2021年產科12種急危重癥搶救流程(全文)

2021年產科12種急危重癥搶救流程（全文）01、產后失血性休克搶救流程.根據(jù)不同病因采用相應措施：如子宮收縮不良應用宮縮劑、按摩子宮等。.開放兩條以上的靜脈通路。.組成搶救小組，人員包括產科大夫、產科護士、麻醉科大夫。持續(xù)導尿、記尿量；持續(xù)心電監(jiān)護；持續(xù)低流量吸氧；急查血常規(guī)、血凝四項、血生化；配血備血等。.迅速補液，20分鐘內補液1000ml,后40分鐘補液1000m1,好轉后6小時內再補1000m1,按先晶體后膠體補液原則進行。.血HCT維持在30%左右，孕產婦死亡率最低，故輸血應維持血HCT在30%左右為宜,最好輸新鮮全血。.血管活性藥物應用：多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml靜脈點滴，根據(jù)血壓情況調整滴速；酚妥拉明20mg+5%葡萄糖250ml靜脈點滴，根據(jù)血壓情況調整滴速。.其他藥物應用：如阿托品、654-2、東莨菪堿。如有電解質紊亂表現(xiàn)，給予糾正。.應用足量有效抗生素預防感染。.護腎：在補足液體的情況下若每小時尿量小于17ml,予速尿20mg入壺；必要時加倍給予。.護心：若有心衰表現(xiàn)，給予西地蘭0.4mg靜注（慢）。.必要時果斷行子宮切除術。02、DIC搶救流程.高凝階段：凝血時間縮短，凝血酶原時間縮短，纖維蛋白原增多。應用肝素、潘生丁、阿司匹林、右旋糖酐、抑肽酶等。.消耗性低凝期：血小板小于100X109/L,凝血時間延長，纖維蛋白原降低，凝血酶原時間延長。補充凝血因子、輸新鮮血、輸纖維蛋白原及凝血酶原復合物，補充Vitkl。.繼發(fā)性纖溶期：3P試驗陰性，凝血酶原時間延長，F(xiàn)DP定量大于20ug/ml,優(yōu)球蛋白溶解時間縮短，凝血酶原時間延長，D-2聚體陽性。給予6-氨基己酸、止血環(huán)酸、止血芳酸、新凝靈、立止血等治療。.改善器官功能：給氧、抗休克、利尿、糾正酸中毒。.去除病因，處理原發(fā)病。03、羊水栓塞搶救預案流程.抗過敏：地塞米松20-40mg靜脈滴注或氫化可的松300-400mg靜脈滴注。.解除肺動脈高壓罌粟堿30-90mg靜脈入壺阿托品1-2mg靜脈入壺;氨茶堿250-500mg靜脈滴注。.加壓給氧。.糾正休克補充血容量、輸血、輸液多巴胺20-80mg、阿拉明20-80mg、酚妥拉明20-40mg靜脈滴注。5抗心衰營養(yǎng)心?。何鞯靥m0.4mg靜脈滴注，ATP、輔酶A、細胞色素C。.糾正DIC：①高凝階段：肝素50mg、潘生丁200-400mg、阿司匹林0.75mg、右旋糖酐、抑肽酶2-4萬U靜脈滴注。②消耗性低凝期：補充凝血因子、輸新鮮血、輸纖維蛋白原、Vitk20-40mg靜脈滴注。③纖溶階段：6-氨基己酸4-6g、止血芳酸100-300mg、立止血1KU、新凝靈600mg。.糾正腎衰：速尿40mg靜推；利尿酸50€€100mg靜推；甘露醇250ml靜脈滴注。.選用廣譜抗生素：首選頭孢類。.產科處理：第一產程：抑制宮縮，迅速剖宮產終止妊娠。第二產程：助產，縮短第二產程，禁用宮縮劑。產后：檢查修補產道損傷，剝離胎盤，必要時子宮切除。04、臍帶脫垂搶救流程緩解臍帶壓迫①臍先露采取臀高頭低位，臍帶對側的側俯臥位。②臍帶脫垂可采取臍帶還納術。③充盈膀胱或者經(jīng)陰道上推先露，以緩解對臍帶的壓迫，直至剖宮產將胎兒娩出。提高胎兒對缺氧的耐受性①給氧。②靜脈點滴葡萄糖及維生素C。分娩方式的選擇①宮口開全，先露已降至盆底：立即陰道助產。②宮口未開全，先露未達盆底，不具備助產條件者，立即就地行剖宮產手術。4術后常規(guī)給予抗生素預防感染05、前置胎盤緊急處置搶救流程.一旦診斷明確或者高度可疑，應立即住院。在確保母親安全的前提下，期待胎兒生存，降低嬰兒死亡率。.給予補血、止血，及時做好輸血及手術準備（根據(jù)出血量多少、有無休克、孕齡、胎位、胎兒是否存活及宮口開大的程度，選擇處理方法）。.期待療法：多用于部分性或邊緣性前置胎盤，陰道出血不多，胎兒存活者。①住院觀察，絕對臥床休息。②每日氧氣吸入3次，每次20-30分鐘。③給予補血藥物糾正貧血。④應用宮縮抑制劑：硫酸鎂、沙丁胺醇等防止早產。⑤宮頸內口環(huán)扎術：根據(jù)頸管長度選用，防止子宮頸口擴大，有助延長孕齡。縫合時，加用宮縮抑制劑，采用硬膜外麻醉。⑥期待至妊娠36周，主動終止妊娠。終止妊娠前，應用地塞米松促胎肺成熟。.終止妊娠：終止妊娠指征：⑴孕婦反復多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒是否成熟，均應立即終止妊娠。⑵胎齡達36周以后，胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。終止妊娠方式：剖宮產術：⑴為前置胎盤的主要分娩方式，子宮切口的選擇以避開胎盤為原則。⑵胎兒娩出后，子宮體部注射催產素或麥角新堿，切口邊緣以卵圓鉗鉗夾止血。⑶胎盤未及時娩出者，迅速徒手剝離胎盤。若胎盤剝離面出血，可用明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置于出血部位，再加沙墊壓迫10分鐘。⑷若剝離困難，胎盤粘連或植入并出血多者，應選擇切除子宮。⑸若局部滲血，用可吸收線局部“8”字縫合，或宮腔及下段填紗24小時后陰道抽出。⑹以上方法無效，可行子宮動脈、髂內動脈結扎術，或行子宮全切術或次全子宮切除術。陰道分娩：⑴僅適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、流血不多，估計在短時間內能結束分娩者。⑵決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤止血，并可促進子宮收縮加速分娩。⑶若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血，應立即改行剖宮產術。06、胎盤早剝搶救流程1一般處理輸液、備血、給氧、搶救休克等應急措施。嚴密觀察病情變化，測血壓、記尿量、完善各項輔助檢查，根據(jù)病情補充血容量、輸血等。2及時終止妊娠⑴經(jīng)陰道分娩：①產婦，輕型病例，一般情況較好，估計短時間內能結束分娩者，可經(jīng)陰道分娩。②先行破膜，使羊水緩慢流出，用腹帶包裹腹部，起到壓迫胎盤，使之不再繼續(xù)剝離的作用。③必要時靜脈滴注催產素，縮短產程。④產程中嚴密觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心。有條件可行全程胎心監(jiān)護。⑵剖宮產：①重型胎盤早剝，特別是初產婦，不能在短時間內結束分娩者。②輕型胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎JL者。③重型胎盤早剝，產婦病情惡化，雖胎兒已死亡，但不能立即經(jīng)陰道分娩者。④破膜后產程無進展者。3并發(fā)癥及處理⑴產后出血：胎兒、胎盤娩出后，及時宮體注射催產素并按摩子宮。⑵剖宮產術中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，配以熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，若不奏效,可行子宮動脈上行支結扎或用可吸收線大“8”字縫合卒中部位漿肌層。⑶若不能控制出血或發(fā)生DIC，應行子宮切除術。⑷DIC及凝血功能障礙：重型早剝及胎死宮內者，出現(xiàn)皮下注射部位出血、尿血、咯血及嘔血等，提示DIC發(fā)生，應立即采取應對措施。⑸急性腎功能衰竭：易發(fā)生在有重度妊高征，出現(xiàn)失血性休克并發(fā)DIC的患者。記尿量、補充血容量，每小時尿量小于17ml時，應給20%甘露醇250ml快速滴注，或速尿40mg靜推。嚴密監(jiān)測腎功能，必要時行透析療法。07心衰的搶救流程.半臥位或坐位，高流量吸氧（6-8L/分）或者加壓供氧。.鎮(zhèn)靜劑：嗎啡10mg肌肉注射，或杜冷丁50mg肌肉注射。.洋地黃藥物的應用：對充血性心衰效果好，如心瓣膜病、先心、高血壓心臟??；對陣發(fā)性室上速和快速性心房顫動或撲動并發(fā)心衰時有明顯療效，對肺心病、心肌炎等心衰療效較差。.對低排高阻型心衰，給予強心利尿；多采用快速洋地黃類藥物，如西地蘭0.2-0.4mg加入25%葡萄糖20ml，緩慢靜脈注射，4-6小時后重復給藥，總量不超過0.8-1.0mg。然后改用口服維持，與此同時可給予速尿20-40mg，靜脈注射，對合并肺水腫者，效果更好。.發(fā)生急性肺水腫時，可給地塞米松10-20mg靜脈注射，解除支氣管的痙攣，緩解肺水腫。.及時終止妊娠。.產后72小時內，應密切觀察產婦的心率、呼吸、脈搏、血壓、體溫，每4小時一次；心功能W-IV級每2小時一次，嚴防心衰及感染的發(fā)生。.產后4小時內要絕對臥床休息，其后繼續(xù)保證充分休息，根據(jù)心功能情況，產后至少2周后方可出院。.應用廣譜抗生素預防感染，自臨產至產后1周，無感染方可停藥，尤其是預防亞急性感染性心內膜炎的發(fā)生。主要用藥為青霉素等。.心功能級工-口者可以哺乳，但應避免勞累，心功能m-iv者，不宜哺乳，及時退奶。.不宜再妊娠者，產后心功能良好且穩(wěn)定者，可于產后1周行絕育手術，如有心衰，待心衰控制后再手術。.產后如果心率超過100次/分，仍需繼續(xù)應用強心藥。08重度肝炎合并妊娠搶救流程.應請肝病科醫(yī)生協(xié)同處理。.預防與治療肝性腦?。孩亠嬍撑c熱量：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食，限制蛋白入量（小于ZOg/日）。增加碳水化合物，保障熱量供給，維持在1800kcal/H以上。補充大量維生素。必要時補充新鮮血漿和白蛋白。②抑制腸道內產生和吸收毒性物質：口服新霉素、甲硝唑、乳果糖。③脫氨藥的應用：精氨酸或谷氨酸鈉靜脈點滴。④支鏈氨基酸的應用：6-合氨基酸250ml每日1-2次靜點。⑤維得健100mg靜脈滴注，每日2次。⑥其他口。％葡萄糖250ml+胰高血糖素1-2mg+胰島素8U+50%葡萄糖250ml+10%氯化鉀10ml+輔酶A50U+ATP20mg靜脈點滴。⑦預防肝細胞壞死、促進肝細胞再生：促肝細胞生成素靜脈點滴。.調節(jié)免疫功能：如胸腺肽。.維持水電解質、酸堿平衡。.預防和治療DIC：①動態(tài)觀察血小板、PT、APTT、纖維蛋白原的變化。②肝素應用的問題：重癥肝炎在應用肝素時，必須補充新鮮血液、血漿、抗凝血酶皿；宜小劑量應用；在臨產或分娩結束12小時內不宜應用，以免發(fā)生創(chuàng)面大出血。③在DIC治療中復方丹參的作用較肝素緩和、安全。.積極治療并發(fā)癥（如感染、出血、腎衰等）。.產科處理：①早孕發(fā)病者首先治療肝炎，病情好轉后應盡早行人工流產術。②中孕發(fā)病時，因手術危險性大，一般不宜終止妊娠；但個別重癥患者，經(jīng)保守治療無效，病情繼續(xù)發(fā)展，亦可考慮終止妊娠。③晚期妊娠發(fā)病者，宜積極保肝治療24小時后盡早終止妊娠。分娩方式選擇剖宮產術，應做好輸血準備，備好新鮮血、新鮮冰凍血漿、濃縮紅細胞、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等。④產后注意觀察陰道出血量、子宮收縮情況。⑤抗生素預防感染，選用肝損小的抗生素，如青霉素、頭孢類。⑥回奶時避免應用雌激素。09、妊娠期急性脂肪肝搶救流程.此病兇險，處理難度大，應請肝病科醫(yī)生協(xié)同處理。.一般治療：①臥床休息。②給予高碳水化合物、低脂肪、低蛋白飲食。③糾正低血糖、水電解質紊亂及酸中毒。.使用保肝藥物和維生素C、K、ATP、輔酶A等。.成分輸血糾正凝血因子的消耗，大量冷凍新鮮血漿可補充凝血因子，輸人體血清白蛋白糾正低蛋白血癥，降低腦水腫發(fā)生率。也可根據(jù)情況給予濃縮紅細胞懸液、血小板及新鮮血液。.腎上腺皮質激素的應用，短時間使用可保護腎小管上皮，宜用氫化可的松每日200-300mg靜滴。.換血及血漿置換。.其他（糾正及治療并發(fā)癥）。.使用H2受體阻滯劑，維持胃液PH>5避免發(fā)生應激性潰瘍。.腎功能衰竭，利尿劑無效時可行透析療法、人工腎等治療。.糾正休克，改善微循環(huán)障礙。.產科處理：①一旦確診或高度懷疑時，無論病情輕重、病程早晚、均應盡快終止妊娠。②剖宮產適用于短期內無分娩可能者。術中宜采用局部或硬膜外麻醉，不應全麻以免加重肝臟損害。③若胎死宮內，宮頸條件差，短期內不能經(jīng)陰分娩者也應行剖宮產術。④若剖宮產時發(fā)生凝血障礙，出血不止，經(jīng)縮宮劑等保守治療無效宜行子宮全切術。術后禁用鎮(zhèn)靜、止痛劑。⑤若宮頸條件好，胎兒較小，估計短期內分娩者亦可考慮經(jīng)陰道分娩（或引產）。⑥產后應注意休息，不宜哺乳。10、圍產期心肺腦復蘇搶救流程.重建循環(huán)：心前區(qū)捶擊、胸外心臟按壓。.開放氣道、清除喉頭血液、分泌物、嘔吐物。.人工呼吸：面罩、加壓給氧、氣管插管、呼吸機。.開放靜脈通路，行藥物治療：腎上腺素能藥、堿性藥。.經(jīng)上述處理5分鐘無效，急診剖宮取胎。.保持腦灌注：應用血管活性藥物，補液。.心電監(jiān)護，請內科會診，協(xié)助搶救。11、畸形胎兒窘迫搶救流程.積極尋找母兒雙方原因：如心衰、呼吸困難、貧血、臍帶脫垂等。.及早糾正酸中毒，靜脈補液加5%碳酸氫鈉250ml。.盡快終止妊娠：若宮內窘迫達嚴重階段必須盡快結束分娩。①宮頸尚未完全擴張，宮縮過強致胎兒窘迫情況不嚴重者，應立即停止滴注催產素或用抑制宮縮的藥物，囑產婦左側臥位，吸氧（5升/分，面罩供氧）觀察10分鐘，若胎心率變?yōu)檎?，可繼續(xù)吸氧觀察；若無顯效，應行剖宮產手術。②宮口開全，胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同時應盡快助產，經(jīng)陰道娩出胎兒。12、子宮破裂搶救流程.先兆子宮破裂：立即給以抑制子宮收縮藥物（肌注哌替啶100mg，或靜脈全身麻醉），立即行剖宮產術。.子宮破裂：在輸血、輸液、給氧、搶救休克的同時，盡快手術治療。①若破口整齊、距破裂時間短、無明顯感染者或患者全身情況差不能耐受大手術者，可行修補術，并行輸卵管結扎術。②破口大、不整齊，有明顯感染者應行子宮次全切除術。③若破口大、撕傷超過宮頸者，應行子宮全切術。.術后給予足量有效抗生素。嚴重休克者應盡可能就地搶救，若必須轉送，應輸血、輸液、包扎腹部后方可轉送。13、未足月胎膜早破(PPROM)搶救流程1、小于24周的PPROM，綜合胎兒存活率以及母體感染風險，現(xiàn)推薦引產為宜；24—27+6周，根據(jù)患者及家屬意愿、新生兒救治能力決定是否引產。2、終止妊娠指征：34-36+6周者，此階段完成促胎肺成熟，且神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較完善，繼續(xù)期待治療有增加母體感染機會；有絨毛膜羊膜炎的診斷、胎盤早剝、臍帶脫垂、胎兒窘迫的診斷，無論孕周多大均應終止妊娠。終止妊娠的方式有引產和剖宮產，針對患者宮頸成熟度來選擇引產方式(即縮宮素引產與前列腺素制劑引產)，監(jiān)測母胎狀況，把握好剖宮產指征。3、期待療法：針對不同孕周的期待療法，患者收益并不相近。通常而言，我們對28-33+6周無繼續(xù)妊娠禁忌的患者采用期待療法。（1）促胎肺成熟小于34孕周無期待保胎治療禁忌證者，均應給予糖皮質激素治療。地塞米松6mg肌內注射，每12h1次，共4次；或倍他米松12mg肌內注射，每日1次，共2次。給予首劑后，24?48h內起效并能持續(xù)發(fā)揮作用至少7d。即使估計不能完成1個療程的孕婦也同樣建議使用，能起到一定的作用，但不宜縮短使用間隔時間5。（2）預防感染應及時預防性應用抗生素預防感染，常用抗生素方案：靜脈滴注氨芐西林（2g/6h）和紅霉素（250mg/6h）共48h,后口服阿莫西林（250mg/8h）和紅霉素（333mg/8h）。阿莫西林-克拉維酸復合制劑的使用可增加壞死性小腸結腸炎的發(fā)生率，不推薦使用。對于％內酰胺類抗生素過敏的孕婦，可給予紅霉素替代治療、（3）抑制宮縮故當妊娠超過34周時，不推薦使用宮縮抑