護(hù)理不良事件分析報(bào)告

護(hù)理不良事件分析報(bào)告一、護(hù)理不良事件的定義護(hù)理不良事件：是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的，不在計(jì)劃中，無(wú)法預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱為護(hù)理差錯(cuò)或事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以常用護(hù)理不良事件來(lái)進(jìn)行表述。

及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件墜床跌倒患者自殺燙傷管路滑脫用藥錯(cuò)誤壓瘡誤吸包括患者在住院期間發(fā)生的：二、護(hù)理不良事件的分類0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理；三、護(hù)理不良事件的分級(jí)Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理；Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失；Ⅵ級(jí)：死亡?？剖夜膭?lì)護(hù)理人員積極、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件和隱患信息。提高對(duì)高?；颊叩挠^察能力一、護(hù)理不良事件的定義六、不良事件分類占比情況根據(jù)具體情況，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理工作流程、預(yù)案、程序，同時(shí)上報(bào)主管醫(yī)生，積極采取相關(guān)補(bǔ)救措施。5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。發(fā)生護(hù)理過(guò)失后，護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話向上級(jí)匯報(bào)，重大過(guò)失應(yīng)立即匯報(bào)科主任、科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部。因慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫而收入呼吸科32床。2)

靜脈注射或輸液：藥液滲漏，5cm<面積<10cm發(fā)生護(hù)理過(guò)失后，護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話向上級(jí)匯報(bào)，重大過(guò)失應(yīng)立即匯報(bào)科主任、科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部。做好病人及家屬的安撫和溝通工作但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后一周死亡。Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒(méi)及時(shí)執(zhí)行，影響治療效果，延長(zhǎng)療程和住院時(shí)間。護(hù)理部每季度在質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議上反饋討論護(hù)理不良事件，提出相應(yīng)整改措施及處理意見(jiàn)。延長(zhǎng)病人住院時(shí)間增加病人痛苦增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響醫(yī)院形象影響護(hù)理隊(duì)伍形象四、發(fā)生不良事件的影響下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？第幾級(jí)1)

口服藥錯(cuò)發(fā)，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后果。2)

靜脈注射或輸液：藥液滲漏，5cm<面積<10cm。3)

留取標(biāo)本：時(shí)間延誤，但沒(méi)影響檢驗(yàn)結(jié)果。4)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ度壓瘡。5)

執(zhí)行醫(yī)囑：沒(méi)及時(shí)執(zhí)行，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后果。答案：

1）口服藥：錯(cuò)發(fā)，造成組織器官可愈性損害。

Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；發(fā)生護(hù)理過(guò)失后，護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話向上級(jí)匯報(bào)，重大過(guò)失應(yīng)立即匯報(bào)科主任、科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部。根據(jù)具體情況，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理工作流程、預(yù)案、程序，同時(shí)上報(bào)主管醫(yī)生，積極采取相關(guān)補(bǔ)救措施。八、護(hù)理不良事件上報(bào)流程做好病人及家屬的安撫和溝通工作住院第6天上午9時(shí)，值班護(hù)士做治療時(shí)未進(jìn)行三查七對(duì)，誤將同病房33床患者的氨芐青霉素1.在輸液過(guò)程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認(rèn)為疼痛是由于四環(huán)素藥物刺激靜脈所致，并且解釋說(shuō)：“因?yàn)椴∏榈脑?，靜脈點(diǎn)滴的速度不宜過(guò)快”。隨后護(hù)士甲因有其他事情要執(zhí)行，隨交護(hù)士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。4)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ度壓瘡。8、患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。1）口服藥：錯(cuò)發(fā)，造成組織器官可愈性損害。發(fā)生在我院的嚴(yán)重護(hù)理不良事件為等待家屬意見(jiàn)，轉(zhuǎn)院后第三天才行右上臂中下1／3截肢術(shù)。2)

靜脈注射或輸液：藥液滲漏，5cm<面積<10cm提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平答案：

2)

靜脈注射或輸液：藥液滲漏，5cm<面積<10cm

Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；

答案：

3)

血液標(biāo)本：溶血，造成病人血液浪費(fèi)，報(bào)告延時(shí)。

Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；答案：

4)

病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ度壓瘡。

Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理；

答案：

5)執(zhí)行醫(yī)囑：沒(méi)及時(shí)執(zhí)行，影響治療效果，延長(zhǎng)療程和住院時(shí)間。Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；主要是與護(hù)理人員自身相關(guān)的因素1、責(zé)任心不強(qiáng)，三查七對(duì)制度執(zhí)行不到位3、工作經(jīng)驗(yàn)不足5、護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)格，獎(jiǎng)罰力度不夠

2、專業(yè)理論及技能水平低下4、護(hù)理安全意識(shí)缺乏6、護(hù)理人力資源配置不足，工作繁忙四、引發(fā)不良事件的相關(guān)因素五、護(hù)理不良事件發(fā)生人員分布特色六、不良事件分類占比情況1.護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理過(guò)失及爭(zhēng)議的預(yù)案，并不斷修改完善。2.發(fā)生護(hù)理過(guò)失后，當(dāng)事護(hù)理人員應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)（組長(zhǎng)或高年資護(hù)理人員）和當(dāng)班醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過(guò)失造成的不良后果。3.發(fā)生護(hù)理過(guò)失后，護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話向上級(jí)匯報(bào)，重大過(guò)失應(yīng)立即匯報(bào)科主任、科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部。向上級(jí)匯報(bào)后，填寫“護(hù)理意外事件上報(bào)系統(tǒng)”，及時(shí)提交護(hù)理部，不得隱匿或不按時(shí)上報(bào)。如有隱匿，一經(jīng)查實(shí)，除追究領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任外，加倍扣科室質(zhì)量分。4.發(fā)生護(hù)理不良事件的有關(guān)記錄、造成過(guò)失的藥品和器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定之用。5.護(hù)理不良事件發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析原因，吸取教訓(xùn)，做好質(zhì)量改進(jìn)。6.護(hù)理部每季度在質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議上反饋討論護(hù)理不良事件，提出相應(yīng)整改措施及處理意見(jiàn)。7.科室鼓勵(lì)護(hù)理人員積極、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件和隱患信息。經(jīng)核實(shí)積極采取補(bǔ)救措施杜絕了護(hù)理安全（不良）事件，按級(jí)別分類給予經(jīng)濟(jì)方面的獎(jiǎng)勵(lì)。七、護(hù)理不良事件報(bào)告制度5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。6、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5～10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶可有效地減少回心血量。7、認(rèn)真記錄患者搶救過(guò)程。8、患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。發(fā)生護(hù)理不良事件

上報(bào)病房護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部相關(guān)人員現(xiàn)場(chǎng)了解情況，并跟蹤事件發(fā)展情況必要時(shí)上報(bào)分管院長(zhǎng)向護(hù)理部主任匯報(bào)情況根據(jù)具體情況，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理工作流程、預(yù)案、程序，同時(shí)上報(bào)主管醫(yī)生，積極采取相關(guān)補(bǔ)救措施。做好病人及家屬的安撫和溝通工作密切觀察病情變化八、護(hù)理不良事件上報(bào)流程GrowthStartJump1

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提高對(duì)高?；颊叩挠^察能力加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平九、護(hù)理不良事件防范措施GrowthStartJump4

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建立不良事件主動(dòng)上報(bào)激勵(lì)機(jī)制根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源實(shí)施人性化的護(hù)理管理護(hù)理不良事件案例一

病員,女，76歲?？人?、憋氣及發(fā)熱2個(gè)月入院。初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下來(lái)將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后護(hù)士甲因有其他事情要執(zhí)行，隨交護(hù)士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。因慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫而收入呼吸科32床。2)

靜脈注射或輸液：藥液滲漏，5cm<面積<10cm6、護(hù)理人力資源配置不足，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平八、護(hù)理不良事件上報(bào)流程2)

靜脈注射或輸液：藥液滲漏，5cm<面積<10cm及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件6、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔相關(guān)人員現(xiàn)場(chǎng)了解情況，并跟蹤事件發(fā)展情況此事件后經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定，結(jié)論為：發(fā)生護(hù)理過(guò)失后，護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話向上級(jí)匯報(bào)，重大過(guò)失應(yīng)立即匯報(bào)科主任、科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部。發(fā)生在我院的嚴(yán)重護(hù)理不良事件因慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫而收入呼吸科32床。護(hù)理部每季度在質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議上反饋討論護(hù)理不良事件，提出相應(yīng)整改措施及處理意見(jiàn)。發(fā)生護(hù)理過(guò)失后，當(dāng)事護(hù)理人員應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)（組長(zhǎng)或高年資護(hù)理人員）和當(dāng)班醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過(guò)失造成的不良后果。護(hù)理不良事件案例一

護(hù)理人員乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進(jìn)行補(bǔ)液。在輸液過(guò)程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認(rèn)為疼痛是由于四環(huán)素藥物刺激靜脈所致，并且解釋說(shuō)：“因?yàn)椴∏榈脑?，靜脈點(diǎn)滴的速度不宜過(guò)快”。經(jīng)過(guò)6個(gè)小時(shí)，輸完了500毫升液體，由護(hù)士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。護(hù)理不良事件案例一又過(guò)了6個(gè)小時(shí)，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護(hù)理人員乙才向醫(yī)生和院長(zhǎng)報(bào)告。院長(zhǎng)組織會(huì)診決定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護(hù)車暫行對(duì)癥處理。兩天后，病人右前臂遠(yuǎn)端2／3已呈紫色，只好乘拖拉機(jī)送往上級(jí)醫(yī)院。為等待家屬意見(jiàn)，轉(zhuǎn)院后第三天才行右上臂中下1／3截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后一周死亡。護(hù)理不良事件案例一后經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定，結(jié)論為：一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故護(hù)理不良事件案例二

患者，女，63歲。因慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫而收入呼吸科32床。入院后經(jīng)抗感染、對(duì)癥治療等，病情明顯好轉(zhuǎn)。住院第6天上午9時(shí)，值班護(hù)士做治療時(shí)未進(jìn)行三查七對(duì)，誤將同病房33床患者的氨芐青霉素1.0g，給32床患者靜脈注射，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心前區(qū)不適，嚴(yán)重發(fā)紺，呼吸困難，并最終因過(guò)敏性休克搶救無(wú)效死亡。此事件后經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定，結(jié)論為：一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生在我院的嚴(yán)重護(hù)理不良事件

此事件患