腸造口術(shù)圍手術(shù)期治療與造口用品選擇

腸造口術(shù)圍手術(shù)期治療與造口用品選擇摘要】我國每年新增永久性腸造口患者1O萬例，目前累計約100萬例。迄今為止有目的、有計劃的腸造口手術(shù)治療疾病的歷史約200余年。造口手術(shù)方式多樣，造口用品發(fā)展迅速。但造口對患者的身心影響巨大，多項研究表明；重視造口的圍手術(shù)期處理，提高手術(shù)技巧，合理選擇造口用品，能顯著提高患者生活質(zhì)量。造口并發(fā)癥常見，但及時、正確的處理可減輕病人痛苦，保證手術(shù)成功。在造口的護理中，造口治療師正發(fā)揮越來越重要的作用。

【關(guān)鍵詞】腸/小腸大腸造口圍手術(shù)期

【中圖分類號】R656【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】2095-1752（2012）02-0391-02

造口的文獻記載已有500多年。1776年，由法國人H.Pillore為一名結(jié)腸完全梗阻患者實施了世界上第1例盲腸造口手術(shù)[1]，揭開了有目的、有計劃的腸造口手術(shù)治療疾病的序幕，自那時起，造口手術(shù)本身的不斷完善與改進，以及更先進的外科手術(shù)器械和造口用品的出現(xiàn)，使廣大造口患者受益匪淺。

一、造口歷史

1.法國人HenryHartmann(1860-1952)：1923年報告治療乙結(jié)腸癌的Hartmann術(shù)，手術(shù)要點是乙狀結(jié)腸及上端直腸切除，遠(yuǎn)端直腸殘端縫閉，降結(jié)腸造口，對不能一期切除-吻合的患者是一種可接受的治療方法。

2.英國人WilliamErnestMiles(1869-1947)：1908年首創(chuàng)將腹部及會陰兩組獨立的手術(shù)一期完成，用于治療直腸癌-Miles術(shù)。

3.美國人RupertBeachTurnbull(1913-1981)-腸造口治療之父：1961年首先提出造口治療與護理是一門新學(xué)科的概念，“即腸造口治療學(xué)”同年，在克利夫蘭醫(yī)院成立世界上第一所腸造口治療學(xué)校培養(yǎng)出世界上第一位專業(yè)腸造口治療師（NormaGill女士）。1962年，與Weakley合著了《腸造口圖譜》，是目前世界公認(rèn)的腸造口手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)圖譜。

4.美國人NormaGill（1920-1998）：本人是一位因潰瘍性結(jié)腸炎行全結(jié)腸切除，回腸造口的腸造口者（1954年），其家人還有多名腸造口者，故她對造口患者所經(jīng)歷的身心痛苦十分了解，1958年應(yīng)Turnbull之邀在醫(yī)院肛腸外科作腸造口治療工作，開始為技術(shù)員，后成為世界上第一位專業(yè)腸造口治療師。

二、需造口的疾病

1.直腸癌：低位直腸癌行Miles或Hartmann手術(shù)者，造口為永久性造口；行Dixon術(shù)者，為預(yù)防或已發(fā)生嚴(yán)重的吻合口漏、直腸-陰道漏時，行近端腸造口手術(shù)其造口是暫時性造口，一般于術(shù)后3-6個月關(guān)閉造口。

2.炎性腸病

2.1慢性潰瘍性結(jié)腸炎（UC）：手術(shù)適應(yīng)征：預(yù)防癌癥；急診情況時，如腸穿孔、大出血、完全性腸梗阻等。手術(shù)方式：結(jié)腸切除，直腸Hartmann式關(guān)閉，回腸造口。

2.2克羅恩病/Crohn?。–D）：手術(shù)以解決穿孔、出血、梗阻等問題為主，不求根治。永久性或暫時性腸造口。

3.家族性腺瘤性息肉?。‵AP）：息肉多在300-3000枚，16歲左右出現(xiàn)癥狀（腹痛、腹瀉、便血），從出現(xiàn)癥狀到癌變約15年，一般認(rèn)為FAP息肉100％癌變。40-50歲年齡段癌變率高，故確診后，在15-20歲時切除全大腸為好。手術(shù)方式：回腸造口或回腸儲袋-肛管吻合術(shù)（IPAA）。

4.左半結(jié)腸、肛管直腸損傷：嚴(yán)重的左半結(jié)腸損傷或一期手術(shù)失敗者，均應(yīng)行暫時性近端結(jié)腸造口。而在肛管直腸損傷中，一旦診斷明確、全身情況允許時應(yīng)立即行乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸造口，控制感染、促進愈合。

5.小兒外科領(lǐng)域的疾病:肛門直腸畸形,先天性巨結(jié)腸,先天性回腸或結(jié)腸閉鎖、狹窄,新生兒壞死性小腸炎,急性壞死性小腸炎,盆骶部惡性腫瘤,胎糞性腸梗阻等。

三、造口者的身心變化

據(jù)統(tǒng)計，我國現(xiàn)在有累計的永久性腸造口病人約100萬，每年新增約10萬人[2]。由于手術(shù)改變了正常排便途徑，術(shù)后不能隨意控制糞便的排出，使患者的身心康復(fù)受到影響，生活質(zhì)量明顯下降。他們承受著巨大的生理、心理、家庭及社會壓力，需要得到社會的理解和關(guān)注。造口病人心理障礙主要來自6個方面：①正常括約肌功能受到破壞；②肛門解剖移位；③原發(fā)病灶如癌癥等術(shù)后化療、放療及預(yù)后問題的干擾；④性功能障礙；⑤社會活動及家庭生活方面碰到諸多不便；⑥周圍環(huán)境及輿論導(dǎo)致心態(tài)變化[3]。

然而，我國外科醫(yī)生一般僅關(guān)注造口手術(shù)的技術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的防治，而對術(shù)后康復(fù)治療和護理關(guān)注不多，常常忽視造口術(shù)帶給患者的各種軀體和心理問題。據(jù)多項研究表明，造口患者在局部護理、術(shù)后飲食、心理支持等方面存在強烈需求，并且對獲得健康知識方式的需求存在多樣性[4]。造口病人的社會支持模式與常規(guī)模式比較其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<O.05)；社會支持與其生活質(zhì)量呈正相關(guān)(r=0.618，P<0.001)[5]。為此，國際造口協(xié)會(IOA)建議成立世界造口日，在全世界范圍內(nèi)組織活動。通過世界造口日的活動，使造口者知道互相幫助的重要性并自覺組織起來，使醫(yī)學(xué)界知道采用多種訓(xùn)練途徑促進造口患者康復(fù)的價值，使廣大患者知道造口術(shù)的意義并對造口者有更多的理解和關(guān)心，以便研制出更多高質(zhì)量的造口器材供造口者使用。最終，讓造口者完全回歸社會。

四、造口分類

1.依據(jù)用于做造口的腸段不同，可將造口分為:

1.1回腸造口

1.1.1常規(guī)回腸造口：每日腸液排出量<700ml為低排量；>1000ml為高排量造口。

1.1.2自制性回腸造口（Koch儲袋）：有一定的排便控制功能,能有效提高患者生活質(zhì)量[6]。

1.2結(jié)腸造口：又分為近端、中段、遠(yuǎn)端結(jié)腸造口。

2.依據(jù)造口存在時間，是否關(guān)閉，可將造口分為永久性造口和暫時性造口。

3.根據(jù)造口外形，可分為單腔造口、雙腔造口和袢式造口三種。

五、造口前患者的生理、心理準(zhǔn)備

一旦決定施行造口手術(shù)，手術(shù)者應(yīng)當(dāng)充分了解患者的需求，最大限度地降低造口對患者的身心影響。為此，在術(shù)前要進行一系列的準(zhǔn)備。

1.標(biāo)準(zhǔn)造口位置的特點：患者能看清楚造口；造口周圍皮膚平整；造位于腹直肌處；不影響患者生活習(xí)慣。

2.術(shù)前造口定位

2.1目的：便于自我護理；便于造口用品使用；預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；尊重造口者生活習(xí)慣；最終回歸社會。

2.2造口定位的依據(jù)：性別、身材、體型、手術(shù)次數(shù)、職業(yè)等不同，造口位置也有差異，造口位置因人而異，合適為準(zhǔn)。

2.3術(shù)前定位的意義：不同體位時皮膚皺褶差異；開腹后腹壁解剖結(jié)構(gòu)改變。近年來國內(nèi)外學(xué)者達(dá)成了共識：術(shù)前定位可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，可提高腸造口患者的生活質(zhì)量。尤其對于肥胖的患者，術(shù)前選擇一個合適的造口位置顯得尤為重要。

2.4定位方法:在預(yù)計造口位置上貼一直徑2.5-3.0cm粘紙，通過不同的體位進行觀察，以能看清造口為原則。模擬實際情況，配戴造口袋，參加活動2-4天。以患者的自我感覺為主要依據(jù)，對預(yù)設(shè)造口位置進行微調(diào)，最終確定實際造口位置并作標(biāo)記。

3.術(shù)前訪視

3.1造口治療師(ET)的訪視：ET給患者以心理上的輔導(dǎo)，幫助患者了解造口的基本知識和造口術(shù)后的生活狀況，使患者能以良好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。

3.2造口訪問者訪視：國外推薦開展造口訪問者工作，即由1名已經(jīng)接受了造口手術(shù)的患者去訪問即將接受造口手術(shù)的患者，現(xiàn)身說法如何護理造口、如何生活、如何工作等，對于幫助患者術(shù)前做好心理準(zhǔn)備有重要的作用。內(nèi)容包括自我形象訪問、造口護理技巧的訪問和社會支持的訪問。通常由ET根據(jù)患者情況，安排1名造口訪問者于手術(shù)前1天與患者見面，造口訪問者向患者講解自己的造口護理體會及目前的生活、工作情況。

4.特殊病人的術(shù)前準(zhǔn)備：對盲人、四肢殘疾、中風(fēng)偏癱、精神異常、過度肥胖等患者如需實施造口，應(yīng)給予特別的關(guān)注。造口位置的選擇、術(shù)前訪視、造口用品的指導(dǎo)應(yīng)采取個體化方案。

六、造口常見的并發(fā)癥

1.造口旁疝：是與造口有關(guān)的腹壁疝,是術(shù)后最常見的晚期并發(fā)癥,其發(fā)生率為10-25％，且造口旁疝修補術(shù)后的復(fù)發(fā)率在50％左右[7]。疝分為4型：間隙性、皮下型、造口內(nèi)型、造口周圍型[8]。主要由于結(jié)腸與腹壁縫合不嚴(yán)密，縫針針距過大造成。癥狀輕微或不能耐受手術(shù)者可通過帶腹帶或適宜的造瘺袋治療。疝過大或有嵌頓絞窄時應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)主要有疝原位修補術(shù)和造口易位。造口易位主要用于疝修補失敗需二次修補者[9]。

2.造口狹窄：狹窄可在近期和遠(yuǎn)期發(fā)生。多因血運障礙、感染或隧道過窄所致。術(shù)后早期應(yīng)定期擴張。如形成狹窄，對于狹窄能容小指通過者，可用手指擴張，待瘢痕軟化后可消除狹窄。對過于狹窄或擴張治療無效者可行手術(shù)。手術(shù)可做狹窄環(huán)放射狀切開，或沿腸管環(huán)形切除瘢痕組織，重建造口。

3.造口周圍皮炎：主要是排泄物及堿性腸液污染造口周圍皮膚，引起接觸性皮炎。也有的病人是對造口袋過敏引起的皮炎。針對此并發(fā)癥，應(yīng)加強對造口周圍皮膚的護理，合理使用造瘺袋，減少糞便污染[10]。嚴(yán)重者可給予氧化鋅軟膏外用，排便過稀者可適量給予止瀉藥。亦可通過造口灌洗養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。

4.造口脫出：多發(fā)生在術(shù)后2-7月，輕者粘膜水腫呈環(huán)形脫出，可用高滲鹽水濕敷。重者表現(xiàn)為外突性腸套疊，發(fā)生后應(yīng)手法復(fù)位，硬化劑注射或手術(shù)固定[11]。

5.造口壞死：一般發(fā)生在術(shù)后48h，表現(xiàn)為腸管粘膜顏色變黑，失去光澤。多發(fā)生于單腔造口。如發(fā)現(xiàn)壞死應(yīng)密切觀察。如壞死腸管范圍小，僅限于系膜緣且不超過周徑的1／4，深度不足2cm，可非手術(shù)治療，待境界清楚后再切除壞死組織。如發(fā)現(xiàn)壞死深度超過腹膜，應(yīng)及時手術(shù)，經(jīng)腹切除壞死腸管，重建造口。

6.造口回縮[12]：主要由于造口腸管游離過短，造口牽出受限，吻合張力過大。另外，造口腹壁切口過大，明顯粗于腸管，縫合針距過大，或雙腔造口支撐物撤出過早亦可引起造口回縮。如發(fā)生造口回縮，回縮小者可保守治療，密切觀察，加強創(chuàng)面處理；如回縮過大或已回縮至腹腔內(nèi)，應(yīng)手術(shù)治療。

7.穿孔：部位常在結(jié)腸縫合于腹壁部分，結(jié)腸附著固定與游離之交界處亦多見。主要因肌械損傷，如結(jié)腸灌洗，插入肛管時戳破結(jié)腸。早期發(fā)生原因還與手術(shù)操作有關(guān)，如電灼時損傷結(jié)腸；結(jié)腸與側(cè)腹壁固定造口時，縫線穿過結(jié)腸全層或縫扎過緊；牽拉結(jié)腸過猛，往往術(shù)后即可發(fā)生此類并發(fā)癥。穿孔發(fā)生于腹膜內(nèi)，短時期即可引起腹痛，產(chǎn)生腹膜炎征象，一旦確診，應(yīng)立即手術(shù)。

8.糞便嵌塞：結(jié)腸造口術(shù)后，糞便有時不能完全排出，尤其鋇劑灌腸時未及時排出即行手術(shù)者，存積糞便堅硬，不易排出而嵌塞。可用液體石蠟等輕瀉劑或行溫鹽水灌腸。操作宜輕柔，灌腸前先行造口腸管指檢，探明方向，然后將肛管輕輕插入，以免造成腸穿孔。

9.出血：大多由于造口部粘膜糜爛所致，也可由造口靜脈曲張所致[13]。如出血量少，則保持局部清潔，更換糞袋，即促進愈合。如粘膜與皮膚愈合不良，出血部位較深，腸管系膜處出血，則壓迫或結(jié)扎止血。

七、造口用品及選擇

理想的造口用品應(yīng)具備感覺舒適、安全可靠、除臭、無聲、隱蔽及容易使用等特點。當(dāng)今造口用品現(xiàn)狀有以下特點。①造口用品多樣化，以滿足不同時期、不同造口類型患者的不同要求。②造口用品系列化，目前已有系列化的產(chǎn)品來滿足造口患者的需要，如結(jié)腸造口患者，術(shù)后可選用二件式透明造口袋，此后可選用一件式封閉式或開放式造口袋，③造口用品功能多樣化，表現(xiàn)在同一造口袋不僅僅適用于結(jié)腸造口患者，同樣也適用于回腸造口患者，可根據(jù)患者自己的喜好選擇。有些造口袋既可作為封閉式造口袋，也可作為開放式造口袋。根據(jù)造口專家分析，造口用品的研發(fā)方向可歸納為[14]：①不斷完善粘膠性能。造口用品質(zhì)量好壞的主要評價標(biāo)準(zhǔn)就是粘膠的質(zhì)量，在具備牢固的粘性的同時還要具備更好的吸收性能，對皮膚的刺激性越小越好。②提高產(chǎn)品的隱蔽性。只有提高了產(chǎn)品的隱蔽性，才能增強患者的自信心。③更好地處理造口并發(fā)癥。

1.造口袋：造口用品的發(fā)展過程主要是造口袋粘膠的發(fā)展過程。在1995年以前，國內(nèi)患者使用的造口用品主要以捆綁式橡膠圈、氧化鋅粘膠的簡陋造口袋和衛(wèi)生紙、棉布為主。由于這些用品的密閉性能很差，經(jīng)常出現(xiàn)糞便滲漏，除了有很大的氣味外，對皮膚的損傷也非常嚴(yán)重，造口周圍會反復(fù)出現(xiàn)潰瘍，使患者感到無法面對家人和朋友，無法進行正常的生活和工作。選擇造口袋應(yīng)根據(jù)患者的于術(shù)時間，造口的狀況，治療需要，患者偏好以及患者的經(jīng)濟狀況等。

1.1一件武造口袋：與皮膚接觸的底盤與糞袋是一整體，使用過程中，安裝簡單。

1.2二件式造口袋：與皮膚接觸的底盤與糞袋由兩部分組成，更換方便，更換時無需將底盤從腹部撕下，直接更換糞袋即可。適用于早期結(jié)腸袢式造口病人。尤其是腸壁水腫嚴(yán)重的病人，目前底盤最大直徑可達(dá)85mm。

1.3透明袋：袋體透明，易于觀察腸造口粘膜的顏色及排出糞便的性狀，適用于術(shù)后早期患者。

1.4半透明袋：看不見糞便性狀、顏色、減少視覺刺激，給予造口者心理上滿足。

1.5開口式：袋子底端有一口，可排空造口袋內(nèi)容物后，再以夾子封閉，使用過程中須清洗。相對經(jīng)濟。

1.6閉口式：袋子底端無開口，更換時無須清洗，用后丟棄。使用方便。

2.結(jié)腸造口栓：1984年由Burchar等[1]人設(shè)計推出了一種新型的結(jié)腸造口護理產(chǎn)品即造口栓，栓子包括兩部分：一是粘附于造口周圍皮膚上的基板，用于保護皮膚。另一部分是栓子，栓子由聚亞胺脂泡沫制成。栓子插入造口內(nèi)，薄膜很快溶解，泡沫膨脹，封閉腸腔，發(fā)揮造口的節(jié)制功能，其適應(yīng)征：單腔造口者；糞便成形且有固定的排便規(guī)律；結(jié)腸造口術(shù)后6周以上。禁忌癥：造口處狹窄或機械性腸梗阻；造口旁疝；大便每日多于3次以上。國外經(jīng)過幾年的臨床應(yīng)用，證明其效果可靠。國內(nèi)喻德洪等經(jīng)臨床試驗，證實造口栓使用輕便舒適、隱蔽性好，且有較好的節(jié)制功能．可大大改善結(jié)腸造口患者的生活質(zhì)量。

3.造口灌洗設(shè)備：結(jié)腸造口灌洗可訓(xùn)練腸道規(guī)則的蠕動，達(dá)到形成與常人一樣訓(xùn)練腸道規(guī)則的目的。灌洗能明顯減少排便次數(shù)，消除或減輕人工肛門的氣味，心里負(fù)擔(dān)也明顯減輕。適應(yīng)征：乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸造口，且為永久性；造口排出的糞便為成形的固體狀；身體健康，精神及情緒較穩(wěn)定；住所內(nèi)有獨有的衛(wèi)生設(shè)備可供使用，或有痰盂代替；家人能配合并支持和鼓勵，自己有學(xué)習(xí)的信心；患者手指靈活。禁忌癥：小腸、橫結(jié)腸或升結(jié)腸造口；克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、憩室病、應(yīng)激性腸綜合征；精神不健全者；腸內(nèi)有殘余的惡性腫瘤；心臟病或腎?。辉炜谂责?；嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，動作欠靈活。

4.常用的輔助用品

4.1防漏膏：可以加強造口周圍皮膚的保護，對造口周圍皮膚有凹陷、縫隙、瘢痕者可用防漏膏填補。

4.2皮膚保護粉：有很強的吸水功能，對皮膚無刺激，在皮膚表面形成保護層來保護造口周圍皮膚。

4.3其它：碳片用于過濾造口排出的氣體。腰帶可進一步加固造口袋的粘貼效果，增加早期使用者的心理安全感。輕度造口凹陷者可使用墊圈治療。造口除臭劑、清香劑、迷你型及隱蔽型造口袋等均可提高造口者的生活質(zhì)量。目前世界各國還在研發(fā)一些其它產(chǎn)品及手術(shù)方法，療效有待進一步考證，如磁圓型節(jié)制性人造肛門、移植平滑肌型節(jié)制性人造肛門、可植入的硅環(huán)及氣球栓等。

八、美國腸造口治療師的職責(zé)范圍[15]

目前在美國，腸造口治療師(ET)的職責(zé)已超越了單純腸造口患者的護理范圍，“腸造口治療師”一詞改稱為“創(chuàng)傷、造口、節(jié)制功能護理師”(woundostomycontinencenurses，WOC)。ET的職責(zé)擴展為：造口、傷口、瘺管、血管性潰瘍、壓迫性潰瘍、神經(jīng)源性創(chuàng)面、小便失禁、大便失禁、腸道與膀胱的功能性疾病等護理。

ET提供的服務(wù)內(nèi)容包括：

1.嚴(yán)格遵守藥物和手術(shù)治療方案。

2.造口手術(shù)前、后的宣教和咨詢。

3.術(shù)前造口部位的選擇。

4.提供使用特殊種類造口器具的推薦意見，并使患者掌握使用方法。

5.造口器材的使用與維護。

6.在術(shù)后飲食、性生活及生活方式等方面提供咨詢與幫助。

7.出院后的護理、咨詢。

8.向患者提供可促進傷口愈合、具有皮膚保護作用的皮膚護理產(chǎn)品的使用建議和使用方法。

9.提供節(jié)制功能障礙護理產(chǎn)品的使用方法。

九、世界造口日

為引起全世界對腸造口患者的關(guān)注和了解，國際造口協(xié)會(IOA)在1993年建議，把當(dāng)年10月的第1個星期六定為世界造口日，在全世界范圍內(nèi)組織活動。通過世界造口日的活動，使造口者知道互相幫助的重要性并自覺組織起來，使醫(yī)學(xué)界知道采用多種訓(xùn)練途徑促進造口患者康復(fù)的價值，使廣大群眾知道造口術(shù)的意義并對造口者有更多的理解和關(guān)心，努力研制更多高質(zhì)量造口器材供造口者使用。世界造口日每3年組織一次活動，均在10月的第1個星期六。第1個世界造口日（1993.10.2），主題為“你如何慶祝這一天”。第2個世界造口日于1996年10月5日召開。第3個世界造口日（1999.10.2），主題為“讓我們一起攜手邁進下一個世紀(jì)”。第4個世界造口日（2002.10.5），主題為“我們一樣能做到”。第5個世界造口日（2005.10.7），主題是“讓我們活得更精彩”。

腸造口是人體的一個器官，造口者只是排便途徑發(fā)生改變，其它和普通人無異，完全可以享受一切您所喜歡的生活。有理由相信，隨著全社會對造口者的關(guān)心和重視，隨著科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，造口產(chǎn)品的不斷完善，造口患者最終將完全回歸社會。

參考文獻

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