醫(yī)學(xué)教程 傳染病學(xué)課件傷寒

傷寒

（typhoidfever）1歷史傷寒是一種古老的傳染病，現(xiàn)考證可能屬“傷寒論”中緩脈型傷寒。——中文名稱的由來1659年，英國內(nèi)科醫(yī)生ThomasWillis首先描述具有持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，少數(shù)病例可并發(fā)腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為typhoidfever?！⑽拿Q的由來1873英國內(nèi)科醫(yī)生WilliamBudd闡明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，認(rèn)識到它的傳染性，基本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死，并提出一系列預(yù)防措施2概論傷寒是由傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀(中樞)與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等。腸出血、腸穿孔為主要的嚴(yán)重并發(fā)癥基本病理變化是全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)。尤其以回腸下段淋巴組織變化最為明顯我國法定的乙類傳染病仍是我國目前的常見病、多發(fā)病3一、病原學(xué)

1885年美國病理學(xué)家及獸醫(yī)DanielE.Salmond在美國豬霍亂流行時分離到豬霍亂桿菌（即豬霍亂沙門菌）。

1913學(xué)術(shù)界規(guī)定將所有可運動的、有鞭毛、有相似生物學(xué)結(jié)構(gòu)和血清型反應(yīng)腸桿菌，命名為沙門菌

沙門菌屬是革蘭氏陰性的短桿菌，按照O抗原（菌體抗原）的成分可分50個群，按照H抗原（鞭毛抗原）成分進(jìn)行血清學(xué)分型，目前有2000以上血清型；Vi抗原

傷寒桿菌屬沙門菌屬D組

41、細(xì)菌學(xué)特點：傷寒沙門菌屬于沙門菌屬中的D群，不形成芽孢，無莢膜，G-，呈短桿狀，長1～3.1um，寬0.5～0.8um，有鞭毛，能運動2、感染性：只感染人類，不感染動物，不產(chǎn)生外毒素，菌體裂解時產(chǎn)生內(nèi)毒素引起發(fā)病5傷寒沙門菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)6傷寒沙門菌菌落7

傷寒沙門菌的周身鞭毛8傷寒沙門菌扁塌而可溶的鞭毛9傷寒沙門菌的內(nèi)膜（IM）、質(zhì)周隙（PS）和外膜（OM）10

顯微鏡（約4000倍）傷寒桿菌113、兼性需氧菌，在含膽汁的培養(yǎng)基生長良好4、抗原：菌體O抗原、鞭毛H抗原、表面Vi抗原，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，不是保護(hù)性抗體。以凝集反應(yīng)檢測血清標(biāo)本中的“O”與“H”抗體，即肥達(dá)反應(yīng)，有助于本病的臨床診斷；Vi抗體的效價低，有助于發(fā)現(xiàn)傷寒慢性帶菌者5、抵抗力：在自然環(huán)境中生活力強(qiáng)，耐低溫，水中存活2～3周，糞便中存活1～2個月，對熱、陽光、干燥抵抗力弱，60℃15分或煮沸后即可殺滅，對一般消毒劑敏感12二、流行病學(xué)

（一）傳染源病人和帶菌者均是傳染源，病人2~4周排菌量最多，傳染性最大潛伏期帶菌；排菌期限在3個月以內(nèi)稱為暫時性帶菌者；3個月以上稱為慢性帶菌者（膽道），成為不但傳播及流行的主要傳染源,慢性膽系疾病的女性及老年患者易慢性帶菌者，少數(shù)終生排菌；典型傷寒2~4周排菌最大；輕型難診斷、隔離向外界排菌可能性大（二）傳播途徑糞-口途徑感染。通過污染的水最主要途徑，?？梢鸨┌l(fā)流行；食物被污染是傳播傷害主要途徑，有時食物型暴發(fā)流行；日常生活密切接觸散發(fā)流行傳播形式；蒼蠅等機(jī)械性攜帶傷寒桿菌散發(fā)流行；同性戀13（三）人群易感性人普遍易感病后免疫力持久，與抗體效價無關(guān)傷寒與副傷寒之間無交叉免疫（四）流行特征本病終年可見，夏秋季節(jié)多兒童及青少年多見世界各地均有發(fā)生，熱帶、亞熱帶多見散發(fā)為主，部分地區(qū)仍有爆發(fā)無動物儲存宿主14三、發(fā)病機(jī)制和病理解剖傷寒的發(fā)病主要取決于傷寒沙門菌的感染量（105）、胃酸（PH<2）、毒力和人體的免疫力胃酸少、堿性藥物、H2受體拮抗劑、H+泵抑制、胃動力、菌群失調(diào)巨噬細(xì)胞吞噬傷寒桿菌、RBC、淋巴細(xì)胞及細(xì)胞碎片（傷寒細(xì)胞）形成小結(jié)，稱傷寒小結(jié)（typhoidnodule）傷寒發(fā)熱機(jī)制主要是脂多糖內(nèi)毒素激活病灶中的單核-吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱源（IL-1、TNF等）所致發(fā)病機(jī)制15

腸系膜淋巴結(jié)胸導(dǎo)管血液第一次菌血癥（潛伏期3-60,1-2周）肝、脾、骨髓、膽囊吞噬細(xì)胞殺滅繁殖入血第二次菌血癥（初期及極期）內(nèi)毒素臨床癥狀（病情第1~2W）

皮膚

膽囊

各臟器隨糞便排出（2~3周）腸壁淋巴組織

腎臟

腎臟化膿性骨髓炎腎膿腫膽囊炎腦膜炎心包炎腸出血、壞死繁殖入血內(nèi)毒素腸出血、壞死繁殖入血內(nèi)毒素腸出血、壞死繁殖入血內(nèi)毒素腸出血、壞死胸導(dǎo)管繁殖內(nèi)毒素腸出血、壞死胸導(dǎo)管繁殖內(nèi)毒素腸出血、壞死胸導(dǎo)管繁殖內(nèi)毒素腸出血、壞死胸導(dǎo)管繁殖內(nèi)毒素腸出血、壞死胸導(dǎo)管繁殖內(nèi)毒素淋巴管胸導(dǎo)管繁殖內(nèi)毒素胸導(dǎo)管繁殖內(nèi)毒素胸導(dǎo)管繁殖內(nèi)毒素腸出血、壞死（2~4周）消化道傷寒桿菌胃酸殺滅小腸集合淋巴結(jié)繁殖

腸壁淋巴組織血流發(fā)病機(jī)制16機(jī)體抵抗力↑（細(xì)胞免疫）→清除細(xì)胞內(nèi)病菌→康復(fù)內(nèi)毒素激活單核-吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱物質(zhì)IL-1、TNF等細(xì)胞因子—發(fā)熱、淡漠、脈緩、便秘、休克、白細(xì)胞減少等中毒癥狀內(nèi)毒素是傷寒桿菌致病的重要因素機(jī)體抵抗力↓,細(xì)菌在病灶未完全消滅，生長繁殖→慢性或復(fù)發(fā)17主要病變?yōu)槿韱魏送淌杉?xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡病變最具特征第一周：（肉眼）淋巴組織增生腫脹—傷寒結(jié)節(jié)（鏡下）可見淋巴結(jié)內(nèi)有大量巨噬細(xì)胞增生，胞漿可見被吞噬的LC、RBC和傷寒桿菌—傷寒細(xì)胞

—傷寒結(jié)節(jié)第二周：腫大的淋巴結(jié)壞死第三周：壞死組織脫落，形成潰瘍，波及血管造成腸出血，肌層和漿膜層導(dǎo)致腸穿孔第四周：潰瘍愈合，不留疤痕病理改變18傷寒細(xì)胞（typhoidcell）：增生的巨噬細(xì)胞胞體增大，核小，被擠于一側(cè)，胞漿內(nèi)含吞噬的傷寒桿菌。由于吞噬功能增強(qiáng)，?？梢姳煌淌傻牧馨图?xì)胞、紅細(xì)胞、細(xì)胞碎片19傷寒小結(jié)（typhoidnodule）、傷寒肉芽腫（typhoidgranuloma）

傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)20病理改變脾臟顯著腫大，包膜緊張，質(zhì)軟肝細(xì)胞混濁腫脹，變性和灶性壞死皮膚表層毛細(xì)血管充血、擴(kuò)張、單核細(xì)胞浸潤，有時可看到傷寒細(xì)胞—玫瑰疹少數(shù)有腎、骨骼、心肌的損害21四、臨床表現(xiàn)

潛伏期：3～60天，一般為7～14天。（一）初期：病程第1周起病緩慢，最早出現(xiàn)的癥狀為發(fā)熱；可伴有全身不適、乏力；咽痛、咳嗽；食欲減退、惡心嘔吐、輕度腹瀉或便秘、右下腹可輕度壓痛等；隨病情加重，體溫呈階梯形上升，在3～7d內(nèi)高達(dá)39～40℃。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多22（二）極期

病程2~3周，特征表現(xiàn)，常出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥

1、發(fā)熱：主要表現(xiàn)稽留高熱（continuedfever），少數(shù)弛張熱（Remittentfever）或不規(guī)則熱（Irregularfever

），發(fā)熱持續(xù)10~14d2、消化道癥狀：食欲減退、腹部不適、腹脹、多有便秘，少有腹瀉（10%），右下腹深壓痛；可腸出血、腸穿孔

3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：由內(nèi)毒素所致，與病情輕重相關(guān)。精神

恍惚、表情淡漠、呆滯、遲鈍—傷寒面容（無欲征）；

聽力減退；重者可出現(xiàn)譫妄、抽搐（兒）、昏迷等中毒

性腦病表現(xiàn)（虛性腦膜炎）234、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈或重脈，并發(fā)心肌炎則相對緩脈不明顯

1）相對緩脈：正常人體，體溫升高1度，脈搏每分鐘加快15-20次。若患者體溫40度，脈搏僅90-100次，稱為相對緩脈，內(nèi)毒素導(dǎo)致副交感神經(jīng)所致

2）重脈：觸疹撓動脈，每一脈搏感覺有兩次搏動，稱為重脈，由內(nèi)毒素作用于末梢血管導(dǎo)致擴(kuò)張所致245、肝脾腫大：病程第1周末可有脾腫大，質(zhì)軟有壓痛，肝臟腫大，質(zhì)軟有壓痛，并發(fā)中毒性肝炎時，肝功有改變6、皮疹：淡紅色小斑丘疹（玫瑰疹），病程7~13d，直徑2~5mm，壓之褪色（充血性皮疹），10個以下，分批出現(xiàn)，多見于胸腹部、肩背部，四肢罕見，2~4天內(nèi)消失

有時小出血點，傷寒桿菌栓塞毛細(xì)血管，有重要的診斷價值7.其它，如肺炎8.腸出血、腸穿孔常在本期出現(xiàn)（極期，2-3周）252627（三）緩解期

1）病程第4周，體溫逐漸下降，各項癥狀好轉(zhuǎn)

2）仍可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如腸出血、腸穿孔也可能（四）恢復(fù)期

病程第5周，體溫恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，1個月左右完全康復(fù)28

臨床類型（一）輕型：發(fā)熱38℃左右，全身毒血癥狀輕，病程短，1~3周即可恢復(fù)。見于早期應(yīng)用抗菌素者及年幼兒童（二）普通型：典型臨床表現(xiàn)（三）遷延型：由于機(jī)體免疫力低，發(fā)熱持續(xù)長，可達(dá)5周以上。肝脾腫大較明顯。常見于合并慢性血吸蟲病者（四）逍遙型：毒血癥狀輕，以腸穿孔或腸出血首發(fā)（五）暴發(fā)型：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等29

小兒傷寒的特點臨床癥狀不典型，起病較急發(fā)熱以弛張熱為多，胃腸道癥狀明顯，肝脾腫大常見，易并發(fā)支氣管肺炎。玫瑰疹少見，多無相對還脈，外周血白細(xì)胞可不減少年長兒童病情輕，病死率較低隨年齡增長，逐漸近似成人傷寒30

老年傷寒特點臨床表現(xiàn)不典型；發(fā)熱不高；神經(jīng)系統(tǒng)和心血官系統(tǒng)中毒癥狀重；持續(xù)的胃腸功能紊亂；記憶力減退；病程遷延，恢復(fù)慢，病死率較高31

復(fù)發(fā)（Relapse）：退熱后1~2周臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)陽性。原因：因免疫力低，潛伏在病灶中巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌繁殖活躍，再次侵入血流所致。多見于抗生素療程過短的患者，少數(shù)病人可有兩次以上的復(fù)發(fā)。表現(xiàn)：癥狀一般較輕，病程短，并發(fā)癥少見

再燃（Recrudescence）：病后2~3周（即進(jìn)入恢復(fù)期前）體溫開始下降但尚未恢復(fù)正常時，體溫又再上升，血培養(yǎng)陽性，持續(xù)5~7d后體溫恢復(fù)正常。原因：可能與菌血癥仍未被完全控制有關(guān)。表現(xiàn)：臨床癥狀加重復(fù)發(fā)和再燃32五、實驗室檢查（一）常規(guī)血象：WBC減少，中性粒細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，隨病情好轉(zhuǎn)恢復(fù)正常，PLT正?；蛏缘湍虺Ｒ?guī)：輕度蛋白尿，少量管型便常規(guī)：血便、潛血試驗陽性骨髓涂片：傷寒細(xì)胞33

（二）傷寒沙門菌培養(yǎng)

（1）血培養(yǎng)：病程第1~2周陽性率最高（80%~90%），第三周約為50%

（2）骨髓培養(yǎng)：陽性率高于血培養(yǎng)，持續(xù)時間長，對已應(yīng)用抗菌藥物治療，血培養(yǎng)陰性者適用（3）糞便培養(yǎng)：全程可陽性，陽性率﹤血培養(yǎng)。第3~4周陽性率較高。（4）尿培養(yǎng)：早期為陰性，病程第3~4周可獲得陽性結(jié)果（5）十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：很少使用（6）玫瑰疹吸取物培養(yǎng)：很少使用34

（三）肥達(dá)反應(yīng)（Widalreaction）：

18世紀(jì)末法國內(nèi)科醫(yī)生Fernand

Widal

提出了一種凝集血清反應(yīng)診斷傷寒和副傷寒（以抗原檢測抗體）病后1周左右出現(xiàn)抗體，第3~4周陽性率達(dá)70%

標(biāo)準(zhǔn)：O抗體凝集效價在1/80及H抗體1/160或以上時為陽性；鞭毛抗原H、A、B、C用于區(qū)分不同菌群35

Widalreaction應(yīng)用的幾種情況

①傷寒與副傷寒的鑒別檢查中所用的抗原有傷寒桿菌菌體（O）抗原，鞭毛（H）抗原，副傷寒甲，乙，丙(A,B,C)鞭毛抗原共5種。（O）抗原為傷寒桿菌、副傷寒甲，乙的共同抗原，不能區(qū)分三種病原菌的感染，但三者的鞭毛（H、A、B)抗原不同，以資鑒別36

Widalreaction應(yīng)用的幾種情況

②若只有“O”抗體↑，“H”不升—早期反應(yīng)；

③若只有“H”抗體↑，“O”不升—患過傷寒/接種過疫苗/其他；

④早期應(yīng)用抗菌藥，病原菌清除早，抗體效價可不高；

⑤沙門菌D與A群有部分的共同抗原，后者的感染可產(chǎn)生“O”與“H”的交叉反應(yīng)。

⑥血吸蟲、敗血癥、結(jié)核病、潰結(jié)等造成假陽性37菌體抗原凝集試驗38鞭毛抗原凝集試驗39

（四）其他檢查

①ELISA法：檢測傷寒沙門菌抗原、抗體等

②被動血凝實驗：用于檢測IgM型抗體，陽性率高以傷寒桿菌菌體抗原致敏紅細(xì)胞加入待測血清按照紅細(xì)胞的凝集狀態(tài)判斷是否有傷寒特異性的抗體

③分子生物學(xué)方法：DNA探針、PCR40六、并發(fā)癥

（一）腸出血：2~15%，較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。多見于病程第2~3周，飲食不當(dāng)、腹瀉為誘因。出血少：可無癥狀或僅有頭暈、脈快，便潛血陽性或少量黑便。出血量多：休克表現(xiàn)—血壓下降、頭暈、煩躁、面色蒼白、冷汗、脈快等。大量黑便或暗紅色血便（二）腸穿孔：1~4%，最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于病程第2~3周，多發(fā)于回腸末段，成人多見，癥狀：突然腹痛，右下腹為重，冷汗、脈快、體溫與血壓下降—休克期；1-2h平靜期；隨后表現(xiàn)為明顯腹脹、腹部壓痛、反跳痛、腹肌強(qiáng)直等腹膜炎征象—腹膜炎期，肝濁音界縮小或消失，WBC增高，X線檢查可見膈下游離氣體41（三）中毒性肝炎：10%~50%，常見于病程第1~3周表現(xiàn)：肝腫大，壓痛，ALT升高，隨傷寒的好轉(zhuǎn)，肝功逐漸恢復(fù)正常

（四）中毒性心肌炎：病程2~3周，嚴(yán)重毒血癥者，表現(xiàn)心率加快，S1

低鈍，期前收縮、血壓下降等，ECG可有P-R間期延長、T波改變與ST段下降、平坦等改變

（五）支氣管炎或支氣管肺炎：主要由繼發(fā)感染引起，少數(shù)傷寒桿菌

42（六）溶血性尿毒綜合征（hemolyticuremic

syndrome）

機(jī)制：內(nèi)毒素腎微血管凝血、RBC破裂、腎血流受阻有關(guān)表現(xiàn)：（六）溶血性尿毒綜合征（hemolyticuremic

syndrome）

機(jī)制：內(nèi)毒素腎微血管凝血、RBC破裂、腎血流受阻有關(guān)表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀多是胃腸炎，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐及腹瀉，或血性腹瀉，似潰瘍性結(jié)腸炎，或似急腹癥。10%～15%為呼吸道感染。前驅(qū)期持續(xù)3～16天（平均7天）。無胃腸炎前驅(qū)癥狀者死亡率明顯較高。前驅(qū)期后經(jīng)過數(shù)日或數(shù)周間歇期，隨即急性起病，數(shù)小時內(nèi)即有嚴(yán)重表現(xiàn)包括溶血性貧血、急性腎衰竭及出血傾向等。最常見的主訴是黑便、嘔血、無尿、少尿或血尿?；純荷n白、虛弱。并紅細(xì)胞碎片、血小板減少、纖維蛋白降解產(chǎn)物增高現(xiàn)象（六）溶血性尿毒綜合征（hemolyticuremic

syndrome）

機(jī)制：內(nèi)毒素腎微血管凝血、RBC破裂、腎血流受阻有關(guān)表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀多是胃腸炎，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐及腹瀉，或血性腹瀉，似潰瘍性結(jié)腸炎，或似急腹癥。10%～15%為呼吸道感染。前驅(qū)期持續(xù)3～16天（平均7天）。無胃腸炎前驅(qū)癥狀者死亡率明顯較高。前驅(qū)期后經(jīng)過數(shù)日或數(shù)周間歇期，隨即急性起病，數(shù)小時內(nèi)即有嚴(yán)重表現(xiàn)包括溶血性貧血、急性腎衰竭及出血傾向等。最常見的主訴是黑便、嘔血、無尿、少尿或血尿?；純荷n白、虛弱。并紅細(xì)胞碎片、血小板減少、纖維蛋白降解產(chǎn)物增高現(xiàn)象（六）溶血性尿毒綜合征（hemolyticuremic

syndrome）

機(jī)制：內(nèi)毒素腎微血管凝血、RBC破裂、腎血流受阻有關(guān)表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀多是胃腸炎，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐及腹瀉，或血性腹瀉，似潰瘍性結(jié)腸炎，或似急腹癥。10%～15%為呼吸道感染。前驅(qū)期持續(xù)3～16天（平均7天）。無胃腸炎前驅(qū)癥狀者死亡率明顯較高。前驅(qū)期后經(jīng)過數(shù)日或數(shù)周間歇期，隨即急性起病，數(shù)小時內(nèi)即有嚴(yán)重表現(xiàn)包括溶血性貧血、急性腎衰竭及出血傾向等。最常見的主訴是黑便、嘔血、無尿、少尿或血尿。患兒蒼白、虛弱。并紅細(xì)胞碎片、血小板減少、纖維蛋白降解產(chǎn)物增高現(xiàn)象（六）溶血性尿毒綜合征（hemolyticuremic

syndrome）

機(jī)制：內(nèi)毒素腎微血管凝血、RBC破裂、腎血流受阻有關(guān)表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀多是胃腸炎，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐及腹瀉，或血性腹瀉，似潰瘍性結(jié)腸炎，或似急腹癥。10%～15%為呼吸道感染。前驅(qū)期持續(xù)3～16天（平均7天）。無胃腸炎前驅(qū)癥狀者死亡率明顯較高。前驅(qū)期后經(jīng)過數(shù)日或數(shù)周間歇期，隨即急性起病，數(shù)小時內(nèi)即有嚴(yán)重表現(xiàn)包括溶血性貧血、急性腎衰竭及出血傾向等。最常見的主訴是黑便、嘔血、無尿、少尿或血尿?；純荷n白、虛弱。并紅細(xì)胞碎片、血小板減少、纖維蛋白降解產(chǎn)物增高現(xiàn)象（六）溶血性尿毒綜合征（hemolyticuremic

syndrome）

機(jī)制：內(nèi)毒素腎微血管凝血、RBC破裂、腎血流受阻有關(guān)表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀多是胃腸炎，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐及腹瀉，或血性腹瀉，似潰瘍性結(jié)腸炎，或似急腹癥。10%～15%為呼吸道感染。前驅(qū)期持續(xù)3～16天（平均7天）。無胃腸炎前驅(qū)癥狀者死亡率明顯較高。前驅(qū)期后經(jīng)過數(shù)日或數(shù)周間歇期，隨即急性起病，數(shù)小時內(nèi)即有嚴(yán)重表現(xiàn)包括溶血性貧血、急性腎衰竭及出血傾向等。最常見的主訴是黑便、嘔血、無尿、少尿或血尿?；純荷n白、虛弱。并紅細(xì)胞碎片、血小板減少、纖維蛋白降解產(chǎn)物增高現(xiàn)象（六）溶血性尿毒綜合征（hemolyticuremic

syndrome）

機(jī)制：內(nèi)毒素腎微血管凝血、RBC破裂、腎血流受阻有關(guān)表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀多是胃腸炎，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐及腹瀉，或血性腹瀉，似潰瘍性結(jié)腸炎，或似急腹癥。10%～15%為呼吸道感染。前驅(qū)期持續(xù)3～16天（平均7天）。無胃腸炎前驅(qū)癥狀者死亡率明顯較高。前驅(qū)期后經(jīng)過數(shù)日或數(shù)周間歇期，隨即急性起病，數(shù)小時內(nèi)即有嚴(yán)重表現(xiàn)包括溶血性貧血、急性腎衰竭及出血傾向等。最常見的主訴是黑便、嘔血、無尿、少尿或血尿?；純荷n白、虛弱。并紅細(xì)胞碎片、血小板減少、纖維蛋白降解產(chǎn)物增高現(xiàn)象43（七）其他并發(fā)癥

中毒性腦病

溶血性貧血

急性膽囊炎（易轉(zhuǎn)為慢性帶菌者）

血栓靜脈炎

腎盂腎炎等44七、診斷與鑒別診斷（一）診斷依據(jù)

1、流行病學(xué)史：流行地區(qū)、季節(jié)，既往病史、預(yù)防接種史及與患者接觸史等，有參考價值

2、臨床表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱1周以上，表情淡漠、呆滯、腹脹，相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大等。或并發(fā)腸穿孔、腸出血

3、實驗室檢查：WBC減少，淋巴細(xì)胞相對增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，肥達(dá)反應(yīng)陽性。確診依據(jù)是檢出傷寒沙門菌45

傷寒六大主征，為臨床表現(xiàn)要點

（1）持續(xù)高熱

（2）相對脈緩（3）傷寒面容（神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀）

（4）玫瑰疹（5）肝脾腫大（6）白細(xì)胞減少（嗜酸細(xì)胞減少或消失）46診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

在傷寒流行季節(jié)和地區(qū)有持續(xù)性高熱（40～41℃）為時1～2周以上，并出現(xiàn)特殊中毒面容，相對緩脈，皮膚玫瑰疹，肝脾腫大，周圍血象白細(xì)胞總數(shù)低下，嗜酸性粒細(xì)胞消失可臨床診斷為傷寒47

2.確診標(biāo)準(zhǔn)

疑似病例如有以下項目之一者即可確診（1）從血，骨髓，尿，糞便，玫瑰疹刮取物中，任一種標(biāo)本分離到傷寒桿菌（2）血清特異性抗體陽性，肥達(dá)氏反應(yīng)“O”抗體凝集效價≥1∶80，“H”抗體凝集效價≥1∶160，恢復(fù)期效價增高4倍以上者48

（二）鑒別診斷

1、病毒感染：如上呼吸道感染等，病程1~2周。少神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、少脾腫大、無玫瑰疹，肥大反應(yīng)與血培養(yǎng)陰性

2、瘧疾：寒戰(zhàn)-發(fā)熱-大汗，脾腫大明顯，質(zhì)較硬，有貧血表現(xiàn)。血涂片檢查可見瘧原蟲493、鉤端螺旋體?。河幸咚佑|史，起病急，伴畏寒高熱，眼結(jié)膜充血、腓腸肌痛與壓痛，腹股溝淋巴結(jié)腫痛，尿少或無尿，尿中有蛋白、紅白細(xì)胞或管型，WBC上升，核左移，鉤端螺旋體分離、培養(yǎng)陽性

4、流行性斑疹傷寒：有虱咬史，多見于冬春季節(jié)，急起高熱、寒戰(zhàn)、脈快，結(jié)膜充血，NS出現(xiàn)早，皮疹在病程3~5天出現(xiàn)，量多，分布廣，色暗紅，壓之不褪色。WBC多正常，外斐反應(yīng)陽性，病程2周505、粟粒性結(jié)核?。喊l(fā)熱不規(guī)則，盜汗、脈快、消耗表現(xiàn)，中毒癥狀明顯，痰涂片及培養(yǎng)可獲結(jié)核桿菌，X線檢查有助診斷

6、G-桿菌敗血癥：起病急，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、多汗、全身中毒表現(xiàn)，早期出現(xiàn)休克，持續(xù)時間長，多可查到原發(fā)病灶。WBC可正?；蛳陆担琋伴核左移，血培養(yǎng)可查到致病菌517、細(xì)菌性痢疾：左下腹痛，膿血便，里急后重感，糞培養(yǎng)見痢疾桿菌

8、惡性組織細(xì)胞?。翰灰?guī)則高熱，進(jìn)行性貧血，出血，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，病程可達(dá)數(shù)月。全血細(xì)胞減少，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)惡性組織細(xì)胞52八、預(yù)后病死率0.5%~1%；老年人、嬰幼兒、營養(yǎng)不良、明顯貧血者預(yù)后較差；并發(fā)腸穿孔、心肌炎、嚴(yán)重毒血癥表現(xiàn)者病死率較高；病后可獲得持久免疫力。3%患者成為慢性帶菌者53九、治療

（一）一般治療消化道隔離，徹底消毒糞便，發(fā)熱期絕對臥床休息，以免誘發(fā)腸出血、腸穿孔注意體溫、脈搏、血壓、腹部情況及大便性狀變化易消化、少纖維飲食。熱退2周后正常飲食54

補液：每日約2000～3000ml（包括飲食在內(nèi)），以利毒素排泄。如因病重不能進(jìn)食者可用5%葡萄糖生理鹽水靜脈滴注，維持水、電平衡55

激素：嚴(yán)重毒血癥者，可在足量有效抗菌治療配合下使用激素若傷寒合并血吸蟲病，尤其是急性血吸蟲病時，一般宜先用腎上腺皮質(zhì)激素配合傷寒的病原治療，待體溫被控制，全身情況明顯改善后，才給予口服吡喹酮治療血吸蟲病對兼有毒血癥和顯著鼓腸或腹瀉的患者，激素的使用宜慎重，以免發(fā)生腸出血及腸穿孔56

對癥處理注意：高熱者不宜藥物降溫；便秘者禁用瀉藥；生理鹽水低壓灌腸。腹瀉者忌用鴉片制劑；腹脹者忌用新斯的明、激素；少量短療程激素57（二）病原治療

1.氟喹諾酮類藥物：首選，①抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性高；②細(xì)菌對其產(chǎn)生突變耐藥的發(fā)生率低；③體內(nèi)分布廣，組織體液中藥物濃度高；④大多品種系口服制劑，使用方便；⑤影響骨骼發(fā)育，孕婦、兒童、哺乳期婦女慎用58

2.頭孢菌素類

第二、三代頭孢菌素在體外對傷寒桿菌有強(qiáng)大抗菌活性，毒副反應(yīng)低，尤其適用于孕婦，兒童，哺乳期婦女以及氯霉素耐藥菌所致傷寒59

3.氯霉素

劑量：為每天25mg/kg，分2～4次口服或靜脈滴注，體溫正常后，劑量減半；療程：2周注意事項：①新生兒，孕婦，肝功能明顯損害者忌用；②注意毒副作用，經(jīng)常復(fù)查血象，白細(xì)胞低于2.5×109時停藥

4.碳青酶烯類60（三）慢性帶菌者的治療

①氧氟沙星0.3，一日兩次，療程6周；

②新諾明一次2片，一日兩次，療程1~