醫(yī)學(xué)教材 產(chǎn)后出血病因及病變

產(chǎn)后出血病因及病變2定義胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500mL，剖宮產(chǎn)時超過1000ml，稱為產(chǎn)后出血。3現(xiàn)狀和重要性是我國孕產(chǎn)婦死亡首要原因。占總分娩數(shù)2-3%，甚至更高。多發(fā)生在產(chǎn)后2小時以內(nèi)，尤其以胎兒娩出至胎盤娩出之間出血量最多。短時間內(nèi)快速、大量失血可導(dǎo)致失血性休克，危及產(chǎn)婦生命。4病因子宮收縮乏力（70-90%）軟產(chǎn)道損傷（20%）凝血功能障礙（1%）胎盤因素（10%）5子宮收縮乏力最常見病因，產(chǎn)后宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮復(fù)，不能關(guān)閉胎盤附著面的血竇而至出血不止、出血過多。包括全身因素、子宮因素、產(chǎn)科因素。6全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張；臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過多等；產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、體力消耗大；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、宮腔感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血；子宮因素:子宮肌纖維過分伸展：多胎妊娠、巨大兒、羊水過多等；子宮發(fā)育不良或疾?。ㄗ訉m肌瘤或子宮畸形）；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤挖出術(shù)史、產(chǎn)次過多、過頻造成肌纖維損傷）7軟產(chǎn)道損傷急產(chǎn)、巨大兒、手術(shù)助產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差等導(dǎo)致產(chǎn)力過強而致會陰、陰道宮頸裂傷。8軟產(chǎn)道損傷急產(chǎn)、巨大兒、手術(shù)助產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差等導(dǎo)致產(chǎn)力過強而致會陰、陰道宮頸裂傷。9凝血功能障礙產(chǎn)后出血較少見的原因。但一旦發(fā)生，死亡率很高。妊娠合并癥：合并血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障礙的疾病。產(chǎn)科因素:羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝及死胎等。10胎盤因素胎盤滯留胎盤粘連或植入胎盤部分殘留11胎盤滯留胎兒娩出后，胎盤超過30分鐘未排出。影響胎盤剝離面血竇的關(guān)閉引起產(chǎn)后出血。一般在胎兒娩出后15分鐘之內(nèi)胎盤娩出。12胎盤滯留胎盤滯留的原因可能為---子宮局部環(huán)形縮窄---宮頸回縮---宮縮乏力---膀胱膨脹---胎盤剝離不全13胎盤部分殘留組織物殘留在宮腔內(nèi)---部分胎盤小葉---副胎盤---部分胎膜可影響子宮收縮導(dǎo)致出血14胎盤粘連、植入、穿透胎盤絨毛附著于子宮肌層，未侵入為胎盤粘連；穿入子宮肌層為胎盤植入；穿透子宮漿膜層為胎盤穿透。15異常的子宮內(nèi)胎盤植入位置NormalImplantation注意附著面Accreta胎盤粘連

Increta胎盤侵入到肌層Percreta胎盤穿透肌層和漿膜16胎盤病理改變?nèi)〔囊c：若僅送檢胎盤標(biāo)本，應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤母體面的完整性（通常破損欠完整），檢查有無宮肌層附著（灰白色，質(zhì)偏硬）。胎盤后的刮出物應(yīng)全部提交鏡檢。全子宮切除術(shù)的標(biāo)本，切片應(yīng)包括子宮肌層變薄或胎盤牢固附著部位的胎盤及子宮肌層。多數(shù)出血的、粗糙的部位最有可能是種植部位及（或）胎盤組織滯留的部位。171819胎盤植入20胎盤植入21鏡下改變組織學(xué)：

典型者絨毛直接附著于子宮肌層；但通常為絨毛種植于纖維蛋白樣物質(zhì)和絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞上，而不是直接種植于子宮肌層，此時局部蛻膜的缺失是最關(guān)鍵的診斷點。2223胎盤粘連24胎盤粘連25胎盤粘連26胎盤植入27胎盤植入28胎盤植入29診斷中應(yīng)注意問題絨毛鄰近纖維蛋白樣物質(zhì)及絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞，而且無蛻膜介入，粘連性胎盤診斷成立，若堅持絨毛直接種植于子宮肌層上將導(dǎo)致診斷過少。絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞與蛻膜的混淆。絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞正常情況是鄰近子宮肌層和絨毛組織，如果將滋養(yǎng)細(xì)胞誤認(rèn)為蛻膜，將導(dǎo)致漏診，區(qū)分困難時免疫組化CK可以鑒別兩者。在正常種植部位，絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞和胎盤部位巨細(xì)胞也見于胎盤的底部、蛻膜及子宮肌層，不能診斷為植入性胎盤。30滋養(yǎng)細(xì)胞←蛻膜←31蛻膜←滋養(yǎng)細(xì)胞←32報告注釋應(yīng)直接指出胎盤侵入的部位及其范圍，如深度及寬度等。對其他可能與侵入性胎盤危險性增加相關(guān)的病理所見也應(yīng)予以注釋，如子宮瘢痕，雙角子宮等。33報告模板<子宮>宮體