醫(yī)學(xué)教程 川崎病診斷治療新進(jìn)展課件

川崎病診斷治療新進(jìn)展1ppt精選版概述

川崎?。↘awasakiDisease,KD）是一種病因不明，以急性發(fā)熱、皮膚粘膜病損和淋巴結(jié)腫大為臨床表現(xiàn)的全身性血管炎綜合征。2ppt精選版

該病于1967年由日本的DrTomisacuKawasaki(川崎富作醫(yī)生)用日文首先報(bào)道(1974年用英文首次報(bào)告了50個(gè)病例)，因此國際上稱之為川崎病。概述KawasakiTetal.Febrileoculo-oro-cutaneo-acrodesquamatoussyndromewithorwithoutacutenonsuppurativecervicallymphadenitisininfancyandchildren.(JpnJAllergol1967;16:178)3ppt精選版

自首次報(bào)告30余年來世界各地均有報(bào)道，目前已是5歲以下幼兒常見的發(fā)熱性疾病之一。由于其最危險(xiǎn)病變發(fā)生在心臟，現(xiàn)已逐漸取代風(fēng)濕熱成為兒童獲得性心臟病中最常見的疾病。概述4ppt精選版流行病學(xué)KD發(fā)病率存在明顯的地區(qū)差別和種族差異。新近資料顯示，以5歲以下兒童為統(tǒng)計(jì)對(duì)象，KD在不同國家和地區(qū)的發(fā)病率從高到低排列依次為：日本、韓國、中國臺(tái)灣地區(qū)和中國香港地區(qū)，中國大陸和歐美國家缺少全國性的調(diào)查網(wǎng)絡(luò)，不同地區(qū)發(fā)病情況不盡相同。但幾乎所有報(bào)道均顯示KD發(fā)病率呈逐年上升趨勢。5ppt精選版日本(2007)：184.6/100,100韓國(2000-04):73.7-95.5/100,100臺(tái)灣:69/100,100香港(2007):53/100,100上海(2002):16.2-36.8/100,000北京(2000-04):40.9-55.1/100,000美國(白人):9.1/100,100流行病學(xué)：各國家地區(qū)發(fā)病率情況

6ppt精選版病因及發(fā)病機(jī)制1.目前并不清楚2.可能與以下一些因素相關(guān):a.感染:各種病原體（如細(xì)菌、病毒、支原體、真菌等）均可能引起，但缺乏直接證據(jù)證明。

b.免疫激活及細(xì)胞因子:KD急性期出現(xiàn)免疫紊亂，包括明顯細(xì)胞因子瀑布和血管內(nèi)皮細(xì)胞激活，血管內(nèi)皮功能障礙和細(xì)胞間質(zhì)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)表達(dá)異常等，造成血管壁損傷。

c.遺傳學(xué)背景：存在易感人群。因?yàn)镵D在亞裔人群發(fā)病率顯著高于白種人群;家族發(fā)病率1%，雙胎發(fā)病率13%。7ppt精選版臨床表現(xiàn)急性起病好發(fā)于嬰幼兒，<5歲患兒占85%以上男孩多見（男:女約2-3:1）臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，病情輕重相差很大8ppt精選版

發(fā)熱眼結(jié)膜炎口腔黏膜病變四肢變化多形性皮疹頸部淋巴結(jié)腫大臨床表現(xiàn)9ppt精選版100%患者

>39℃，典型為稽留熱和弛張熱

熱程10-14天.至少>5天如果不治療平均熱程11天可有體溫退后1-2天復(fù)升,或3次反復(fù).臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱10ppt精選版

89-100%患者,急性期發(fā)熱后24-48小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)，球結(jié)膜充血重于瞼結(jié)膜充血。無水腫及分泌物。

1-2周消退，自限性。臨床表現(xiàn)（二）眼結(jié)膜炎11ppt精選版

發(fā)病后24-48小時(shí)出現(xiàn)持續(xù)9-12天與眼充血時(shí)間相近草莓舌口唇黏膜及皮膚交界處皸裂臨床表現(xiàn)（三）口腔黏膜病變12ppt精選版

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急性期：手足末梢出現(xiàn)紅斑，硬腫恢復(fù)期：指趾端脫屑臨床表現(xiàn)（四）四肢變化14ppt精選版急性期：手足末梢出現(xiàn)紅斑，硬腫15ppt精選版恢復(fù)期：指趾端脫屑16ppt精選版

發(fā)熱后數(shù)天,于手足硬腫周期出現(xiàn)多形性紅色皮疹:播散性紅斑、丘疹、斑丘疹、偶有小膿皰；可相似于蕁麻疹、多形性紅斑和猩紅熱。全身性分布持續(xù)5-7天卡介苗接種處紅斑硬結(jié)臨床表現(xiàn)（五）多形性皮疹17ppt精選版

多形性紅色皮疹18ppt精選版70%病人發(fā)生，發(fā)病后1-2天出現(xiàn)持續(xù)約10天頸淋巴結(jié)腫大1.5cm以上多單側(cè)發(fā)生非化膿性，觸痛不明顯偶有頜下彌漫性腫脹，可能被誤診為“腮腺炎”臨床表現(xiàn)（六）頸部淋巴結(jié)腫大19ppt精選版

消化系統(tǒng):1/3-1/4急性期泌尿系統(tǒng):1/3急性期骨骼肌肉系統(tǒng):1/3急性期及亞急性期中樞神經(jīng)系統(tǒng):15%急性期心血管系統(tǒng)：1/2急性期及亞急性期其他臨床表現(xiàn)－多器官侵犯

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腹痛、腹瀉，偶有惡心肝細(xì)胞侵犯：10-20%

輕度黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高膽囊腫痛：10%其他臨床表現(xiàn)（一）消化系統(tǒng)21ppt精選版

蛋白尿非特異性尿道炎無菌性膿尿其他臨床表現(xiàn)（二）泌尿系統(tǒng)22ppt精選版

關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛，多大關(guān)節(jié)受累其他臨床表現(xiàn)（三）骨骼肌肉系統(tǒng)（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)無菌性腦膜炎，主要通過腦脊液診斷23ppt精選版

心肌炎：<50％（心臟炎不嚴(yán)重，不易發(fā)現(xiàn)）心包炎：30％冠狀動(dòng)脈瘤：15－20％心肌梗死：極為少見其他臨床表現(xiàn)（五）心血管系統(tǒng)（決定該病病死率的主要原因）24ppt精選版實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞增高，以中性為主

ESR&CRP升高貧血，血小板升高低鈉血癥低白蛋白血癥轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)病7天如果血小板及ESR、CRP正常，可基本排除KD（一）血液相關(guān)檢查25ppt精選版

竇性心動(dòng)過速、非特異性ST-T改變、QRS低電壓、PR/QT延長、心肌缺血，心律失常

實(shí)驗(yàn)室檢查（二）心電圖26ppt精選版

常常不具特異性；急性期有一過性心臟擴(kuò)大

。（發(fā)生率約為20%）實(shí)驗(yàn)室檢查（三）X光27ppt精選版實(shí)驗(yàn)室檢查（四）CT掃描28ppt精選版實(shí)驗(yàn)室檢查（五）動(dòng)脈造影29ppt精選版

冠狀動(dòng)脈病變超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜回聲增強(qiáng)

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張

冠狀動(dòng)脈瘤（少見）實(shí)驗(yàn)室檢查（六）二維超聲心動(dòng)圖/彩色多普勒（重點(diǎn)）30ppt精選版

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（日本衛(wèi)生部

）：

5歲以下兒童，冠脈內(nèi)徑>3mm；5歲以上兒童，冠脈內(nèi)徑>4mm

任一節(jié)段冠脈內(nèi)徑為鄰近節(jié)段的1.5倍以上冠脈內(nèi)腔出現(xiàn)明顯不規(guī)則31ppt精選版

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（美國心臟病學(xué)會(huì)

）：有文獻(xiàn)表明，兒童體表面積與冠脈內(nèi)徑高度正相關(guān)，用體表面積對(duì)冠脈內(nèi)徑測值進(jìn)行校正后，評(píng)價(jià)冠脈擴(kuò)張更可靠。

美國心臟病學(xué)會(huì)建議采用Zorzi建立的方法，將同一體表面積冠脈測值超過均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差定為z值，即超過一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差z值為1，任何年齡z值≥2．5則視為冠脈擴(kuò)張。32ppt精選版

冠脈管壁回聲增強(qiáng)及擴(kuò)張33ppt精選版

冠狀動(dòng)脈瘤：小動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張：局部冠脈擴(kuò)張內(nèi)徑≤4mm。中等動(dòng)脈瘤：冠脈管腔內(nèi)徑>4mm且≤8mm，≥5

歲發(fā)病的兒童，冠脈管腔內(nèi)徑介于正常冠脈內(nèi)徑的1.5－4倍。巨大冠脈瘤：冠脈管腔內(nèi)徑>8mm，≥5歲的兒童，管腔內(nèi)徑>正常冠脈內(nèi)徑的4倍。34ppt精選版KD并發(fā)冠脈損害的高危評(píng)分指標(biāo)：

a.血鈉≤133mmol／L(2分)；

b.AST≥100IU／L(2分)；

c.血中性粒細(xì)胞分類≥80％(2分)；

d.IVIG開始治療時(shí)間在病程4d內(nèi)(2分)e.CRP≥100mg／L(1分)；

f.血小板計(jì)數(shù)≤300×10／L(1分)；

g.年齡≤1歲(1分)?？偡e分為11，如果綜合評(píng)估積分在7分以上，則為KD并發(fā)冠脈損害的高危人群。

KobayashiT，etal．Predictionofintravenousimmunoglobulinunresponsivenessinpatientswithkawasakidisease．Circulation2006，113：2606-261235ppt精選版注：6個(gè)主癥狀中，含發(fā)熱在內(nèi)的5條即可確診;或具四個(gè)主癥狀但超聲心動(dòng)圖或心血管造影顯示冠狀動(dòng)脈病變者也可診斷KD。

發(fā)熱5天以上結(jié)膜充血口腔黏膜變化四肢變化多形性皮疹頸部淋巴結(jié)腫大診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本2002年修訂的第5版診斷標(biāo)準(zhǔn)）36ppt精選版

診斷標(biāo)準(zhǔn)的基本臨床表現(xiàn)并非特異，因此需除外類似表現(xiàn)的其他疾?。翰《靖腥?麻疹、腺病毒、腸道病毒、EB病毒)；猩紅熱；葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征；中毒休克綜合征；細(xì)菌性淋巴結(jié)炎；藥物過敏反應(yīng)；Stevens—Jonhson綜合征；幼年性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；鉤端螺旋體??；汞過敏反應(yīng)(紅皮水腫性多神經(jīng)病)。37ppt精選版不完全川崎病的診斷

該類患兒的臨床特征少于典型KD患兒，并非患兒表現(xiàn)不典型，所以應(yīng)用“不完全(incomplete)”KD比“不典型(atypical)”KD更為確切。FreemanAF．IssuesinthediagnosisofKawasakidisease．ProgPediatrCardiol。2OO4．19：123．128．發(fā)生率：不完全川崎病約占總病例的10%。注意：不是輕癥，恰恰相反，此型多發(fā)于高危人群，冠脈瘤發(fā)生率更高，預(yù)后相對(duì)更不好。38ppt精選版

患兒具有發(fā)熱≥5d，但是在其他5項(xiàng)臨床特征中僅具有2項(xiàng)或3項(xiàng)，都應(yīng)該考慮不全性川崎病。不完全KD的癥狀出現(xiàn)頻度分別為發(fā)熱75％，結(jié)膜變化

75％，四肢末端改變70％，口唇變化65％，皮疹50％，頸部淋巴結(jié)腫脹出現(xiàn)頻度較低35％。因此不完全KD中，以發(fā)熱及恢復(fù)期肢端膜狀脫屑多見，而頸部淋巴結(jié)腫脹少見。不完全川崎病的診斷39ppt精選版不完全KD疑似患兒評(píng)估診斷步驟及評(píng)估（2004年美國心臟病學(xué)）；黃敏等，實(shí)用兒科臨床雜志第23卷第1期（2008年1月），中文版不完全川崎病的診斷40ppt精選版發(fā)熱5天以上，另有2-3條主征評(píng)價(jià)患者臨床特征符合KD不符合KDKD可能性小繼續(xù)發(fā)熱評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果CRP＜3.0mg/dl和ESR＜40mm/hrCRP≥3.0mg/dl和ESR≥40mm/hr逐日隨訪繼續(xù)發(fā)熱2天發(fā)熱消退未出現(xiàn)蛻皮典型蛻皮不必隨訪超聲檢查實(shí)驗(yàn)室輔助指標(biāo)符合＜3條實(shí)驗(yàn)室輔助指標(biāo)符合≥

3條超聲檢查IVIG治療并做超聲超聲（－）超聲（＋）IVIG治療持續(xù)發(fā)熱發(fā)熱消退重復(fù)超聲請(qǐng)專家會(huì)診KD可能性小41ppt精選版治療

盡管對(duì)某些治療原理仍不十分清楚，但臨床試驗(yàn)已經(jīng)建立有效治療方法。急性期治療目的:控制全身非特異性血管炎癥，防止冠狀動(dòng)脈瘤形成及血栓阻塞。42ppt精選版一、水楊酸類

急性期使用較大劑量阿司匹林:30-50mg/kg/天，分3次口服（日本）

50-100mg/kg/天，分4次口服（美國心臟學(xué)會(huì)）熱退后36-48小時(shí)使用小劑量阿司匹林(3-5mg/kg/天)如冠脈正常則使用6-8周；如有冠脈損害者需服至冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑恢復(fù)在3mm以下。

30-50mg/kg/天，分2-3次口服，熱退后3天逐漸減量，約兩周減量至3-5mg/kg，維持6-8周。（兒科學(xué)6版）治療43ppt精選版二、靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）治療44ppt精選版IVIG治療時(shí)機(jī)：目前推薦治療時(shí)機(jī)為發(fā)病后10天內(nèi)治療于病程5天內(nèi)者，可能需要再次IVIG

如果KD早期沒有得到及時(shí)診斷，在發(fā)病后的10d

仍可考慮應(yīng)用IVIG45ppt精選版靜脈丙球抵抗定義：首次使用靜脈丙球36小時(shí)后病人持續(xù)發(fā)熱(>38℃)發(fā)生率：約為10-20%原因：基因多態(tài)性；川崎綜合征，可能和川崎病有區(qū)別；執(zhí)行IVIG的差異

46ppt精選版靜脈丙球抵抗的治療單次或重復(fù)IVIG大劑量IVIG并加用甲潑尼龍30mg/Kg，2-3小時(shí)輸入，使用1-3天環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、環(huán)孢霉素A及血漿置換，目前沒有證據(jù)支持有效性47ppt精選版

在KD的治療中，糖皮質(zhì)激素的作用仍是一個(gè)非常有爭議的話題。早期Kato等人的研究認(rèn)為，單用潑尼松口服可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生（1979）。也有作者認(rèn)為，在阿司匹林或IVIG應(yīng)用的基礎(chǔ)上，加用潑尼松治療，可使發(fā)熱時(shí)間縮短、冠脈擴(kuò)張發(fā)生率降低（1982，1999）。但Sundel等人報(bào)道，患者在接受IVIG和阿司匹林治療的基礎(chǔ)上加或不加靜脈甲潑尼龍(30mg／kg)對(duì)冠狀動(dòng)脈結(jié)局的影響無明顯不同（2003）。三、糖皮質(zhì)激素治療48ppt精選版

多中心，隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，所有病人均接受常規(guī)治療單次甲強(qiáng)龍(30mg/kg)或安慰劑ivNewburgerJWetal.RandomizedtrialofpulsedcorticosteroidtherapyforprimarytreatmentofKawasakidisease.NEnglJMed2007;356:663-75治療－糖皮質(zhì)激素療效重要報(bào)道：49ppt精選版

NeubergerJetal.NEnglJMed2007;356:663-675PercentagesofPatientswithCoronaryAbnormalities冠狀動(dòng)脈異常病人百分比50ppt精選版

NeubergerJetal.NEnglJMed2007;356:663-675隨機(jī)檢測第1周和第5周病人冠狀動(dòng)脈情況：51ppt精選版

從目前的實(shí)驗(yàn)結(jié)果來看，使用糖皮質(zhì)激素可一定程度縮短住院時(shí)間，降低某些炎性因子的表達(dá)，但尚缺乏足夠證據(jù)支持糖皮質(zhì)激素對(duì)冠狀動(dòng)脈的結(jié)局有積極影響。目前比較一致的觀點(diǎn)是其一般不作為治療KD的首選藥物，適用于KD并發(fā)嚴(yán)重的心臟炎伴心功能不全或?qū)VIG治療不反應(yīng)且病情難以控制者。52ppt精選版KD并發(fā)冠脈擴(kuò)張和冠脈瘤的高峰期約在病程15d左右，與KD發(fā)熱高峰并不在同一時(shí)間點(diǎn)，多數(shù)出院的患兒仍有發(fā)生冠脈擴(kuò)張和冠脈瘤的危險(xiǎn)性。

中等以上的冠脈瘤消退時(shí)間常以年為單位，在KD慢性期，部分冠脈瘤可發(fā)展為冠脈狹窄或冠脈瘤腔內(nèi)血栓形成，引發(fā)心肌梗死甚至猝死。

隨訪因此正確的KD隨訪策略非常重要。53ppt精選版

參照日本循環(huán)學(xué)會(huì)和美國心臟病學(xué)會(huì)制定的KD隨訪指南，建議KD隨訪策略如下：

(1)在病程中無冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或急性期冠狀動(dòng)脈僅呈短暫性擴(kuò)張者，出院后口服阿司匹林3-5mg／(kg·d)，8周后可停用阿司匹林，無需限制日?；顒?dòng)。發(fā)病后4周、8周、6個(gè)月、1年和5年，隨診體檢、復(fù)查2-DE和ECG。最后1次隨訪時(shí)建議加做負(fù)荷ECG檢查。隨訪54ppt精選版(2)小到中等冠脈瘤：每天應(yīng)口服阿司匹林3-5mg／kg治療，直到冠脈瘤消失。冠脈瘤消退多發(fā)生在病后1-2年。1年內(nèi)隨訪內(nèi)容和時(shí)間同無冠脈擴(kuò)張和短暫擴(kuò)張類型。1年內(nèi)冠脈瘤如能夠消退，之后每年復(fù)查