股骨粗隆間骨折教學(xué)查房

骨傷科主講人：XX指導(dǎo)老師：XXX股骨粗隆間骨折教學(xué)查房CONTENT病例分析疾病簡介護(hù)理診斷及護(hù)理措施討論病例分析病例分析主訴：摔傷致右髖部疼痛伴活動(dòng)受限2小時(shí)。XXX床號：39性別：女西醫(yī)診斷：右股骨粗隆間粉碎性骨折中醫(yī)辨證：骨折病

氣滯血瘀證年齡：84歲病例分析患者自述于20XX年-03月-20日下午16時(shí)許不慎摔倒，當(dāng)即感右髖部疼痛，活動(dòng)受限，站立及行走困難，傷后患者無昏迷，無惡心嘔吐，無心慌胸悶等不適，未采用特殊處理，由急診120送來我院就診，門診行骨盆正位片及右髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：右股骨粗隆間粉碎性骨折。門診醫(yī)師綜合查體及閱片后擬“右股骨粗隆間粉碎性骨折”收住入院?，F(xiàn)病史

高血壓、冠心病病史，一直服藥治療；有糖尿病史，一直皮下注射胰島素；否認(rèn)腦梗塞史；否認(rèn)外傷史；在我院曾行胸12、腰1、腰2椎體椎體成形術(shù)，有頸椎病病史；否認(rèn)輸血史。既往史?？茩z查右下肢明顯外旋內(nèi)收短縮畸形，右髖部輕度腫脹，未見明顯皮損瘀斑；右足背動(dòng)脈可觸及，肢端末梢血循、活動(dòng)及淺感覺正常。右下肢廣泛壓痛（+），以腹股溝處為甚，右下肢縱軸叩擊痛（+），右髖部各項(xiàng)活動(dòng)受限；門診及重要輔助檢查：于XX醫(yī)院XX門診行骨盆正位片及右髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：右股骨粗隆間粉碎性骨折。入院評估生命體征T：36.4℃P:70次/分R:18次/分BP:140/70mmHg平常生活能力（ADL）指數(shù)評估量表ADL評分：35分，平常生活能力為重度依賴。跌倒墜床危險(xiǎn)原因評分得分：15分，為中度危險(xiǎn)性。疼痛評分部位：17、19、39、41、43。得分：5分。壓瘡評分得分：12分。病程簡介.3.20遵醫(yī)囑予以活血化瘀、強(qiáng)骨藥物治療，臥氣墊床休息，骶尾部墊防壓氣墊圈及保護(hù)膜，指導(dǎo)患者患肢保持外展中立位，拉吊環(huán)抬臀運(yùn)動(dòng)，防跌倒及墜床，24小時(shí)留陪一人。予以患者生活協(xié)助。遵醫(yī)囑完善有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。.4.6于晨8時(shí)在硬膜外麻醉下行右股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)，午12時(shí)返回病房。患肢持續(xù)皮牽引及丁字鞋固定，切口敷料外觀干燥，末梢血運(yùn)好，皮溫、感覺、足趾活動(dòng)均正常，術(shù)中帶回同型紅細(xì)胞懸液200ml及鎮(zhèn)痛泵1個(gè)。指導(dǎo)禁食水6小時(shí)，遵醫(yī)囑予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入。病程簡介.4.6患者持續(xù)皮牽引及丁字鞋固定，患肢保持外展中立位，切口敷料外觀干燥，末梢血運(yùn)好，皮溫、感覺、足趾活動(dòng)均正常。遵醫(yī)囑予以護(hù)胃、消炎等液體治療。指導(dǎo)患者臥床休息，寧心靜養(yǎng)。防跌倒及墜床，24小時(shí)留陪一人。予以患者生活協(xié)助。.4.7--患者持續(xù)皮牽引及丁字鞋固定，患肢保持外展中立位，切口敷料外觀干燥，末梢血運(yùn)好，皮溫、感覺、足趾活動(dòng)均正常。遵醫(yī)囑予以營養(yǎng)神經(jīng)、防止血栓藥物治療。指導(dǎo)患者臥床休息，進(jìn)食清單易消化糖尿病飲食。防跌倒及墜床，24小時(shí)留陪一人。予以患者生活協(xié)助。疾病簡介疾病簡介股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人的常見損傷，伴隨我國老齡化的到來，此類損傷的患者也越來越多?；颊咂骄挲g為70歲，女多于男。高齡患者長期臥床引起的并發(fā)癥較多，在圍手術(shù)期病死率為15%-20%。MaleFemale股骨的解剖股骨粗隆骨折1.年輕患者致傷的原因多為高能損傷，如交通傷、高處墜落傷等。2.老年人骨質(zhì)疏松，跌倒時(shí)下肢忽然扭轉(zhuǎn)或急劇過度外展或內(nèi)收，或外力直接沖擊大粗隆即可發(fā)生骨折。股骨粗隆骨折的損傷機(jī)制按骨折部位分型順轉(zhuǎn)子間型骨折骨折線部位及其方向1.1順轉(zhuǎn)子間型骨折

①骨折線自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開始，斜向內(nèi)下方，達(dá)小轉(zhuǎn)子。1.2順轉(zhuǎn)子粉碎型骨折骨折線自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開始，斜向內(nèi)下方，達(dá)小轉(zhuǎn)子，小轉(zhuǎn)子游離為粉碎。型骨折順轉(zhuǎn)子間粉碎小轉(zhuǎn)子分離按骨折部位分型2.反轉(zhuǎn)子間型骨折：骨折線自大轉(zhuǎn)子下斜向內(nèi)上方，達(dá)小轉(zhuǎn)子上方。骨折近端外展、外旋，遠(yuǎn)端向內(nèi)、向上移位。⒊轉(zhuǎn)子下型骨折骨折線通過大小轉(zhuǎn)子的下方。反轉(zhuǎn)子間型骨折轉(zhuǎn)子下型骨折常見分型臨床體現(xiàn)和診斷（一）癥狀：髖部轉(zhuǎn)子區(qū)感疼痛（二）體征：1髖部腫脹、有時(shí)可見皮下出血2腹股溝中點(diǎn)壓痛3下肢軸向叩擊痛4下肢呈縮短外旋畸形（三）輔助檢查：1X線摂片2CT護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷疼痛與骨折部位神經(jīng)損傷、軟組織損傷、肌肉痙攣和水腫有關(guān)。焦急與緊張骨折預(yù)后有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與體位受限有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與長期臥床、損傷有關(guān)。知識缺乏與缺乏疾病有關(guān)知識有關(guān)潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓、髖內(nèi)翻畸形、關(guān)節(jié)僵硬、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、便秘等。護(hù)理措施1.予以患者對的的體位，抬高患肢高于心臟水平，指導(dǎo)患者對的的功能鍛煉，以增進(jìn)血液循環(huán)，防止患肢腫脹加重疼痛。2.心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)放松的技巧分散注意力。3.保持病房環(huán)境安靜，集中治療護(hù)理，操作時(shí)動(dòng)作輕柔。4.適度調(diào)整病房是光線亮度，防止刺激5.必要時(shí)遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，告知患者用藥注意事項(xiàng)，嚴(yán)密觀測藥物的不良反應(yīng)。評價(jià)：患者主訴疼痛較前緩和，舒適感增長疼痛護(hù)理措施焦急1.理解患者焦急的原因，與患者加強(qiáng)溝通，予以心理疏導(dǎo)2.向患者及其家眷簡介成功的案例，并簡介目前患者的病情及預(yù)后，以消除患者的緊張及擔(dān)憂，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心3.做好家眷工作，予以患者親情支持評價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理護(hù)理措施有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1.氣墊床的使用2.向患者及其家眷講解引起壓瘡的原因和危險(xiǎn)原因，防止局部長時(shí)間受壓，定期翻身，必要時(shí)應(yīng)用翻身墊等輔助措施3.保持床單位平整干燥，及時(shí)更換潮濕的床單4.翻身時(shí)要在患肢制動(dòng)的前提下，將髖關(guān)節(jié)及患肢整個(gè)托起，使臀部離開床面，解除骶尾部壓迫，對骶尾部及受壓部進(jìn)行按摩，每2小時(shí)一次5.移動(dòng)患者軀體時(shí)，動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、軟，防止推、拉、拖，減少摩擦力和剪切力，一免加重肢體損傷或擦傷皮膚6.加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班7.鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵御力評價(jià)：患者未發(fā)生皮膚完整性受損護(hù)理措施皮牽引護(hù)理1.應(yīng)親密觀測患肢的血循環(huán)，患肢肢端可因皮牽引套纏繞過緊而壓迫血管、神經(jīng)，引起青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛等感覺運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)仔細(xì)檢查，及時(shí)匯報(bào)，或松開皮牽引套重新纏繞，可解除壓迫。在易受壓的部位置棉墊加以保護(hù)。

2．對皮膚牽引的患者，應(yīng)隨時(shí)注意皮牽引套有無松散或脫落，并及時(shí)整頓。

3．為保持反牽引，床尾應(yīng)抬高，一般皮膚牽引抬高10～15cm．為保持牽引效能，常常檢查有無阻擋牽引的狀況，并及時(shí)矯正。護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)1.嚴(yán)密觀測切口滲血、滲液狀況，如有滲血滲液應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生換藥更換敷料2.加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀測引流管暢通狀況，防止引流管不暢而導(dǎo)致深部積血引起傷口感染3.保持床單位清潔干燥，用消毒的護(hù)理墊墊于傷口下，傷口有滲血滲液時(shí)，不待濕透及時(shí)更換，同步注意防止大小便污染傷口敷料4.術(shù)后遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，是防止手術(shù)切口感染的重要措施，手術(shù)后患者體溫高下與傷口關(guān)系親密，如患者體溫升高伴傷口持續(xù)脹痛或跳痛，血常規(guī)血象高應(yīng)考慮有感染的危險(xiǎn)，告知醫(yī)生采用抗感染治療評價(jià)：患者未發(fā)生感染護(hù)理措施知識缺乏1.告知患者及家眷術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食水，6小時(shí)內(nèi)去枕平臥2.予以患者對的的的體位，并告知家眷對的的體位：平臥，患肢處在髖關(guān)節(jié)外展15°，在腘窩下墊軟枕，使膝關(guān)節(jié)保持屈曲15°-30°，踝關(guān)節(jié)保持90°位置，兩腿之間放軟枕，保持患肢外展中立位，防止髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收或內(nèi)旋。3.交代患者身上的各個(gè)導(dǎo)管，以及防脫管事項(xiàng)：患者有一種切口處引流管，一種保留導(dǎo)尿管，一種吸氧管及一種靜脈留置針，予以妥善固定，病人或家眷掀被時(shí)防止?fàn)坷撀?，假如脫落及時(shí)告知護(hù)士，氧流量為2L/min，家眷不能隨意調(diào)整。護(hù)理措施知識缺乏4.嚴(yán)密觀測患者神志，心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測患者術(shù)后6小時(shí)的生命體征，家眷不能隨意調(diào)整5.維持血容量：告知患者及其家眷遵醫(yī)囑予以抗炎、消腫、補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量，維持體液的平衡6.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后6小時(shí)后進(jìn)食清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)，術(shù)后第一后來如無腹脹可進(jìn)普食，食物以不脹氣、易消化、無刺激胃原則，宜進(jìn)食高維生素、高鈣、粗纖維以保持大便暢通評價(jià)：患者及其家眷理解術(shù)后注意事項(xiàng)潛在并發(fā)癥下肢深靜脈血栓形成1.嚴(yán)密觀測患肢血液循環(huán)及神經(jīng)功能，觀測患肢趾甲的色澤、溫度、甲床的毛細(xì)血管充盈時(shí)間及足背動(dòng)脈與否搏動(dòng)正常，觀測患肢有無腫脹及壓痛，在膝外墊棉墊防止腓總神經(jīng)受壓，如無異常闡明患肢血循環(huán)良好，感覺狀況可用大頭針觸及患肢的足趾，并觀測患者反應(yīng)狀況2.告知患者及其家眷下肢深靜脈血栓怎樣形成，其危害性及防止措施：加強(qiáng)功能鍛煉及抗凝藥物的使用3.告知功能鍛煉的目的、重要性及對的措施，防止下肢深靜脈血栓形成4.遵醫(yī)囑用藥，并觀測藥物的療效及副作用，觀測切口與否有出血，皮膚粘膜與否有出血點(diǎn)評價(jià)：患者無下肢深靜脈血栓形成潛在并發(fā)癥髖內(nèi)翻畸形1.骨質(zhì)疏松患者過早活動(dòng)使患肢過早承肩負(fù)荷易引起內(nèi)翻畸形的發(fā)生，因此骨質(zhì)疏松患者應(yīng)推遲去患肢負(fù)重時(shí)間同步予以抗骨質(zhì)疏松治療2.想患者闡明保持對的體位的重要性和必要性，保持患肢外展、中立位，切忌內(nèi)收3.防止過早離拐，術(shù)后12周X線檢查骨折已結(jié)實(shí)愈合方可棄拐負(fù)重行走評價(jià)：患者未出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形潛在并發(fā)癥關(guān)節(jié)僵硬鼓勵(lì)患者進(jìn)行積極和被動(dòng)功能鍛煉，防止患者關(guān)節(jié)僵硬和肌肉失用性萎縮，同步可增進(jìn)血液循環(huán)和有助于愈合評價(jià)：患者未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬潛在并發(fā)癥墜積性肺炎1.指導(dǎo)患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰措施2.協(xié)助患者翻身叩背3.鼓勵(lì)患者手拉吊環(huán)鍛煉以增長肺活量4.遵醫(yī)囑予以霧化吸入評價(jià)：患者未出現(xiàn)墜積性肺炎潛在并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)感染1.保持導(dǎo)尿管暢通，防止導(dǎo)尿管受壓、扭曲、堵塞2.防止逆行感染，保持尿道口清潔，每日清潔尿道口2次，每日更換引流袋，每周更換導(dǎo)尿管，注意引流管及集尿袋不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流3.鼓勵(lì)患者多飲水，沖刷尿道4.拔管前予以間斷夾管，以保持膀胱正常功能評價(jià)：患者尿管拔除，未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染潛在并發(fā)癥便秘1.術(shù)前指導(dǎo)并協(xié)助患者使用床上便器2.術(shù)后鼓勵(lì)患者多食富含維生素、纖維素和含果膠成分的易消化的食物，每日飲水約ml以保持大便暢通3.協(xié)助患者進(jìn)行腹部按摩，每日3~4次，以增進(jìn)腸蠕動(dòng)4.予以開塞露納肛評價(jià)：患者住院期間未出現(xiàn)便秘出院指導(dǎo)下床活動(dòng)時(shí)，務(wù)必有家人保護(hù)，注意安全，以防跌倒再次損傷；骨折未牢固愈合時(shí)，應(yīng)一直保持患肢外展位，忌內(nèi)收，以免發(fā)生再骨折；繼續(xù)加強(qiáng)患肢的被動(dòng)功能鍛煉，患肢按摩、活動(dòng)踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)角度不適宜超過90°；患足無論有無負(fù)重，均應(yīng)腳掌著地，次序是足跟—跖外側(cè)—第一跖骨頭，不易足尖著地；定期復(fù)查：術(shù)后2周拆線，一月后復(fù)查，遵醫(yī)囑扶拐下地，患肢不負(fù)重；2~3個(gè)月復(fù)查，X線攝片骨折愈合牢固后，可棄拐負(fù)重行走；術(shù)后一年根據(jù)骨折愈合狀況取內(nèi)固定。討論患者術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)？手術(shù)當(dāng)日6小時(shí)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行積極或被動(dòng)的足趾屈伸運(yùn)動(dòng)術(shù)后第1~2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢足部的跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)的踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3~4次，每次5~20min，一天約完畢500個(gè)；指導(dǎo)患肢股四頭肌和臀肌的等長舒縮（靜力舒縮）運(yùn)動(dòng)，每日3~4次，每日5~20min，一天約完畢500個(gè)2.3.術(shù)后1~2周以患肢的肌肉舒縮活動(dòng)為主，目的是增進(jìn)患肢血液循環(huán)，減輕腫脹，防止關(guān)節(jié)僵硬，利于骨痂生長，功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，以不感到疲勞和疼痛為主1.初期術(shù)后第3~5天可抬高上身20~30°，可逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作輕柔，被動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)為積極活動(dòng)，同步可進(jìn)行全身的功能鍛煉，患者平臥或半臥，患肢外展中立，健側(cè)下肢屈膝支撐床面，雙手拉住吊環(huán)，并協(xié)助患者下身，臀部做引體向上運(yùn)動(dòng)，一般活動(dòng)10min/次,2~3次/組，開始時(shí)2組/h，后來每天增長1~2組，術(shù)后初期定期按摩下肢肌肉，增進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮及靜脈血栓形成4.初期患者術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)？術(shù)后2~4周一般術(shù)后2周拆線，逐漸被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，但屈曲不適宜超過90°，并在初期的基礎(chǔ)上增長運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度，同步做直腿抬高訓(xùn)練，足跟距床20cm，在空中停留5~10s放下，如此