兒睡眠時關(guān)閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時使用壁燈。3.保持病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適。4.有計劃的安排好護(hù)理活動，