心包填塞、胸腔積液的觀察及護(hù)理-1

心包填塞觀察/護(hù)理及病歷分析二大恢馬寧目標(biāo)：1

了解心包腔基本解剖；2知道心包填塞的原因；3掌握心包填塞的觀察要點(diǎn)和術(shù)后護(hù)理；心包為一包裹心臟及出入心臟大血管根部的囊樣結(jié)構(gòu)心包腔是指壁層心包與心臟表面的臟層心包之間的空隙正常心包腔內(nèi)有少量淡黃色液體潤(rùn)滑著心臟表面心包填塞急性心包填塞延遲性心包填塞急性心包填塞定義：心包積液達(dá)到一定限度或心臟受壓到一定限度,

引起的心臟舒張受限，心臟不能形成代償機(jī)制，心輸出量迅速下降，可迅速進(jìn)展致休克并引起心臟停搏。急性心包填塞原因：1、CPB心內(nèi)直視手術(shù)中止血不徹底2、CPB造成凝血機(jī)制紊亂3、術(shù)后魚(yú)精蛋白中和肝素不足4、手術(shù)后患者體溫過(guò)低（復(fù)溫、保暖）5、術(shù)前未停用抗凝藥6、大量使用庫(kù)血7、其他原因急性心包填塞心包積液達(dá)到一定限度或心臟受壓到一定限度心包腔內(nèi)壓力升高心室舒張充盈受限（壓迫癥狀）心輸出量迅速下降體循環(huán)靜脈壓和肺靜脈壓增高進(jìn)行性血壓下降（脈壓差小)容量升壓藥不敏感心率增快，心音遙遠(yuǎn)頸靜脈怒張，CVP高呼吸困難尿少，末梢潮涼，氧的下降ECG、X線檢查示、床旁超聲示急性心包填塞觀察/診斷急性心包填塞預(yù)防/護(hù)理：1、手術(shù)止血徹底2、魚(yú)精蛋白中和適當(dāng)（根據(jù)ACT）3、術(shù)后保暖4、保持引流管通暢，定時(shí)擠壓(心包引流管只接負(fù)壓引流瓶，禁用水封瓶）5、控制血壓6、對(duì)肝功能減退的患者，術(shù)前適當(dāng)使用vitK1和止血芳酸，積極糾正凝血機(jī)制紊亂7、術(shù)前3天停用華法林，3-5天停用阿司匹林延遲性心包填塞定義：

通常指心內(nèi)直視手術(shù)7天后因縱隔或心包內(nèi)積液、積血（塊）引起對(duì)心臟和大血管的直接機(jī)械性壓迫。延遲性心包填塞原因：1、術(shù)后心包腔內(nèi)積留血塊溶解吸水，使心包腔內(nèi)液體增加；2、術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用過(guò)量（最常見(jiàn)）；3、自身免疫或病毒感染引致心包內(nèi)滲液積聚；4、左心房測(cè)壓管拔除處滲血；5、心外膜起搏導(dǎo)線拔除處滲血；6、術(shù)后充血性心力衰竭；7、鋼絲對(duì)胸骨的切割和變動(dòng)體位不當(dāng)造成胸骨出血；8、心包切開(kāi)綜合征；9、術(shù)后引流不暢；延遲性心包填塞觀察：由于多發(fā)生在數(shù)日或數(shù)月內(nèi)，有較長(zhǎng)的失代償時(shí)間，體循環(huán)淤血較嚴(yán)重，除急性心包填塞的表現(xiàn)可能出現(xiàn)外主要提示癥狀：納差、惡心、嘔吐、胸悶、腹脹、上腹痛、胸痛、肩胛區(qū)疼痛、上肢疼痛、氣促、心悸、浮腫、精神差或煩躁不安、低熱、不明原因全身出冷汗。

延遲性心包填塞預(yù)防1、了解病史2、抗凝藥劑量調(diào)整適宜（換瓣、搭橋）3、了解特殊病種（復(fù)雜先心）的并發(fā)癥4、拔除胸腔引流管和左房測(cè)壓管的時(shí)間選擇，操作注意事項(xiàng)5、掌握臨癥，ECG，聽(tīng)心音6、必要是可行床旁超聲檢查和拍X光片病例分析病例1：胡某，男，59歲術(shù)前診斷：AS,AI,MS,MI,TI,心臟擴(kuò)大（C/T:0.7），Af，心功能二級(jí)手術(shù)當(dāng)日：BVR+TVP，轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間157分，術(shù)中止血時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后胸液多拌血塊。

X光片：（-）術(shù)1晨：血壓下降，脈壓差減少，CVP升高，心率快，少尿。

超聲：視野不清，少量心包積液。

X光片：心影大。開(kāi)胸探查：見(jiàn)大量暗紅色血塊，無(wú)活動(dòng)出血。術(shù)后：病情逐漸平穩(wěn)。病情一覽時(shí)間心率(次/分）血壓(mmhg)CVP(mmH2O)胸液情況(ml)BE和氧飽和度ACT(秒)魚(yú)精蛋白(mg)尿量Hb(g/L)輸血量(ml)21；20返室130/Af108/5710300————尿量平均每小時(shí)11022；30123/Af123/6410100-300127-1722012.8機(jī)血2000；00-5；30130-155/Af96/50左右12-13平均每小時(shí)100-30-6至-4100%-95%——20分別兩次11血漿400術(shù)1，7；00-7:15155-170/Af85/44降至64/439升至15胸液突然減少至10————30迅速補(bǔ)液840心包填塞的治療和術(shù)后護(hù)理急性心包填塞--診斷明確后，開(kāi)胸探查延遲性心包填塞--床邊探查對(duì)情況緊急的患者是及時(shí)有效的治療措施之一，可以及時(shí)解除心臟壓迫，緩解病情，并為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間;一般經(jīng)劍突下原切口或原引流口以手指進(jìn)行縱隔、心包腔探查，吸