腰椎間盤突出癥診斷與治療進(jìn)展課件

05椎間盤治療講座

腰椎間盤突出癥診斷與治療進(jìn)展

05椎間盤治療講座1．腰椎間盤突出癥發(fā)生機(jī)理

椎間盤由髓核、纖維環(huán)和透明軟骨終板組成。

05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座診斷病史、癥狀、體征、檢查，“四位一體”要吻合：腰痛腿痛、麻、無力肌肉萎縮。腰扣壓痛（+-），下肢放散痛（+-）。直腿抬高（+），神經(jīng)損害檢查（+-）。05椎間盤治療講座不同姿勢(shì)的腰椎間盤壓力變化05椎間盤治療講座1.突出物壓迫以及因此引起的神經(jīng)根周圍無菌性炎癥是臨床癥狀如麻木、疼痛等發(fā)生的重要原因。2.突出物大小與臨床癥狀不一定吻合。05椎間盤治療講座X照片可能提示椎間隙變窄。重要的是排除其他嚴(yán)重疾病。05椎間盤治療講座不典型的腰椎間盤突出05椎間盤治療講座一、極外側(cè)椎間盤突出05椎間盤治療講座ComparisonofaxialviewofMRI(above)andDisco-CTwithcontrastinjectedintothedisc(below).Inupperimage(MRI),notenormalappearanceofthelateralborderofthedisc(largewhitearrow).Inlowerimage(Disco-CT),notetheobviouslateraldischerniation(blackarrowhead).05椎間盤治療講座

二、椎間盤前突出50歲的中年男性，自幼是體操運(yùn)動(dòng)員，長(zhǎng)期的訓(xùn)練與比賽使自己落下了10余年的下腹疼痛，癥狀發(fā)作與久坐有關(guān)，偶有腹瀉等消化不良等癥狀。

患者已記不清在多少醫(yī)院看過病了，長(zhǎng)期應(yīng)用消化系統(tǒng)藥物，做過兩次腸鏡檢查（報(bào)告無問題）與治療（小息肉摘出），但是，疼痛等癥狀沒有一點(diǎn)緩解。

近半年來，疼痛逐漸加重并有腰酸痛現(xiàn)象。腰部的MRI報(bào)告也無異常。重新仔細(xì)閱讀MRI片后，認(rèn)為患者的腰部椎間盤前突出刺激腹膜后組織是下腹疼痛的直接原因。明確病情后，經(jīng)過一段時(shí)間的椎間盤突出康復(fù)理療，患者下腹疼痛與腰部不適明顯緩解。

注意不典型的病情：癥狀特殊的椎間盤向前突出一般人群非常少見，該患者過去的體操運(yùn)動(dòng)可能是腰部椎間盤前突出的誘發(fā)原因。該疑難病情的正確診斷得益于注重追問患者的職業(yè)史與臨床醫(yī)師的影像資料閱讀能力。

05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座誤診05椎間盤治療講座一年過60的女性患者因左下肢陣發(fā)性疼痛一年余在多家醫(yī)院診斷為腰椎間盤突出癥。在詳細(xì)詢問病史與針對(duì)性體查后，否定了腰椎間盤突出癥診斷，后經(jīng)CT檢查證實(shí)為左大腿后方軟組織腫瘤。05椎間盤治療講座

重要提示：

中老年患者的腰腿疼痛要注意排除腫瘤等不良病變，特別是部分這類患者因?yàn)槟[瘤刺激坐骨神經(jīng)產(chǎn)生的下肢陣發(fā)性疼痛，有比較典型的坐骨神經(jīng)痛，CT或MRI也可有椎間盤突出的報(bào)告，臨床上易誤診為腰椎間盤突出癥，使患者喪失或延誤正確的治療方法。高度重視每位患者，綜合分析病史、癥狀、體征與各種儀器檢查結(jié)果是正確診斷的前提，醫(yī)師應(yīng)該具備過硬的臨床基本功。05椎間盤治療講座非手術(shù)治療05椎間盤治療講座

低中高頻電療

牽引按摩針灸等常用方法。

05椎間盤治療講座電腦三維正骨治療系統(tǒng)傳統(tǒng)手法拔伸和斜扳復(fù)位的原理?，F(xiàn)代生物力學(xué)：微機(jī)控制，將牽引、旋轉(zhuǎn)、屈伸等功能結(jié)合一體。應(yīng)力直接作用于椎間盤所在節(jié)段或移位。有利于突出移位，從而解除突出物對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫，改善椎管內(nèi)的微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)水腫，炎癥的恢復(fù)。調(diào)整、松動(dòng)小關(guān)節(jié)間隙和小關(guān)節(jié)囊的位置和粘連，糾正腰椎的側(cè)彎和小關(guān)節(jié)紊亂，從而擴(kuò)大神經(jīng)根管，改善神經(jīng)根等內(nèi)容的微循環(huán)和松解粘連。05椎間盤治療講座

05椎間盤治療講座低頻超聲理療

超聲波是指頻率在20，000hz以上，不能引起正常人聽覺反應(yīng)的機(jī)械振動(dòng)波。將超聲波作用于人體以達(dá)到治療目的的方法稱為超聲波療法。目前理療中常用的頻率一般為800～1，000千赫。治療方面除一般超聲療法外，還有超聲藥物透入療法，超聲霧化吸入療法，超聲復(fù)合療法、超聲治癌等。05椎間盤治療講座生物學(xué)效應(yīng)（一）機(jī)械作用超聲波在介質(zhì)中疏密相間的傳播，交變聲壓作用介質(zhì)點(diǎn)，引起組織細(xì)胞容積和內(nèi)容移動(dòng)變化及細(xì)胞原漿環(huán)流，從而對(duì)組織，內(nèi)物質(zhì)和微小細(xì)胞器產(chǎn)生一種“微細(xì)按摩的作用”，這種作用可改善血液和淋巴循環(huán)，增強(qiáng)細(xì)胞膜的通透性，降低神經(jīng)的興奮性，使堅(jiān)硬的結(jié)締組織延長(zhǎng)變軟。05椎間盤治療講座(二）溫?zé)嶙饔贸暡ㄔ跈C(jī)體組織內(nèi)傳播時(shí)，一部分能量被組織吸收由機(jī)械能轉(zhuǎn)變成熱能。超聲產(chǎn)熱的特點(diǎn)是人體各組織吸收聲能不一，產(chǎn)熱不等，在整個(gè)組織中，超聲產(chǎn)熱是不均勻的，在兩種不同組織交界面產(chǎn)熱較多，如骨膜上可產(chǎn)生局部高熱，這在關(guān)節(jié)、韌帶運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的治療上有很大意義。05椎間盤治療講座（三）理化作用在超聲波作用下引起化學(xué)反應(yīng)的加速或抑制，對(duì)高分子化合物的聚合與解聚（蛋白質(zhì)的解聚及合成加速）、氫離子濃度的變化（ph向堿性方向變化），酶活性變化（水解酶活性）和某些高活性化學(xué)物質(zhì)形成（ho3，oh、h2o2、o等）。05椎間盤治療講座理療常用中頻波段（800-3000KHz）超聲波（0.75-1.25w/cm2）。1.超聲波理療具有消腫、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣及松解粘連的作用。2.超聲波理療促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的軟化與吸收，可防治兔冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，超聲波具有明顯的消除主動(dòng)脈弓和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的作用。05椎間盤治療講座

優(yōu)勢(shì)：超聲具有頻率越低、組織透入越深、空化效應(yīng)越強(qiáng)等特點(diǎn)，利于血栓等斑塊的消溶，有助于中藥等大分子藥物滲透皮膚，發(fā)揮治療作用。

05椎間盤治療講座治療方法：超聲探頭接觸患部皮膚，移動(dòng)法，5～10分鐘/次/天，20次為一療程。05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座銀質(zhì)針炙

解決椎間盤突出相關(guān)的下腰部軟組織損害性疼痛05椎間盤治療講座

慢性軟組織損害腰部慢性勞損和急性損傷演化，或由于椎間盤突出，小關(guān)節(jié)移位導(dǎo)致下腰部劇痛病理變化。藥物、按摩、麻醉阻滯、理療效果不滿意。銀質(zhì)針灸不同于傳統(tǒng)針灸，是針灸和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合產(chǎn)物，銀質(zhì)針灸是有效而實(shí)用的抑痛替代療法。05椎間盤治療講座方法1、針灸裝備：銀質(zhì)針,含80%的銀，1mm直徑，8,10,12,15,18cm長(zhǎng)規(guī)格。艾柱:1.5cm直徑，2cm長(zhǎng)，用于置于針尾。05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座2、

操作程序：患者俯臥，腰部暴露。常規(guī)消毒后2%利多卡因局麻已標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)。銀質(zhì)針垂直或斜刺進(jìn)入，經(jīng)過軟組織直達(dá)聯(lián)結(jié)肌肉肌腱的骨緣。然后點(diǎn)然固定于針尾的艾柱,約15-20分鐘后，針被拔除，針眼用消毒棉紗覆蓋。休息半小時(shí)后，患者即可離開。05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座銀質(zhì)針灸較一般針刺有以下優(yōu)點(diǎn)：1、

針體長(zhǎng)，是以達(dá)深部病損。2、

粗的針體可預(yù)防斷針或滯針。3、

銀質(zhì)針體可塑性好，可潛行分離病變。05椎間盤治療講座4、

銀質(zhì)導(dǎo)熱性好，傳導(dǎo)灸熱效果好。5、

治療基于因病理解剖定位而非經(jīng)絡(luò)。超過10000例患者接受銀質(zhì)針灸。盡管治療已有很多醫(yī)院應(yīng)用，并認(rèn)同軟組織損害理論，少有理論闡明治療機(jī)理。

05椎間盤治療講座腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)后疼痛的銀針治療

影像學(xué)檢查有椎管內(nèi)病變，如椎管內(nèi)有輕度粘連或椎間盤輕度突出，與臨床體檢結(jié)果不相符的患者，其疼痛主要是椎管外原因引起的也屬于本組治療范疇。這部分患者在體查時(shí)的主要特點(diǎn)是：①下腰部及臀部有明確的壓痛點(diǎn)；②直腿提高不受限；③疼痛不向下肢放射；無扣擊痛，也無下肢神經(jīng)癥狀和體征。對(duì)其治療，主要是解決一個(gè)“痛”字。05椎間盤治療講座一旦確定是椎管外軟組織勞損，醫(yī)生最重要的任務(wù)是軟組織損傷中痛點(diǎn)的定位。檢查時(shí)可用術(shù)者的拇指按壓患者，以尋找痛點(diǎn)，確定痛點(diǎn)后方可使用銀針治療。當(dāng)銀針刺入后到達(dá)局部病變區(qū)域時(shí)，患者可有強(qiáng)烈的針感，這是獲得成功的關(guān)鍵。05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座

膠原酶溶盤術(shù)膠原酶水解天然膠原的一種酶。人體椎間盤等組織存在內(nèi)源性膠原酶。在成年，椎間盤髓核的膠原含量占髓核干量的20%?25%。纖維環(huán)的膠原占纖維干量的50%?70%。椎間盤內(nèi)注射膠原酶能特異性地分解膠原，隨后吸收，達(dá)到消除突出物，從而獲得治療效果。膠原酶在椎間盤內(nèi)，硬膜外腔進(jìn)行注射，無不良反應(yīng)；但鞘內(nèi)注射可引起鞘內(nèi)出血、壞死，對(duì)脊髓有溶解作用。膠原酶易受外界溫度、PH和導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性的因素而改變它的結(jié)構(gòu)與性質(zhì)，應(yīng)注意避光、冷藏保存。05椎間盤治療講座適應(yīng)證與禁忌證

適應(yīng)證:影像學(xué)（CT或MRI）檢查陽(yáng)性，并與受累神經(jīng)根的臨床癥狀和體征相符，經(jīng)過3個(gè)月保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者，其年齡50歲以下為宜，單間隙一側(cè)突出為優(yōu)。禁忌證：（1）馬尾神經(jīng)綜合癥。（2）腰椎滑脫。（3）突出物游離于椎管內(nèi)。（4）突出物明顯鈣化。（5）腰脊髓造影完全梗阻或充盈缺損>1.0cm。（6）嚴(yán)重慢性病，如心、肝、腎功能不全。（7）椎間盤炎或椎間隙感染。（8）過敏體質(zhì)者、妊娠婦女。05椎間盤治療講座治療方法與途經(jīng)

突出物內(nèi)注射法

CT顯示空氣進(jìn)入硬膜外及針尖在椎間盤突出物的位置05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座

硬膜外腔硬膜外腔側(cè)隱窩穿刺注射:椎間孔硬膜外置管注射:盤外注射05椎間盤治療講座不良反應(yīng)及處理

過敏反應(yīng)椎間盤盤內(nèi)或/和盤外炎腦脊液漏尿潴留和腸麻痹神經(jīng)根損傷膠原酶注射嚴(yán)禁誤入脊髓腔，以免造成嚴(yán)重并發(fā)癥，如：蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦部并發(fā)癥，蛛網(wǎng)膜炎、遲發(fā)性橫斷性脊髓炎，馬尾綜合癥。05椎間盤治療講座治療前CT顯示大塊突出物壓迫神經(jīng)根治療三月后CT顯示椎間盤突出物萎縮

05椎間盤治療講座臭氧經(jīng)皮腰椎間盤內(nèi)注射治療腰椎間盤突出癥

05椎間盤治療講座臭氧臭氧（O3）是一種無色、但有濃烈特殊臭味的氣體，極不穩(wěn)定，在空氣及組織中易分解為O2+O。由于O原子非?；钴S，因而臭氧具有很強(qiáng)的氧化能力，該作用在瞬間完成，其強(qiáng)度僅次于氟，且沒有永久性殘留。臭氧很早即被廣泛用于生活和醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域。利用其氧化能力，可用來進(jìn)行游泳池水的消毒，制紙業(yè)的漂白等；在醫(yī)學(xué)上，臭氧能抗細(xì)菌、抗病毒和抗腐敗，被用來進(jìn)行被服、房間、空氣以及器具表面的消毒。05椎間盤治療講座臭氧治療腰椎間盤突出癥的原理1、氧化髓核內(nèi)蛋白多糖：2、破壞髓核細(xì)胞：3、抗炎作用：4、鎮(zhèn)痛作用：05椎間盤治療講座臨床應(yīng)用一、國(guó)外進(jìn)展：經(jīng)皮腰椎間盤內(nèi)臭氧注射是近十年來興起的一種腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療方法，主要在歐洲一些國(guó)家如意大利、德國(guó)和法國(guó)等應(yīng)用較多，其中意大利更為突出。05椎間盤治療講座二、器械：20?22GChiba針、臭氧發(fā)生器、透視機(jī)、醫(yī)用純氧05椎間盤治療講座三、方法：經(jīng)皮腰椎間盤內(nèi)臭氧注射一般采用腰椎間盤微創(chuàng)治療常規(guī)應(yīng)用的后外側(cè)徑路，經(jīng)安全三角區(qū)進(jìn)入椎間隙，正側(cè)位透視明確針尖是否位于椎間盤的中央位置，必要時(shí)可作髓核造影或CT掃描。05椎間盤治療講座臭氧濃度一般采用20?50ug/ml，注入椎間盤內(nèi)時(shí)患者可出現(xiàn)脹痛，根據(jù)患者的耐受程度給予3?10ml不等。椎旁間隙可適當(dāng)加大用量，一般10ml左右。05椎間盤治療講座四、優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)皮腰椎間盤內(nèi)臭氧注射法具有其他腰椎間盤微創(chuàng)治療方法的共同優(yōu)點(diǎn)，尚有其獨(dú)特之處：1、操作更簡(jiǎn)單；2、幾乎無損傷；3、費(fèi)用更省；4、由于臭氧本身具有消毒作用，可大大減少感染機(jī)會(huì)。

05椎間盤治療講座適應(yīng)癥：1、臨床癥狀明顯，包括持續(xù)性腰腿痛、跛行等。2、脊神經(jīng)受壓體征陽(yáng)性或感覺異常，如直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等。3、經(jīng)CT或磁共振成像等影像學(xué)檢查確診為包容性或單純性椎間盤突出，并且影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀體征相一致。4、經(jīng)保守治療8周以上效果不佳。5、外科治療和其它腰椎間盤微創(chuàng)治療效果不佳。6、保守治療但久治不愈的腰痛，無明顯神經(jīng)壓迫癥狀，但經(jīng)影像學(xué)證實(shí)有相應(yīng)平面的椎間盤病變，如椎間盤膨出，并排除其他原因所致。05椎間盤治療講座禁忌癥：1、腰椎間盤明顯狹窄，提示嚴(yán)重退行性變。2、合并椎管狹窄，側(cè)隱窩狹窄等。3、腰椎間盤突出伴鈣化。4、腰椎間盤突出病史過長(zhǎng)。5、CT/MRI提示突出髓核有明顯粘連。6、纖維環(huán)及后縱韌帶破裂，髓核脫入椎管內(nèi)。7、突出物大，壓迫硬脊膜囊達(dá)50%以上。8、合并下肢神經(jīng)功能缺失如明顯感覺、肌張力和反射減退。9、合并椎體滑脫。10、有出血性疾病。11、合并椎管或脊柱其他疾病，如椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤等。

05椎間盤治療講座并發(fā)癥；尚未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。有報(bào)道患者可對(duì)臭氧過敏，但極罕見。05椎間盤治療講座

顯然，最好治療腰椎間盤突出的方法就是能得到臨床愈合而同時(shí)又不會(huì)造成椎間盤的任何損傷（或者更壞的是導(dǎo)致切除），而能達(dá)生理性的修復(fù)。05椎間盤治療講座材料與方法12例雙側(cè)椎旁浸潤(rùn)注射一個(gè)劑量的15cc氧-臭氧混合物（每毫升含20mcg臭氧）

第1個(gè)月(每周治療2次)第2個(gè)月(每周治療1次)05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座05椎間盤治療講座硬膜外內(nèi)鏡(SE)

近幾年由于纖維光導(dǎo)技術(shù)和內(nèi)鏡的發(fā)展使SE應(yīng)用增多。SE能直視硬膜外腔內(nèi)容物，故優(yōu)于傳統(tǒng)的椎管內(nèi)注藥。由于它能區(qū)別瘢痕組織和復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出，與磁共振相比好處甚多。醫(yī)師可經(jīng)骶裂孔插入器械至骶部硬膜外腔，直接注用皮質(zhì)類固醇或進(jìn)行粘連松解術(shù)。其方法是在X線透視引導(dǎo)下，將18號(hào)Touhy氏針置入骶部硬膜外腔，先置入導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲送入8號(hào)導(dǎo)引器。通過導(dǎo)引器可放入直徑為0.9～2.6mm的細(xì)視頻指示導(dǎo)管，便可進(jìn)行圖像診斷或治療。

SE的適應(yīng)證有硬膜外纖維化、腰部術(shù)后長(zhǎng)期疼痛、椎間孔或側(cè)隱窩狹窄及神經(jīng)根損傷或疾病。SE的禁忌證包括局部或全身感染和未經(jīng)治療的凝血病等。SE的并發(fā)癥包括感染、出血、癱瘓和神經(jīng)損傷等。05椎間盤治療講座