XXXX117醫(yī)務(wù)、醫(yī)技管理制度

（試行）（醫(yī)務(wù)、醫(yī)技分冊(cè)） 1 2 3 5 5 5 6 6 8 11 12 16 17 22 22 24 32 38 40 44 44 48 49 55 56 60 61 62 64 65 66 67 68 71 72 72 74 75 76 76 78 79 87 88 89 91 92 95（二）具體措施： 95 99 101 101 102 102 104 105 107 109 113 113 113 117 118 119附表： “住院時(shí)間超過(guò)30天的患者”專(zhuān)項(xiàng)登記表 120 121 122 124 125 126 128 134 140住院病人的生命“危急值”報(bào)告流程 141 141 142附件： 144 146 146 147 148 153附件： 154 155 155 155 156 157 159 160 16141.醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告制度 162 169 170 170 171 172 173 175 176 178 183 185 186 187 188 190 190 193 195附件二： 197 198 198 198 199 199 200 200 200 201 202 203 203 204 205 206 206 210 211 211 211 212 213 214 214 215 216 216 217 218 218 219 219 220 220 220 221 221 223 225 226 228 229 232 232 233 233 234 236 239 239 239 240 241 242 243 243 244 245 246 247 247 248 248 249 249 250 251 251 252 253 253 253 254 254 255 255 256 257 258 258 259 260 262 263向患者介紹其病種及應(yīng)去就診的科室。（3）對(duì)邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時(shí)，可請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。及交接病人的工作。會(huì)診。任。值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來(lái)后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開(kāi)。如提前離開(kāi)，在間發(fā)生問(wèn)題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。并逐級(jí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、搶救。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職務(wù)或職稱(chēng)最高者負(fù)責(zé)組織搶救工作員，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任?？浦魅巍⒄敝魅吾t(yī)師查房每周2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、醫(yī)師和有關(guān)人員參加。大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。（2）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。（3）利用典型、特殊病歷，進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。（4）對(duì)所查病人，應(yīng)親自詢(xún)問(wèn)診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。提高科室工作管理水平。（1）主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有本院住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加，新入院病人24小時(shí)內(nèi)查房完畢?；隘熜卸ā：颓袑?shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行夜查房。點(diǎn)檢查與討論，查明原因。（5）對(duì)急危重、疑難病例或特別病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排主任醫(yī)師查房。斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。病歷首頁(yè)并簽字。長(zhǎng)搞好病房管理。入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。（2）對(duì)新入院病人24小時(shí)內(nèi)完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)外并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。請(qǐng)單等醫(yī)療文件。及分析檢查結(jié)果的臨床意義。的意見(jiàn)。（6）作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。1.設(shè)專(zhuān)人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時(shí)準(zhǔn)備2.制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體出入量。3.認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生休息，生活不能自理者?！?.注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)3.做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送2.每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活5.進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高病人自我保健水平?；蜥t(yī)務(wù)科派人參加討論。二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持手務(wù)人員參加。重大疑難、新開(kāi)展的手術(shù)、特殊情況可邀請(qǐng)家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)參加。重新開(kāi)展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。及時(shí)向科主任匯報(bào)，并由科主任組織院內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行討論。二、若經(jīng)院內(nèi)專(zhuān)家會(huì)診后仍未能明確診斷的，須上報(bào)醫(yī)務(wù)科，進(jìn)行會(huì)診。三、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)積極準(zhǔn)備有關(guān)病歷資料，明確提出討論目的；討論記錄，并于討論完成后，將相關(guān)內(nèi)容在病歷中記錄。論；尸檢病例待病理報(bào)告后討論，但不得超過(guò)2周。二、討論由科主任主持，醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加，如遇疑難問(wèn)題，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。三、主要討論內(nèi)容：診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診；檢查及治療亡原因或性質(zhì)；從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問(wèn)題。四、死亡討論應(yīng)記入病歷，留檔備案。織，所有參加搶救人員要聽(tīng)指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。如需會(huì)診者，應(yīng)本著先科內(nèi)、后科外的原則，及時(shí)組織會(huì)診，院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)報(bào)醫(yī)織，各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員接到急會(huì)診后應(yīng)隨請(qǐng)隨到。一切搶救工作要作好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整、并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。三、醫(yī)護(hù)人員要密切合作，醫(yī)師的口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行。四、各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起，以便查對(duì)。五、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。六、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話(huà)通知醫(yī)務(wù)科或總值份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。七、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話(huà)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和科主任。（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。用。注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)，裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。（1）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位（左及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。藥。符合要求。卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切異物遺漏體腔內(nèi)。（1）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、姓名、科別、病房。（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對(duì)制度。（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或中性筆書(shū)寫(xiě)，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。℃（三）病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱(chēng)或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。藥物名稱(chēng)可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)等名稱(chēng)填寫(xiě)（四）簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書(shū)寫(xiě)?！妫ㄆ撸┎v的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)名、性別、住院號(hào)及日期?！鏁?shū)寫(xiě)要求：℃（一）要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見(jiàn)等病歷上，由醫(yī)師簽全名。℃（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，進(jìn)行全面檢查并記錄。℃（三）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷?！妗妫ㄎ澹┎v副頁(yè)及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)?！妫ㄆ撸╅T(mén)診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)診斷，記錄力求詳盡?！妫ò耍╅T(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要?！嫒⒓痹\病歷書(shū)寫(xiě)要求：℃原則上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：℃（一）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分?！妫ǘ┍仨氂涗涹w溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。℃（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容?！妫ㄋ模?duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以為前提。四、住院病歷（完整病歷）書(shū)寫(xiě)要求：℃（一）住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（二）對(duì)新入院患者必須寫(xiě)一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名?！妫ㄈ┳≡翰v應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)前應(yīng)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫(xiě)住院病歷。接收大批病人或傷員間可由科主任酌情規(guī)定?！妫ㄋ模?shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷前的詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行（五）住院病歷必須由上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅筆。修改后，修改者用紅筆簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫(xiě)。五、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求：℃（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。℃（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)在病人入院后2（三）對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備?！媪?、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求：℃（一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和書(shū)寫(xiě)再次入院病歷，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次入院記錄。（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫(xiě)再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院求及格式書(shū)寫(xiě)，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。（三）書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄?！嫫?、病歷中其它記錄的書(shū)寫(xiě)要求：℃（一）病程記錄：普通病人入院后的首次病程記錄在入院后6班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄?！妫ǘ┦中g(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單?！妫ㄈ┓惨平换颊叩慕话噌t(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)?！妫ㄋ模┓矝Q定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)錄于門(mén)診病歷中，以便門(mén)診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷，應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療?？剖逸^小，醫(yī)師和床位較少的，病房和急診可安排統(tǒng)一值班。二、各級(jí)值班醫(yī)師每日準(zhǔn)時(shí)到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解急、危重病員和新入院病員的情況，并做好床邊交接班。三、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將急、危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接工作。各級(jí)值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。寫(xiě)病歷、病程記錄，危重病人當(dāng)時(shí)完成病歷、給予必要的醫(yī)療處理。五、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。如有事視病房情況允許離開(kāi)時(shí)，不得超過(guò)醫(yī)院范圍，時(shí)間不超過(guò)半小時(shí)七、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員等特殊情況，可根據(jù)情況給以適當(dāng)補(bǔ)休。八、每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向員及尚待處理的工作。九、藥房、檢驗(yàn)、放射、B超、心電圖等科室，應(yīng)設(shè)有值班人員，并努力完成在有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。血樣于預(yù)定輸血日期前送交檢驗(yàn)科。入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)同意記入病歷。1、受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。2、檢驗(yàn)科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh(D)檢查可除外），正確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。機(jī)器單采濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注。合時(shí)；對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。配血試驗(yàn)結(jié)果。4）.血漿呈乳糜狀或暗灰色；5).血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6).未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7).紅細(xì)胞層呈紫紅色；8).過(guò)期或其他須查證的情況。追查原因。血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，進(jìn)行輸血。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：1).減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；2).立即通知值班醫(yī)師和檢驗(yàn)科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：1).核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；2).核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；3).立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋4).立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；5).如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；6).盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7).必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。一天。測(cè)記錄。批準(zhǔn)（急診用血除外，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)）。入院五天尚不能確診者，科內(nèi)應(yīng)組織會(huì)診討論，十天不能確診者，應(yīng)進(jìn)診，使病人得到及時(shí)診斷和治療。二、住院病人的會(huì)診范圍，應(yīng)與本次住院治療有關(guān)的病情，或病或并發(fā)癥。與本次住院治療無(wú)關(guān)的慢性疾病，一般不列人住院病人的會(huì)診范圍。三、病人會(huì)診分為“急、普”二種性質(zhì)的會(huì)診。急會(huì)診，應(yīng)隨請(qǐng)隨到會(huì)診，不得超過(guò)1四、急會(huì)診，被邀請(qǐng)科醫(yī)師必須隨請(qǐng)隨到。急會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)科室主治、主任醫(yī)由總住院醫(yī)師或二線班醫(yī)師、值班醫(yī)師立即前往會(huì)診，會(huì)診后應(yīng)立即向主任醫(yī)師匯報(bào)，不能處理者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師再去會(huì)診。六、科間會(huì)診，由主治醫(yī)師提出，經(jīng)主任、副主任醫(yī)師同意，醫(yī)師以上的醫(yī)師簽字后送到被邀科室。被邀科室按“會(huì)診性質(zhì)”及時(shí)派主的醫(yī)師去會(huì)診，并寫(xiě)會(huì)診記錄。七、院內(nèi)會(huì)診，由科主任提出，報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有醫(yī)務(wù)科派人參加，必要時(shí)請(qǐng)主管醫(yī)療院長(zhǎng)參加，會(huì)診由請(qǐng)會(huì)診科主任或主任醫(yī)師主持。八、請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，本院診治有困難的疑難病例，需請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診由科主任醫(yī)務(wù)科同意。會(huì)診單經(jīng)科主任或主任、副主任醫(yī)師簽字，送醫(yī)務(wù)科登記蓋章后發(fā)由醫(yī)務(wù)科與應(yīng)邀醫(yī)院聯(lián)系。在確定會(huì)診時(shí)間后，申請(qǐng)會(huì)診科派醫(yī)師前往應(yīng)邀醫(yī)院師。會(huì)診由申請(qǐng)科主任或主任、副主任醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師要參加。以送病人到院外會(huì)診或寄病歷材料請(qǐng)書(shū)面會(huì)診。九、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會(huì)診前的各和會(huì)診記錄，會(huì)診后主持人進(jìn)行小結(jié)，并認(rèn)真組織實(shí)施。十、外出會(huì)診，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意、登記。急診情況例外，會(huì)診回來(lái)補(bǔ)報(bào)醫(yī)務(wù)科。為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，根據(jù)國(guó)家有院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。二、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類(lèi)：難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。國(guó)內(nèi)已開(kāi)展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。三、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。），技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)詢(xún)工作。五、嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)集中討論和科主任同意后，填寫(xiě)“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)科審核和醫(yī)院學(xué)會(huì)集體評(píng)估。許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)科組織審核和醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)集體評(píng)估療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)科向衛(wèi)生局申報(bào)，由衛(wèi)生局組織絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。七、申請(qǐng)開(kāi)展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：合法性證明材料復(fù)印件；八、探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)沽和申報(bào)。受理申報(bào)后由醫(yī)申報(bào)，由衛(wèi)生局和醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對(duì)病人的尊重、理解和者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中，進(jìn)一步保障患者的知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者切身利益，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，制定本制度。醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動(dòng)，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝通制度平等的新型醫(yī)患關(guān)系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院實(shí)行。溝通是無(wú)限的，可以不限時(shí)間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識(shí)層次、年齡結(jié)構(gòu)、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內(nèi)涵探索也永無(wú)止斷完善。出初步診斷，并安排在門(mén)診治療，對(duì)符合入院指征的可收入院治療。在此期間門(mén)診醫(yī)師患者溝通，征求患者的意見(jiàn)，爭(zhēng)取患者對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容在門(mén)診病志及門(mén)診病歷上履行簽字互認(rèn)。病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時(shí)，應(yīng)首先向患者作自我介紹，在完成病史采集后，應(yīng)與患者或其親屬進(jìn)行必要的溝通交流，并適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行衛(wèi)生宣教。接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定初步治療方案后，應(yīng)將患者目治療方案，其它替代方案，醫(yī)學(xué)界目前對(duì)此病的認(rèn)識(shí)及診療現(xiàn)狀、本院對(duì)此病的應(yīng)履行相應(yīng)告知簽字手續(xù)。醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中，對(duì)所采取的各項(xiàng)診療措施及其相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與副作屬進(jìn)行解釋說(shuō)明；患者病情變化或變更治療方案時(shí)應(yīng)讓患者充分了解相關(guān)原因及植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗(yàn)性檢查和治療、會(huì)造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療等高診療活動(dòng)者，應(yīng)征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人）同履行簽字手續(xù)；對(duì)特殊情況下變更診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式）、患方拒絕、放棄診療者，務(wù)必告知其原因及可能的后果，爭(zhēng)取患方簽字，同時(shí)做好記錄?；颊叱鲈簳r(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說(shuō)明患者在院期間的總體治療情狀況，并詳細(xì)交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)。以下幾種病人在出院時(shí)必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)：（1）對(duì)于臨床治療尚在進(jìn)行，而因各種原因患者自動(dòng)要求出院者；（2）本次住院實(shí)施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術(shù)治療者；（3）患者出院后必須進(jìn)行后續(xù)治療或定期監(jiān)測(cè)復(fù)查，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果者；（4）出院后需嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行活動(dòng)及功能鍛煉者。對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取電話(huà)回訪或登門(mén)拜訪的方式進(jìn)行回訪溝通，對(duì)病情恢復(fù)、用藥、生活情況等方面進(jìn)行詳細(xì)了解和康復(fù)指導(dǎo)，并在出院患者登記要登記。1、診療方案的溝通(4)初步診斷、確定診斷；(5)診斷依據(jù)；(6)鑒別診斷；(7)擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說(shuō)明利弊以供選擇；(8)初期預(yù)后判斷等。患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽(tīng)取患者或家屬的意見(jiàn)和建議，回答患者或家題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭(zhēng)取他們的和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行?；颊咦≡浩陂g，責(zé)任醫(yī)師必須對(duì)病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良方式、手術(shù)并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性溝記錄、護(hù)理記錄單上。護(hù)士在患者入院時(shí)，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰記錄在護(hù)理記錄單上。溝通時(shí)要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通，并及時(shí)上報(bào)主管部門(mén)及院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝通；對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任主持召開(kāi)全科會(huì)診，科主任、主管醫(yī)師共同與患通，并將會(huì)診意見(jiàn)及下一步治療方案向患者或家屬說(shuō)明，征得患者或家屬的同意，必要時(shí)請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員與患家屬進(jìn)行溝通。對(duì)惡性腫瘤及涉及個(gè)人隱私性的疾病，在溝通時(shí)要注意保護(hù)性醫(yī)療制度知義務(wù)的結(jié)合與統(tǒng)一。對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員在出院患者登記本中做好記錄，對(duì)病人出院后的恢復(fù)院后用藥、休息等情況寫(xiě)在出院記錄上，并由患者保留一份。延伸的關(guān)患者與醫(yī)護(hù)人員情感的交流。重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早、晚交班時(shí)將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)、有的放矢地交流工作。上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書(shū)面形式進(jìn)行溝通。一同集體溝通。（5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋?zhuān)苊馐共∪嘶蚣覍佼a(chǎn)信任和疑慮的心理。獻(xiàn)愛(ài)心的姿態(tài)，并本著誠(chéng)信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：能作出準(zhǔn)確解釋。會(huì)心理狀況。的認(rèn)知程度和期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專(zhuān)業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)事實(shí)。每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記錄的括實(shí)際內(nèi)容及溝通結(jié)果。系獎(jiǎng)懲規(guī)定，從重處罰。七、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的中心工作，是醫(yī)療管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，成為醫(yī)院立足市場(chǎng)的重要法寶。為不斷提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升核心競(jìng)爭(zhēng)力，保證醫(yī)院健康、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，特制定醫(yī)院質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量及后勤支持系統(tǒng)質(zhì)量控制及改進(jìn)體系，使醫(yī)院內(nèi)部制度正規(guī)化、合理化，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院運(yùn)作效率和運(yùn)行效果，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌。醫(yī)院質(zhì)量管理是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量而對(duì)所有影響質(zhì)量的因素和工作環(huán)節(jié)實(shí)施計(jì)劃、決策、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)及質(zhì)量信息反饋和處理等以質(zhì)量為目標(biāo)的全部管理過(guò)程。質(zhì)量管理的內(nèi)容涵蓋醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和后勤支持系統(tǒng)質(zhì)量；管理流程涵蓋基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量；醫(yī)院質(zhì)量管理是一個(gè)全面、全過(guò)程、全員參與的一個(gè)全方位系統(tǒng)化的質(zhì)量管理。原則是：醫(yī)院質(zhì)量方針：以人為本，患者至上；開(kāi)拓創(chuàng)新，科技興院；精益求精，竭誠(chéng)奉獻(xiàn)?！匀藶楸?，患者至上是醫(yī)院服務(wù)理念的患者滿(mǎn)意的目的?！_(kāi)拓創(chuàng)新，科技興院是醫(yī)院加大高科技含量來(lái)加速醫(yī)院的發(fā)展，是醫(yī)院發(fā)展的動(dòng)力和保證?！媲缶哒\(chéng)奉獻(xiàn)是醫(yī)院在醫(yī)療實(shí)踐中，持續(xù)地改進(jìn)與提高醫(yī)療質(zhì)量，造就高素質(zhì)的隊(duì)伍、高質(zhì)量的醫(yī)院，是醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)生存的需要。成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，其組織由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、傳染病防治管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、學(xué)術(shù)管理委員會(huì)、儀器設(shè)備管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)十個(gè)專(zhuān)門(mén)委員會(huì)組成，建立相應(yīng)的工作制度與職責(zé)。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，掛靠質(zhì)控科，負(fù)責(zé)日常工作的開(kāi)展。各專(zhuān)門(mén)委員會(huì)分別由相關(guān)職能科室牽頭開(kāi)展工作，至少每季度召開(kāi)一次例會(huì)，總結(jié)相關(guān)職能部門(mén)工作，重點(diǎn)分析存在及需要解決的問(wèn)題，并嚴(yán)格建立工作記錄本。會(huì)后形成會(huì)議紀(jì)要或簡(jiǎn)報(bào)，報(bào)送院領(lǐng)導(dǎo)參考決策及質(zhì)控科備案。（主任委員：院長(zhǎng)）病案管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)護(hù)理部醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)學(xué)術(shù)管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)傳染病防治管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)科病案室院感科輸血科設(shè)備科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科病案管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)護(hù)理部醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)學(xué)術(shù)管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)傳染病防治管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)科病案室院感科輸血科設(shè)備科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科主任委員，是醫(yī)院質(zhì)量管理的第一負(fù)責(zé)人。實(shí)施部門(mén)，對(duì)本專(zhuān)業(yè)主任委員及醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)。質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的基本原則是全員參與、人人有責(zé)；責(zé)隨崗定、獎(jiǎng)懲分明；關(guān)口前移、預(yù)防為主。院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，各專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的主任委員是直接責(zé)任人；各職能、臨床、醫(yī)技、行政后勤科室的負(fù)責(zé)人是具體責(zé)任人，同時(shí)，又是本科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人；全院職工是質(zhì)量管理的直接落實(shí)人。病床使用率=(實(shí)際占用總床日數(shù)／應(yīng)開(kāi)放總床日數(shù))×100%傳染科：≥80％、≤90%;婦產(chǎn)科：≥90%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)=出院人數(shù)／平均開(kāi)放床位數(shù)≥1入出院診斷符合率=[入院診斷與出院診斷符合數(shù)／(出院患者總數(shù)—疑診患者數(shù))]×100%≥治愈好轉(zhuǎn)率=(治愈好轉(zhuǎn)例數(shù)／住院病人總例數(shù))×100%≥90%搶救成功率=(搶救成功例數(shù)／搶救總例數(shù))×100%≥80%術(shù)前、術(shù)后診斷符合率=[術(shù)前診斷符合數(shù)／(手術(shù)人次—疑診患者無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%急救人員到場(chǎng)搶救時(shí)間：≤5分鐘麻醉死亡率=(麻醉死亡人數(shù)／手術(shù)麻醉總?cè)藬?shù))×100%≤0.02%死亡率=(死亡人數(shù)／出院總?cè)藬?shù))×100%≤3%%藥品收入占總收入比例=藥品收入／總收入抗菌素收入占藥品總收入比例=(抗生素藥品收入／藥品總收入)×100%≤40%醫(yī)療護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率=(嚴(yán)重差錯(cuò)次數(shù)／總床位數(shù))×100%醫(yī)療事故發(fā)生率：醫(yī)院安全管理意外事故發(fā)生率：×l00%≥90%;無(wú)丙級(jí)病歷；門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率=(門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格數(shù)／檢查門(mén)診病歷總數(shù))×100%≥95%;≥95%;CT檢查陽(yáng)性率=CT檢查中檢出陽(yáng)性的人次數(shù)／CT檢查總?cè)舜螖?shù)≥60%醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%X線片陽(yáng)性率=(抽檢中陽(yáng)性片數(shù)／抽檢片數(shù))×100%≥40%甲級(jí)攝片率=(抽檢中甲片數(shù)／抽檢片數(shù))×廢片率=(廢片數(shù)／抽檢片數(shù))×100%≤1%B超陽(yáng)性率=(抽檢中陽(yáng)性數(shù)／抽檢總數(shù))×100%≥55%檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)寫(xiě)合格率=(檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)寫(xiě)合格數(shù)／檢查檢驗(yàn)報(bào)告數(shù))×100%≥95%臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)=(V／CCV)V開(kāi)展成分輸血比例≥85%全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥90%院內(nèi)感染發(fā)病率=(期內(nèi)住院患者發(fā)生感染新病例數(shù)／期內(nèi)住院患者數(shù))×100%≤8%醫(yī)院感染漏報(bào)率=漏報(bào)數(shù)／發(fā)生醫(yī)院感染病例總數(shù)I類(lèi)切口手術(shù)部位感染率=(1類(lèi)切口手術(shù)感染病例數(shù)／同期I類(lèi)切口手術(shù)數(shù))×100%≤0.5%抗感染藥物應(yīng)用率=(抗感染藥物應(yīng)用病人數(shù)／期內(nèi)住院患者數(shù))×100％<50%法定傳染病報(bào)告率=[(已報(bào)病例數(shù)／(已報(bào)病例數(shù)+漏報(bào)病例數(shù))]×100%>98%門(mén)診日志登記率=(已登人數(shù)／就診總?cè)藬?shù))×100%腸道門(mén)診漏登率=[漏登數(shù)／(已登病人數(shù)+漏登病例數(shù))]×100%0醫(yī)療設(shè)備儀器使用完好率=(設(shè)備儀器完好及基本完好件數(shù)／設(shè)備儀器總件數(shù))×100%≥95%醫(yī)療設(shè)備維修及時(shí)率=(醫(yī)療設(shè)備及時(shí)維修數(shù)／維修設(shè)備數(shù))×100%≥90%護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率=(五種表格合格份數(shù)／五種表格檢查份數(shù))×100%≥95%特、一級(jí)護(hù)理合格率=(特、一級(jí)護(hù)理合格例數(shù)／特、一級(jí)護(hù)理檢查例數(shù))×100%≥95%基礎(chǔ)護(hù)理合格率=(基礎(chǔ)護(hù)理抽項(xiàng)檢查合格數(shù)／基礎(chǔ)護(hù)理抽項(xiàng)檢查數(shù))開(kāi)展整體護(hù)理履蓋面=(開(kāi)展整理護(hù)理病房／住院病房數(shù))×100%≥50%科研課題立項(xiàng)等級(jí)：局級(jí)以上≥2項(xiàng)／年三基理論考試參考率=(實(shí)際參考人數(shù)／應(yīng)參考人數(shù))×100%三基理論考試合格率=(考試合格人數(shù)／總參考人數(shù))×100%≥90％(≥80分為合格)技術(shù)操作考試合格率=(考核技術(shù)操作合格人次／考核技術(shù)操作總?cè)藬?shù))×100%≥90%醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的履蓋率=(實(shí)際參加人數(shù)／應(yīng)參加人數(shù))×100%急診檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10病人投訴辦結(jié)率=(投訴辦結(jié)數(shù)／期內(nèi)病人投訴次數(shù))×100%≥85%陪護(hù)率=(期內(nèi)陪護(hù)人數(shù)／期內(nèi)住院人數(shù))×100%≤5%病人就餐率=(實(shí)際就餐人數(shù)／住院人數(shù))×100%≥80%病人就餐滿(mǎn)意率(問(wèn)卷調(diào)查所得)：≥70%職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿(mǎn)意度患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿(mǎn)意度患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿(mǎn)意度社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意度≥90%病人滿(mǎn)意率=(調(diào)查滿(mǎn)意項(xiàng)／總調(diào)查項(xiàng))×100%≥90%物品采購(gòu)準(zhǔn)確性=(抽查合格品種數(shù)／抽查品種總數(shù))×100%≥95%物品采購(gòu)合格率=(抽查合格品種數(shù)／抽查品種總數(shù))×水、電、汽保障率=(期內(nèi)水、電、汽實(shí)際供應(yīng)時(shí)間／期內(nèi)水、電、汽應(yīng)供應(yīng)時(shí)間)×100%≥普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%臨床醫(yī)師本科以上學(xué)歷=(臨床醫(yī)師本科以上學(xué)歷人數(shù)／臨床醫(yī)師總?cè)藬?shù))×100％98%醫(yī)師隊(duì)伍中學(xué)士學(xué)位=(具有學(xué)士學(xué)位的醫(yī)師人數(shù)／全院醫(yī)師總?cè)藬?shù))×100%≥95%碩士學(xué)位以上=(具有碩士學(xué)位以上的醫(yī)師人數(shù)／全院醫(yī)師總?cè)藬?shù))≥3%護(hù)師占護(hù)理人員比例=(護(hù)師職稱(chēng)以上人數(shù)／護(hù)理人員總?cè)藬?shù))×100%≥70%;基礎(chǔ)質(zhì)量目標(biāo)等；醫(yī)院自上而下目標(biāo)層層分解和自下而上層層保證完成目標(biāo)及對(duì)質(zhì)量目標(biāo)的完成情況納入考核獎(jiǎng)懲體系，作為科室的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，與科室獎(jiǎng)金分配掛鉤。四是專(zhuān)業(yè)質(zhì)控技術(shù)教育。師外出會(huì)診的要求；門(mén)診處方質(zhì)量管理；急診急救質(zhì)量管理；急診留院觀察的病人診療質(zhì)量管理；門(mén)診病案質(zhì)量管理。控；病案討論；手術(shù)質(zhì)量管理；病種醫(yī)療質(zhì)量管理。環(huán)管理；整體護(hù)理質(zhì)量管理；護(hù)理文件質(zhì)量管理；護(hù)理缺陷監(jiān)控等項(xiàng)內(nèi)容。6.開(kāi)展醫(yī)技——臨床專(zhuān)業(yè)技術(shù)質(zhì)控／專(zhuān)業(yè)質(zhì)控技術(shù)管理。包括藥射科、病理科、功能檢查科、麻醉科等醫(yī)技科室進(jìn)行質(zhì)量管理。和病源菌檢測(cè)；漏報(bào)率控制；感染控制及無(wú)菌技術(shù)在職培養(yǎng)；抗生素使用監(jiān)控等項(xiàng)內(nèi)容。后勤各工種質(zhì)量檢控等項(xiàng)內(nèi)容。一級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的自控和互控使科室每個(gè)醫(yī)務(wù)人員切實(shí)做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。二是由各科室主任、科護(hù)長(zhǎng)等成員組成的科室質(zhì)控小組實(shí)施第二級(jí)質(zhì)控，每月有計(jì)劃地組織本科室醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量的自測(cè)自評(píng)工作，三是抽查，職能部門(mén)定期對(duì)各科室進(jìn)行抽查；四是由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)職能科室領(lǐng)導(dǎo)、科主任組成院長(zhǎng)行政查房，對(duì)各部門(mén)質(zhì)量進(jìn)行全面檢查。各科室負(fù)責(zé)本科室服務(wù)過(guò)程中不合格項(xiàng)的糾正。各職能科室負(fù)責(zé)對(duì)服務(wù)過(guò)程的質(zhì)控過(guò)程中不合格糾正措施進(jìn)行糾正、驗(yàn)證及協(xié)調(diào)。醫(yī)患辦公室負(fù)責(zé)對(duì)患者投訴的管理及對(duì)醫(yī)療糾紛的處理?？倓?wù)科、院內(nèi)感染科負(fù)責(zé)對(duì)環(huán)境不合格項(xiàng)的糾正。設(shè)備科負(fù)責(zé)不合格品的糾正。開(kāi)出部門(mén)將正文發(fā)給責(zé)任部門(mén)，責(zé)任部門(mén)收到報(bào)告后，應(yīng)立即針對(duì)相關(guān)問(wèn)題對(duì)不合格進(jìn)行原因分析，提出不合格項(xiàng)的糾正措施，糾正措施應(yīng)包含明確的整改方法，由誰(shuí)整改，預(yù)計(jì)完成時(shí)間，并經(jīng)發(fā)出部門(mén)核準(zhǔn)后各科室負(fù)責(zé)人組織實(shí)施。報(bào)告開(kāi)出部門(mén)于糾正、預(yù)防措施預(yù)計(jì)完成日期到期后，應(yīng)到責(zé)任部門(mén)確定了解糾正措施實(shí)施結(jié)果，并做好記錄，如未能達(dá)到整改目的，應(yīng)再開(kāi)出《不合格/糾正、預(yù)防和改進(jìn)措施報(bào)告》直到完成為止。完成的《不合格/糾正、預(yù)防和改進(jìn)措施表》由各開(kāi)出部門(mén)負(fù)責(zé)保管原件。八、醫(yī)院質(zhì)量管理考核及獎(jiǎng)懲酬金分配不與科室收入掛鉤，設(shè)置以“工作量、成本率、質(zhì)控”三部分計(jì)酬指標(biāo)對(duì)各部門(mén)進(jìn)行考核，將醫(yī)療質(zhì)量檢查的考評(píng)分?jǐn)?shù)納入科室綜合目標(biāo)考核，作為科室的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，與科室獎(jiǎng)金分配、人員評(píng)聘晉升晉級(jí)掛鉤，增強(qiáng)質(zhì)控工作的約束力。二是設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)勝獎(jiǎng)、質(zhì)量控制獎(jiǎng)，每年評(píng)選一次，并對(duì)質(zhì)量管理工作突出的科室和個(gè)人給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。三是建立醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制度，對(duì)違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅(jiān)決嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，延遲責(zé)任人評(píng)聘及晉升，對(duì)發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、嚴(yán)重差錯(cuò)事故的科室，取消年終評(píng)優(yōu)資格并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家教授組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人。質(zhì)控科作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況；及時(shí)制量。（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提公會(huì)審議。（1）質(zhì)控科接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。中存在的問(wèn)題和矛盾。（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療事件公示欄?？剖沂轻t(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者，各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤；人員質(zhì)量意識(shí)；（4）參加醫(yī)療質(zhì)控科公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)；c.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；d建.議去上級(jí)醫(yī)院。（10）按專(zhuān)科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它的專(zhuān)科檢查。（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。會(huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：咨詢(xún)處、掛號(hào)室：按照專(zhuān)業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。分診護(hù)士：字手續(xù)；c.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；d建.議去上級(jí)醫(yī)院。方式：車(chē)送或陪護(hù)。用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。案。批準(zhǔn)方可出院。務(wù)科；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。科室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控科牽頭對(duì)正在診療過(guò)程中的“現(xiàn)病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評(píng)。合格(√)、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷(×)分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。具體評(píng)分要求如下：79％為輕度缺陷，6069％為中度缺陷，<60％為重度缺陷。舉例說(shuō)明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項(xiàng)，應(yīng)得分合計(jì)6分，而實(shí)得分為4分，則該質(zhì)控點(diǎn)得分4／％，考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。行行政處罰等處理。第一條為建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度，提高醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報(bào)告的質(zhì)量和根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)定。第二條醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，由于診療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)藥第三條醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報(bào)告管理工作。第四條各科室應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息，不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)。第五條醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告科主任，科主任調(diào)查核實(shí)后立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，各科室向醫(yī)務(wù)科報(bào)告實(shí)行電話(huà)及書(shū)面上報(bào)。關(guān)情況如實(shí)匯報(bào)給分管院長(zhǎng)及院長(zhǎng)，經(jīng)院長(zhǎng)批示后，通過(guò)電話(huà)、傳真或網(wǎng)絡(luò)直報(bào)內(nèi)向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告。第六條根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級(jí)：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘身?yè)p害后果。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身?yè)p害后果。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。第七條醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報(bào)告工作，醫(yī)院為醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報(bào)告工作提供電腦、外網(wǎng)等必要的物質(zhì)條件支持，并配備專(zhuān)職或兼職工作人員。第八條發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件醫(yī)院向上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報(bào)告時(shí)限如下：重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起12小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起2小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。各科室發(fā)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全事件在半小時(shí)內(nèi)電話(huà)向醫(yī)務(wù)科上報(bào)，書(shū)面上報(bào)時(shí)限如下：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起2天內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起2小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起0.5小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。第九條醫(yī)療質(zhì)量安全事件實(shí)行逢疑必報(bào)的原則，醫(yī)院通過(guò)以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定報(bào)告：（一）日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的；（二）患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；（三）患者申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的；（四）患者以醫(yī)療損害為由申請(qǐng)人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的；（五）患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。第十條醫(yī)院配合衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)上報(bào)的醫(yī)療質(zhì)量安全事件或者疑似醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報(bào)告完成初次報(bào)告、核對(duì)后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)事件處置和發(fā)展情況，及時(shí)補(bǔ)充、修正相關(guān)內(nèi)容。十一條發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件或者疑似醫(yī)療質(zhì)量安全事件后，醫(yī)務(wù)科配合科室積極采取措施，并對(duì)患方進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋工作，避免、減少醫(yī)療質(zhì)量安全事件可能引果，維持好正常的醫(yī)療持續(xù)。第十二條科室配合醫(yī)務(wù)科做好事件調(diào)查處理工作，認(rèn)真查找事件的性質(zhì)、原因，制定并落實(shí)有針對(duì)性的改進(jìn)措施，分析整改成效，院科兩級(jí)進(jìn)行資料匯總。第十三條醫(yī)務(wù)人員瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量安全事件處置不力，造成嚴(yán)重后果的，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)討論后給予相應(yīng)處罰。第十四條醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評(píng)制度，針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件查找本單位在醫(yī)療質(zhì)量安全管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，切實(shí)加以改進(jìn)，對(duì)改進(jìn)情照規(guī)定由醫(yī)務(wù)科向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。第十五條對(duì)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度，準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息，調(diào)查處理及時(shí)，整改有力，醫(yī)療質(zhì)量安全水平有顯著提高的科室，可予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件所造成的不良后果不予追究責(zé)任。第十六條將醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度執(zhí)行情況納入每月的院科兩級(jí)綜合目標(biāo)考核內(nèi)容。第十七條本規(guī)定所稱(chēng)醫(yī)療質(zhì)量安全事件不包括藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件。有關(guān)藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件報(bào)告，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十八條本規(guī)定所稱(chēng)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息的核對(duì)，是指衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息及時(shí)性、完整性的核對(duì)，不涉及事件性質(zhì)、原因、責(zé)任等。第十九條本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是：1.病案首頁(yè)：準(zhǔn)確地填寫(xiě)首頁(yè)各個(gè)項(xiàng)目，對(duì)個(gè)人信息要核實(shí)、不能2.入院記錄：2.1要求入院二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。2.2一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。2.3主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。2.4現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。2.5既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。2.6體格檢查項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。2.7有專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。3.病程記錄：3.1首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院六小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點(diǎn)鑒別診斷、初始診療計(jì)劃四部分。3.3對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。3.4對(duì)病重患者至少二天記錄一次病程記錄。3.5對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。3.6病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。3.7要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。3.8輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。3.9要記錄診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。3.10要有出院當(dāng)天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是意出院等意見(jiàn)。4.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。5.上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：5.1病危患者每天、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。5.2對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任記錄。6.手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）：6.1術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄。6.2術(shù)前一天必須有病程記錄/術(shù)前小結(jié)。6.3中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成。6.4手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)后二十四小時(shí)內(nèi)完成。6.5術(shù)后首次病程記錄要在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)完成。6.6術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者的查房記錄。7.輔助檢查：7.1住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。7.2輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。7.3對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48小時(shí)有分析記錄。7.4對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄。8.醫(yī)囑單的基本要求：8.1字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。8.2醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。8.3醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一到分鐘。9.知情同意書(shū)：術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。10.1內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見(jiàn)等的重點(diǎn)摘錄。10.2與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門(mén)診病歷聯(lián)內(nèi)容師）對(duì)病案首頁(yè)的簽字；死亡病歷應(yīng)在一周內(nèi)完成所有項(xiàng)目填寫(xiě)，包括死亡病歷討論記錄。11.討論記錄：主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。11.2死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。班后二十四小時(shí)內(nèi)完成。入后二十四小時(shí)內(nèi)完成。12.3搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)12.4患者入院不足二十四小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成入出院12.5患者入院不足二十四小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡各科室：□被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的?！醺鞣N原因?qū)е職莼蛑職埖?。□可能引起司法糾紛的?！跬徊∪?4小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的?！跬庠横t(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。（二）手術(shù)分級(jí)依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將分為四級(jí)：（一）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：依據(jù)衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。1、住院醫(yī)師：□低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作2年以?xún)?nèi)者?！醺吣曩Y住院醫(yī)師：從事業(yè)從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。從事主任醫(yī)師崗位工作3年以上。新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。入資格者。委員會(huì)進(jìn)行考核認(rèn)定。的手術(shù)。三、手術(shù)科室分級(jí)。依據(jù)專(zhuān)科醫(yī)師水平及人員數(shù)量分類(lèi)分級(jí)。（二）從事三級(jí)以下手術(shù)科室：需具備本專(zhuān)業(yè)1名副主任醫(yī)（三）從事二級(jí)以下手術(shù)科室：需具備本專(zhuān)業(yè)1名高年資主手術(shù)審批權(quán)限指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)及不同情況、不同類(lèi)別手術(shù)的審批權(quán)限。手術(shù)通知單應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)，送達(dá)麻醉科、供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科定期核查。主任簽發(fā)手術(shù)通知單。人員簽發(fā)手術(shù)通知單。審批，由高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。以根據(jù)具體情況由值班醫(yī)師主持搶救手術(shù)。知相關(guān)的上級(jí)醫(yī)生到場(chǎng)參加指導(dǎo)，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事專(zhuān)業(yè)、手術(shù)資格以及實(shí)際操作技能等，應(yīng)明確手術(shù)醫(yī)師可主持開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。（一）資格準(zhǔn)入：各級(jí)醫(yī)師具有相應(yīng)手術(shù)分級(jí)申報(bào)資格，同時(shí)具備下列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準(zhǔn)入：作為一助完成例數(shù)＞10例；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例者；該取消其該項(xiàng)手術(shù)資格。（三）對(duì)取消資格者，當(dāng)其在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例；該類(lèi)手術(shù)操作及治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時(shí)，再次經(jīng)評(píng)定獲得資格準(zhǔn)入。拒絕無(wú)對(duì)應(yīng)手術(shù)級(jí)別資質(zhì)的醫(yī)師主持手術(shù)。對(duì)因?qū)彶椴涣Τ霈F(xiàn)越級(jí)手術(shù)者，罰護(hù)士長(zhǎng)或值班護(hù)士200元。元處罰醫(yī)務(wù)科。和本管理制度有沖突的，以本制度為準(zhǔn)。低年資副主任師科科入流：(5)體表膿腫切開(kāi)引流術(shù)，(6)清創(chuàng)縫合術(shù)，(7)靜脈切開(kāi)術(shù)。塊切除術(shù)：(9)PTC及PTCD技術(shù)?！?1)四級(jí)手術(shù)以外的肝、膽、脾的各種手術(shù)：(2)胃部及十二指腸手術(shù)的救治手術(shù)；(10)復(fù)雜環(huán)狀痔切除術(shù)：(11復(fù)雜高位肛瘺切除術(shù)。(1)肝臟腫瘤左、右半肝切除術(shù)；(2)膽道癌根治術(shù)，復(fù)雜的膽道再造淋巴結(jié)廓清術(shù)、甲狀旁腺腫瘤切除術(shù)；(4)腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合二種以上臟器切除術(shù)。(1)胸壁軟組織良性瘤切除術(shù)；(2)血?dú)庑亻_(kāi)胸探查術(shù)：(3)膿胸開(kāi)放引灶清除術(shù)；(5)賁門(mén)括約肌切開(kāi)成形術(shù)；(6)賁門(mén)、食管下段腫瘤切除術(shù)，(7)肺大泡切除術(shù)：(8)肺楔形切除術(shù)；(9)食管憩室切除術(shù)；(10)食管平滑肌瘤切除術(shù)。(I)縱膈腫瘤切除術(shù)：(2)食管癌根治術(shù)：(3)除四級(jí)以外胸腔探查術(shù)；(4)膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)；(5)肺破裂修補(bǔ)術(shù)，(6)心臟破裂修補(bǔ)術(shù)。(1)各種輕度頭皮外傷清創(chuàng)術(shù)；(2)頭皮及顱骨腫瘤切除術(shù)。(1)各種復(fù)雜頭皮外傷清創(chuàng)術(shù)：(2)各種頭皮腫瘤切除術(shù)；(3)各種外生骨疣切除術(shù)；(4)開(kāi)(1)經(jīng)幕后下入路各種腫瘤切除術(shù)：(2)立體定向手術(shù)。(1)單純包皮環(huán)切及外傷縫合；(2)膀胱穿刺造瘺術(shù)；(3)睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)除術(shù)；(5)尿道擴(kuò)張術(shù)。(1)單純腎切除腎造瘺術(shù)；(2)精索靜脈高位結(jié)扎。(1)較復(fù)雜的腎臟手術(shù)如：根治性腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)2)泌(1)腹膜后淋巴清掃術(shù)；(2)全膀胱切除十腸道尿流分流手術(shù)：(3)復(fù)雜根治術(shù)：(5)經(jīng)膀胱鏡復(fù)雜性手術(shù)：(6)新開(kāi)展的各類(lèi)手術(shù)：(7)經(jīng)閉孔吊帶尿道懸吊術(shù)。(1)關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位，(2)關(guān)節(jié)腔切開(kāi)引流術(shù)：(3)骨牽引術(shù)：(4)常見(jiàn)植皮術(shù)；(6)筋膜間隙綜合癥切開(kāi)減壓術(shù)；(7)截指(趾)術(shù)。(1)肌腱移位術(shù)、跟腱延長(zhǎng)術(shù)；(2)腱鞘囊腫切除術(shù)；(3)拇指外翻矯形折復(fù)位固定術(shù)，(5)四肢骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板(指、趾)木，(8)關(guān)節(jié)融合術(shù)，(9)三翼釘固定、拔釘術(shù)；(10)骨疣切除術(shù)；(11)良性骨腫瘤刮除植骨術(shù)，(12)腘寓囊腫切除術(shù)。(1)脊柱側(cè)彎矯形術(shù)，(2)先天性髖脫位手術(shù)；(3)半骨盆切除術(shù)；(4趾)再植；(9)脊柱后錄椎板減壓及椎弓根常規(guī)手術(shù)及椎間盤(pán)鏡)；(11)脊柱結(jié)核病灶清除手術(shù)。(1)全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及返修術(shù)(膝、髖、肩、踝)，(2)帶血管指背矯正術(shù)；(11)上頸椎后路手術(shù)，(12)新開(kāi)展的各種性幽門(mén)肥厚性狹窄幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)(Ramstde手術(shù))。(1)膽總管探查加”T”型管引流；(2)腹腔腫瘤切除術(shù)；(3)骶尾部畸胎瘤切除術(shù)，(4)膽總管囊腫切除加內(nèi)引流術(shù)，(5)先天性巨結(jié)腸癥根治術(shù)(包括腹腔鏡輔助)；(7)腹會(huì)陰肛門(mén)直腸成形術(shù)；(8)脾切除術(shù)：(9)膽囊切除術(shù)：(10)甲狀腺舌管囊腫切除術(shù)(sistrons手術(shù))。(1)甲狀腺次全切除術(shù)；(2)甲狀腺癌根治術(shù)：(3)脾腔分流術(shù)或斷流術(shù)。(I)宮頸活檢；(2)上環(huán)、取環(huán)、人流術(shù)、藥流，(3)胎頭吸引術(shù)；(4)人會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)；(10)宮頸炎的各種物理治療(電、激光、微波、冷凍等)；(11)輸卵管通液粘查術(shù)；(12)診斷性括宮術(shù)(13)巴氏腺囊(I)子宮全切術(shù)：(2)子宮肌瘤剜除術(shù)；(3)古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)4)宮外囊腫手術(shù)；(9)無(wú)痛人流，(10)中期妊娠引產(chǎn)術(shù)，(11)異常駐環(huán)位的取環(huán)術(shù)；(12)輸卵管造新術(shù)：(i3)無(wú)痛人流。(I)復(fù)雜子宮全切手術(shù)，(2)單純性外陰切除術(shù)；(3)碎胎術(shù)、穿顱術(shù)；(4韌帶內(nèi)腫瘤手術(shù)，(6)三度會(huì)陰裂傷縫合術(shù)卵管吻合術(shù)；(9)子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)；(10)子宮肌瘤剔除術(shù)：(11)附件全切術(shù)；(12)產(chǎn)后陰道大血腫切開(kāi)縫合術(shù)。(1)子宮體癌根治術(shù)，(2)卵巢癌根治術(shù)，(3)腹腔鏡診斷與經(jīng)宮腹腔鏡道內(nèi)式手術(shù)(瘺管修補(bǔ)、陰道畸形整形等)；(5)各種人工陰道成形術(shù)；(6)各種難產(chǎn)的復(fù)雜手的產(chǎn)科及婦科各種手術(shù)。眼瞼、球結(jié)膜色素痣切除術(shù)；(11)眼瞼外傷縫合術(shù)；(12)眼袋成形術(shù)；(13)角膜、球結(jié)膜異(1)白內(nèi)障囊外摘除，人工晶體植入術(shù)；(2)青光眼小梁切除術(shù)；(3)共前段眼內(nèi)磁性異物摘除術(shù)；(5)鼻腔淚囊吻合術(shù)；(6)先天性白內(nèi)障t外傷性白內(nèi)障手術(shù)；(7)復(fù)發(fā)性胬肉切除術(shù)。肌手術(shù)?！?1)上頜竇癌根治術(shù)：(2)氣管切開(kāi)術(shù)；(3)扁桃體摘除(擠切)術(shù)；(4)腺頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。路蝶竇、篩竇手術(shù)，(7)鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)，(8)雙側(cè)聲帶麻痹手術(shù)；(9)腮裂瘺(囊腫)手術(shù)。（1)普通牙拔除術(shù)；(2)阻生牙拔除術(shù)；(3)舌系帶修整術(shù)；(4)牙再植術(shù)；(5)牙移植術(shù)；(6)(1O)頜骨單純性骨折頜間固定術(shù)，(11)口內(nèi)口外膿腫切開(kāi)創(chuàng)流術(shù)；(12)口腔頜面部軟組織清創(chuàng)術(shù)。(1)甲狀舌管囊腫切除術(shù)；(2)頜下腺切除術(shù)；(3)舌下腺切除術(shù)；(4(1)腮腺淺葉切除面神經(jīng)解剖術(shù)(2)腮腺全切術(shù)。（一）一級(jí)手術(shù)二級(jí)擇期手術(shù)在醫(yī)療小組內(nèi)討論，科室可以根據(jù)具體情況，擴(kuò)大在全科范圍內(nèi)范圍；所有三級(jí)及以上手術(shù)、患者病情較重、新開(kāi)展的手術(shù)及致殘手術(shù)必須在科內(nèi)討論。重大手術(shù)、致殘手術(shù)的討論必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)參加，討論結(jié)果由科主后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，急診搶救時(shí)可先口頭報(bào)告，搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)。初步手術(shù)意見(jiàn)和難點(diǎn)。主刀醫(yī)生應(yīng)闡明手術(shù)步驟和難點(diǎn)、術(shù)中可能發(fā)生的意外及處理辦法、內(nèi)植物及備血的準(zhǔn)備情況和術(shù)后觀察護(hù)理的重點(diǎn)等。出手術(shù)決策。師、護(hù)士以及有關(guān)人員參加，病情涉及多科室的，邀請(qǐng)相關(guān)科室副主主任參加。必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、分管院長(zhǎng)參加。外及防范措施、必要的藥品器械和設(shè)備的準(zhǔn)備、傷病員家屬或單位知情同意等適的手術(shù)方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后觀及護(hù)理要求等。能發(fā)生的意外及處理辦法、可行性分析等。報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的，必須按規(guī)定審批后才能實(shí)施。要求需要討論討論必須在手術(shù)前一天完成。為明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)的權(quán)限，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)管理，確保手術(shù)的院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照有關(guān)資料，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。手術(shù)指各類(lèi)手術(shù)、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。依據(jù)其技術(shù)難度分為四級(jí)：1.四級(jí)手術(shù)：手術(shù)操作過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，高風(fēng)險(xiǎn)的各種2.三級(jí)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度，中等風(fēng)險(xiǎn)的各種重大手術(shù)。3.二級(jí)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大低風(fēng)險(xiǎn)的各種中等手術(shù)。4.一級(jí)手術(shù)：手術(shù)術(shù)式簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。注：介入、腔鏡手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各類(lèi)手術(shù)中。2.高年資：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士師2年以上者。2.高年資：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上者。2.高年資：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)；（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)；（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)；（四）高年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)及部分三級(jí)手術(shù)；（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)及部分四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)；（七）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)；（八）能擔(dān)當(dāng)該級(jí)別手術(shù)者，可以擔(dān)當(dāng)其該級(jí)別手術(shù)以下等級(jí)的手術(shù)；原則上于該級(jí)別的手術(shù)。醫(yī)師在依法取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)在新泰市第二人民醫(yī)院，方有資格進(jìn)行各類(lèi)任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別，授權(quán)后方可從事手術(shù)操作。手術(shù)資格實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，醫(yī)務(wù)科每?jī)赡杲M織一次對(duì)醫(yī)師技術(shù)能力的再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)必須依照醫(yī)師實(shí)際能力提升而變動(dòng)，不能僅隨職稱(chēng)晉升而變動(dòng)。五、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入與授權(quán)審批執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行手術(shù)前，需在上級(jí)醫(yī)師或具有該項(xiàng)手術(shù)資格醫(yī)師的指導(dǎo)下成手術(shù)≥5例經(jīng)歷，手術(shù)操作規(guī)范，器械及設(shè)備使用熟練，方可提出準(zhǔn)入申請(qǐng)。對(duì)其進(jìn)行考核，做出綜合評(píng)價(jià)，報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)評(píng)審，批。醫(yī)師根據(jù)個(gè)人技術(shù)職稱(chēng)及工作能力提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《手術(shù)醫(yī)師資格及手術(shù)例次）、科室意見(jiàn)、醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)、學(xué)術(shù)管理委員會(huì)意見(jiàn)。申請(qǐng)時(shí)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組結(jié)合申請(qǐng)者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認(rèn)定其手術(shù)級(jí)別，由科室主任簽字確認(rèn)。醫(yī)務(wù)科根據(jù)科室意見(jiàn)，結(jié)合日常醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，考核其包括溝通術(shù)技能熟練程度、無(wú)菌操作、手術(shù)并發(fā)癥等方面，提出同意開(kāi)展手術(shù)級(jí)別的意學(xué)術(shù)管理委員會(huì)審批。4.審批后的手術(shù)醫(yī)師審批表由醫(yī)務(wù)科復(fù)印下發(fā)專(zhuān)業(yè)科室和麻醉科執(zhí)行，原件由醫(yī)務(wù)科存檔。（三）考慮到人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問(wèn)題，對(duì)無(wú)主任醫(yī)師的專(zhuān)任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作，并報(bào)醫(yī)務(wù)科審核后，交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)審批；若選擇不出，不可超范圍開(kāi)展手術(shù)。（一）科主任安排手術(shù)時(shí)應(yīng)按手術(shù)準(zhǔn)入制安排手術(shù)人員，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)手術(shù)準(zhǔn)入資格的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生的后果由相關(guān)醫(yī)師負(fù)責(zé)。擅自越權(quán)超范圍手術(shù)的，予以警告、責(zé)令停止手術(shù)，造成不良后果生，由麻醉科和相應(yīng)責(zé)任人負(fù)責(zé)。（二）醫(yī)院手術(shù)分級(jí)目錄根據(jù)學(xué)科發(fā)展，不斷補(bǔ)充完善和修訂。原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格進(jìn)行調(diào)整，并將調(diào)整后的審批表及時(shí)送交麻醉科及專(zhuān)業(yè)科室。手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)要向上示上級(jí)醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處向上級(jí)醫(yī)師和科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及科，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室會(huì)診處理。（四）特殊情況的處理：不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，可以超越被審定的手術(shù)范圍；而上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后盡快參加手術(shù)。2.外院進(jìn)修學(xué)習(xí)后擬開(kāi)展的手術(shù)，建議邀請(qǐng)外院專(zhuān)家指導(dǎo)下進(jìn)行。3.擬開(kāi)展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)，須