老年患者圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛低阿片方案中國專家共識(2021全文版)

老年患者圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛低阿片方案中國專家共識（2021全文版）??中國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，老年手術(shù)人群的迅速增加以及加速術(shù)后康復(fù)（ERAS）臨床實踐的不斷推動，多模式鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為老年患者圍手術(shù)期疼痛管理的必然模式。雖然既往國內(nèi)外已經(jīng)發(fā)布成人圍手術(shù)期急性疼痛管理指南，阿片類藥物對圍手術(shù)期急性疼痛的快速、有效鎮(zhèn)痛也奠定了其一線藥物的地位，但老年患者人群的特殊性和圍手術(shù)期疼痛管理的復(fù)雜性使得圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛低阿片方案專家共識的制定成為必要。老年患者術(shù)后急性疼痛流行病學(xué)和現(xiàn)狀??世界衛(wèi)生組織（WHO）將年齡≥60歲者定義為老年人［1］。國家民政部發(fā)布的《2018年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2018年底，中國年齡≥60歲老年人占17.9％，其中≥65歲老年人占11.9％［2］。年齡≥65歲老年患者接受外科手術(shù)的比例顯著增加［3］，占全部手術(shù)患者的1/4甚至1/3［4］，而美國年齡≥65歲的老年患者占全部手術(shù)患者比例則高達(dá)50％以上（2005年統(tǒng)計）［5］。??老年患者由于其器官功能下降，生理儲備降低，年齡相關(guān)的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)改變，視力、聽力以及并存的神經(jīng)精神疾病，使其疼痛的客觀評估困難，多重用藥、多重疾病使老年患者的疼痛用藥管理成為難題［6］，老年患者術(shù)后急性疼痛控制不良率高達(dá)50％~75％［3］。術(shù)后急性疼痛控制不佳會顯著增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，提高老年患者遠(yuǎn)期慢性疼痛的發(fā)生率。衰老相關(guān)的生理改變對圍手術(shù)期疼痛管理的影響??老化過程中，中樞和外周神經(jīng)結(jié)構(gòu)、功能和神經(jīng)遞質(zhì)水平發(fā)生顯著的增齡性改變，包括皮層神經(jīng)元和樹突連接減少，外側(cè)丘腦β內(nèi)啡肽和γ氨基丁酸（GABA）合成降低，中樞GABA和5－羥色胺（5－HT）受體密度降低，阿片受體密度降低［7］。脊髓的增齡性改變表現(xiàn)為背角感覺神經(jīng)元退變、神經(jīng)傳導(dǎo)減慢，背角去甲腎上腺素能和5－HT能神經(jīng)元減少，阿片受體親和力降低；背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)肽含量增加，鈣調(diào)素基因相關(guān)肽和P物質(zhì)減少，生長激素抑制素正常，高親和力酪氨酸激酶受體表達(dá)（TrkA、TrkB和TrkC）減少［8］。周圍神經(jīng)改變包括有髓和無髓纖維減少和脫髓鞘改變，C纖維和Aδ纖維功能異常傳導(dǎo)性降低，運動神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度以每年0.15m/s速度下降，神經(jīng)再生和滋養(yǎng)血管自我調(diào)節(jié)能力下降［9］。疼痛的行為和安慰劑治療效應(yīng)消失［10］，疼痛的下行性抑制機制減弱［11］。癡呆癥并不減輕中樞對疼痛信號的感知，疼痛刺激引起癡呆癥患者的腦功能磁共振信號改變比年齡匹配的正常對照者更為顯著［12］。由于神經(jīng)系統(tǒng)自我恢復(fù)能力降低，老年患者更容易發(fā)生痛覺過敏，甚至發(fā)展為慢性疼痛［13］?？傮w而言，老年患者術(shù)后疼痛并不會隨年齡增長而減輕［14］，而是表現(xiàn)為對內(nèi)臟痛及熱痛的敏感性下降，機械痛和電刺激痛閾不變，下行抑制機制減弱［11］，時間總和作用不變［15］，疼痛耐受性降低，痛覺過敏緩解減慢，疼痛引起的交感反應(yīng)減弱［7，13，16,17,18］。老年人的生理變化對圍手術(shù)期疼痛管理的影響見表1。表1

老年人生理變化對圍手術(shù)期疼痛管理的影響??老年患者胃腸道功能改變主要為保護(hù)性機制減弱，腸道調(diào)節(jié)功能減退，易發(fā)生便秘、腸梗阻等狀況，術(shù)前并存的多重用藥可能進(jìn)一步弱化腸功能的自我調(diào)節(jié)能力，甚至伴發(fā)藥物相關(guān)的胃腸黏膜潰瘍，應(yīng)激下更難以維持自我平衡，因此圍手術(shù)期如何保護(hù)脆弱的腸功能，盡快恢復(fù)老年患者術(shù)后攝食攝飲，是ERAS需要解決的問題。??【推薦意見】

老年患者疼痛管理，要了解增齡相關(guān)的痛覺感知改變，根據(jù)增齡相關(guān)的心、肺、肝、腎、胃腸生理及病理生理改變特點，既往用藥史及與圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的相互作用等因素，基于ERAS原則選擇合適的個體化多模式低阿片鎮(zhèn)痛方案。圍手術(shù)期疼痛傷害性刺激的來源、疼痛分類與鎮(zhèn)痛原則??圍手術(shù)期傷害性刺激源主要源于3個方面：（1）術(shù)前已存在的疼痛；（2）手術(shù)引起的損傷：①局部組織破壞，釋放的內(nèi)源性致痛因子，激活外周傷害性感受器；②手術(shù)直接損傷外周神經(jīng)末梢，受損的神經(jīng)纖維本身也可釋放致痛因子（如P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽），導(dǎo)致急性神經(jīng)病理性疼痛，受損的外周神經(jīng)末梢修復(fù)不良（如形成神經(jīng)瘤）也是慢性疼痛的根源；③術(shù)中和術(shù)后炎癥反應(yīng)與修復(fù)，損傷后即刻合成釋放炎癥因子前列腺素、緩激肽等激活傷害性感受器，持續(xù)到組織愈合，甚至長期存在；（3）術(shù)中內(nèi)臟缺血、空腔臟器擴張、牽拉等因素可以導(dǎo)致內(nèi)臟痛發(fā)生，其特點為無法準(zhǔn)確定位、脹痛不適等。??圍手術(shù)期疼痛的來源既包括術(shù)前合并的急慢性疼痛，也包括術(shù)中疼痛管理不當(dāng)殘余的切口痛、內(nèi)臟痛、炎性痛與神經(jīng)病理性痛。切口痛可以通過以局部麻醉（局麻）藥為主的硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、局麻藥浸潤鎮(zhèn)痛等方式進(jìn)行有效控制；內(nèi)臟痛可以使用κ阿片受體激動劑或者硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛進(jìn)行控制；炎性痛可以使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）進(jìn)行控制。??【推薦意見】

建議圍手術(shù)期根據(jù)不同疼痛來源和分類，選擇對應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物或方法。術(shù)前宣教和疼痛評估??術(shù)前訪視必須詳細(xì)了解患者合并癥情況，既往用藥史，有無慢性疼痛，藥物濫用，既往術(shù)后疼痛管理方案，以指導(dǎo)和優(yōu)化圍手術(shù)期疼痛管理方案。個體化的術(shù)前疼痛宣教能有效降低術(shù)后阿片類藥物用量，減輕術(shù)后焦慮，降低術(shù)后鎮(zhèn)靜藥用量，縮短住院時間。宣教形式包括術(shù)前訪視談話，提供紙質(zhì)或視頻宣教材料，基于網(wǎng)絡(luò)宣教等。宣教內(nèi)容應(yīng)至少包括：術(shù)前長期服用疼痛治療藥物的調(diào)整（停服、橋接或者替換計劃），報告和評估疼痛的正確方法，藥物和非藥物鎮(zhèn)痛措施，疼痛管理的現(xiàn)實目標(biāo)，糾正對于疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的誤解。鼓勵患者參與疼痛管理方案決策。??準(zhǔn)確的疼痛評估是疼痛管理的基礎(chǔ)，疼痛評估內(nèi)容包括鑒別疼痛病因，明確疼痛性質(zhì)和強度，對機體生理和生活質(zhì)量的影響，監(jiān)測和評價治療效果（表2）［3，19,20］。疼痛評估前應(yīng)了解老年患者有無聽覺或視覺障礙，言語交流和認(rèn)知能力是否正常。自我評價是疼痛強度評估的金標(biāo)準(zhǔn)［21］，應(yīng)作為首選的評估方法，輕到中度癡呆或認(rèn)知障礙患者，可試行自我評價疼痛強度。要注意老年患者疼痛自我評價存在偏差，特別是嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者。焦慮、抑郁、認(rèn)知、視覺或聽覺損害、社會或家庭的孤立等，均可導(dǎo)致老年患者疼痛強度自我評價出現(xiàn)較大偏差。嚴(yán)重認(rèn)知障礙交流困難者建議使用行為學(xué)工具評估疼痛。與自我評價相比，行為學(xué)評估方法的敏感性較低，但使用有效的行為學(xué)評估工具可以提高疼痛強度評估準(zhǔn)確性［19］。表2老年患者術(shù)后疼痛評估要素??可用于認(rèn)知功能正?；蜉p到中度認(rèn)知障礙老年患者疼痛強度自我評價的工具包括：數(shù)字等級評定量表（NRS）、語言描述量表（VDS）、視覺模擬評分法（VAS）和面部表情疼痛量表（FPS）（圖1）。對老年患者而言，VDS和NRS是最敏感、可靠、接受度最高的方法［14，22,23］。FPS無需患者有讀寫能力，可用于認(rèn)知障礙患者，準(zhǔn)確性不及NRS或VDS。不推薦老年患者使用VAS［14］。圖1疼痛強度自我評價工具?A：數(shù)字等級評定量表；B：語言描述量表；C：視覺模擬評分；D：面部表情疼痛量表??重度癡呆認(rèn)知障礙患者，疼痛評估極具挑戰(zhàn)。首先仍應(yīng)嘗試自我評價法，無法自我評價者，建議利用合適的工具根據(jù)行為改變評估疼痛強度。美國老年醫(yī)學(xué)會建議，可通過以下6種疼痛行為評估患者疼痛：面部表情、語言表達(dá)/發(fā)聲、肢體動作、人際交往的改變、活動模式或慣例改變、心理狀態(tài)改變（表3）［5，21］。鼓勵與患者關(guān)系最密切的照護(hù)者參與評估，能更有效發(fā)現(xiàn)患者行為變化。老年認(rèn)知功能障礙患者常用的疼痛評估量表有多種，在臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)量表應(yīng)用的環(huán)境和患者情況，選擇最適合的量表。晚期老年癡呆疼痛評估量表（PAINAD）主要針對晚期老年癡呆癥認(rèn)知能力嚴(yán)重受損且已失去表達(dá)能力的患者，最高分為10分（表4）［24,25］。Doloplus－2量表是一個由護(hù)士完成的觀察性疼痛評估工具，通過對疼痛行為的觀察評估老年癡呆患者的疼痛程度（表5）［26,27］。Abbey疼痛量表適用于喪失語言能力的終末期癡呆癥患者疼痛評估（表6），評估非常便捷，總分為18分，0~2分為無痛，3~7分為輕度疼痛，8~13分為中度疼痛，≥14分為重度疼痛［28］。根據(jù)目前研究結(jié)果建議優(yōu)先選用PAINAD、Doloplus－2和Abbey疼痛量表。表3認(rèn)知障礙老年患者常見的疼痛相關(guān)行為表4中文版晚期老年癡呆患者疼痛評估量表（PAINAD）［25］表5Doloplus－2量表［26,27］表6Abbey疼痛量表［28］??全面的疼痛評估不僅包括疼痛強度，還應(yīng)包括疼痛對生理功能狀態(tài)的影響，疼痛相關(guān)情緒和精神改變等，建議相關(guān)的多學(xué)科團隊參與評估?？捎糜谠u估老年人生理功能的工具有：生理功能評估（PCE）［29］，Lawton工具輔助日常生活能力量表（IADL）和獨立功能評定（FIM）等［19］。抑郁評估建議采用老年抑郁量表（GDS）［30］。焦慮評估建議采用Beck焦慮清單（BAI）［31］或疼痛焦慮癥狀量表（PASS）［32］。老年人認(rèn)知功能評估建議采用簡明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）或迷你認(rèn)知評估量表（Mini－Cog）。疼痛相關(guān)生活質(zhì)量評估建議采用簡明疼痛評估量表（BPI）和老年疼痛測量（GPM）工具。??【推薦意見】老年患者圍手術(shù)期疼痛評估極具挑戰(zhàn)，建議對患者及照護(hù)者提供個體化宣教方案，鼓勵患者參與鎮(zhèn)痛方案制定。建議加強醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，掌握認(rèn)知功能受損或認(rèn)知功能障礙老年患者疼痛評估工具的使用，重視對疼痛及疼痛對機能影響的評估，定期評估鎮(zhèn)痛效果并及時調(diào)整管理方案，提高圍手術(shù)期疼痛管理質(zhì)量。疼痛管理??老年患者生理機能脆弱，重要器官功能儲備下降，藥物治療安全窗窄，對藥物的治療反應(yīng)個體差異大，藥物不良反應(yīng)增多。應(yīng)成立專門的急性疼痛服務(wù)（APS）小組負(fù)責(zé)老年人圍手術(shù)期疼痛管理，其管理目標(biāo)是：有效緩解疼痛，減少藥物不良反應(yīng)，加速術(shù)后功能恢復(fù)，全面提升患者的生活質(zhì)量和滿意度，同時降低費效比。??多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用作用于疼痛傳導(dǎo)通路中不同靶點及不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，以獲得相加或協(xié)同的鎮(zhèn)痛效果，減少藥物劑量，降低相關(guān)不良反應(yīng)，達(dá)到最大效應(yīng)/風(fēng)險比［33,34］。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是指在整個圍手術(shù)期（包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）采用多模式鎮(zhèn)痛方法，阻斷傷害性刺激信號的傳遞，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛療效，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用，防止中樞和外周神經(jīng)敏化，降低遠(yuǎn)期慢性疼痛的發(fā)生。??【推薦意見】

建議老年患者優(yōu)先考慮使用非阿片和區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)，盡量減少或不使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，積極采用低阿片、多模式、預(yù)防性、個體化鎮(zhèn)痛方案（OSMPIA），以實現(xiàn)最大的鎮(zhèn)痛效果，最小的不良反應(yīng)，最佳的軀體和心理功能，最好的生活質(zhì)量和患者滿意度。一、非藥物治療??非藥物治療主要包括冰敷、針灸、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）、物理治療（按摩等）、心理和認(rèn)知行為干預(yù)等，常與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用，作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分［35］。聯(lián)合TENS可使術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量降低25％。??【推薦意見】建議采用TENS技術(shù)作為OSMPIA的基礎(chǔ)方案。二、鎮(zhèn)痛藥物治療原則??藥物治療是老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用、最有效的干預(yù)措施。但隨著年齡增長，老年患者各臟器老化、功能減退，影響藥物代謝和藥效（表7）［36］。老年患者鎮(zhèn)痛藥物使用原則包括［4，6，36,37,38,39,40］：（1）滴定原則：是老年患者疼痛管理的基本原則，使用時需小劑量開始，經(jīng)評估后緩慢給藥進(jìn)行劑量滴定；（2）根據(jù)患者的具體情況選用合適用藥途徑：不能進(jìn)食者首選患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），恢復(fù)進(jìn)食后，首選口服，不推薦肌肉注射給藥途徑；（3）不推薦使用有活性代謝產(chǎn)物的鎮(zhèn)痛藥物；（4）老年患者的肌肉比例減少，脂肪比例增加，藥物分布容積改變，親脂性藥物容易脂肪蓄積，半衰期延長，宜使用水溶性藥物；（5）使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛期間，建議嚴(yán)密監(jiān)測鎮(zhèn)靜、呼吸抑制和其他不良反應(yīng)，及時調(diào)整劑量，盡可能減少不良反應(yīng)；（6）選擇鎮(zhèn)痛藥物時，需考慮合并癥和其他用藥，盡量減少藥物－疾病和藥物－藥物相互作用；（7）不推薦使用長效阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，阿片類藥物不作為術(shù)前鎮(zhèn)痛首選（術(shù)前長期服用阿片類藥物者除外）；（8）多模式鎮(zhèn)痛原則：靜脈自控鎮(zhèn)痛復(fù)合區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)的多模式聯(lián)合最為常見；（9）老年患者PCIA：盡量使用無背景劑量PCIA鎮(zhèn)痛方法，每次設(shè)置劑量應(yīng)根據(jù)年齡等相關(guān)因素設(shè)置最低有效劑量；（10）實施內(nèi)臟手術(shù)患者，可以使用κ受體激動劑替代μ受體激動劑有效控制內(nèi)臟痛，并降低腸梗阻和惡心嘔吐不良反應(yīng)；（11）實施多學(xué)科綜合評估（基礎(chǔ)疾病評估、生活質(zhì)量評估、社會心理評估等），堅持個體化治療原則和階梯治療原則［41］。表7增齡性改變對常用鎮(zhèn)痛藥物的影響及建議??（一）對乙酰氨基酚和NSAIDs??對乙酰氨基酚和NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥。老年患者使用NSAIDs應(yīng)遵循以下原則：謹(jǐn)慎選擇（例如：對具有危險因素的患者應(yīng)慎重考慮選此類藥物）；最低劑量起始，最短使用時間；使用質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃腸道；同時監(jiān)測藥物不良反應(yīng)［42］。??1.對乙酰氨基酚：對乙酰氨基酚除有間接的中樞性環(huán)氧合酶（COX）抑制作用外，還有調(diào)節(jié)內(nèi)源性大麻素系統(tǒng)，抑制下行5－羥色胺能通路和抑制中樞一氧化氮合成的作用。其鎮(zhèn)痛效能比NSAIDs弱20％~30％，無外周作用，不良反應(yīng)少，不會引起胃腸道出血，比NSAIDs更安全。對乙酰氨基酚用于輕至中度疼痛治療，可單獨使用或聯(lián)合其他藥物或方法，有顯著的阿片節(jié)約效應(yīng)，或與區(qū)域麻醉聯(lián)合減輕反跳痛。雖然存在一定爭議［43］，有證據(jù)顯示與切皮后給藥相比，切皮前使用對乙酰氨基酚更有利于改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［44,45,46］。每日最大劑量不超過3g/d，聯(lián)合給藥或復(fù)方制劑日劑量不超過1.5g，否則可能引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死。一般情況下口服和靜脈制劑鎮(zhèn)痛效果無顯著差異，但口服劑型的吸收受影響因素較多［47］。對乙酰氨基酚耐受性良好，一般無需減少劑量。對于有肝臟疾病史或大量酗酒者，劑量減少50％~75％。與抗凝藥聯(lián)合使用，可增加其抗凝作用，需注意調(diào)整抗凝藥的用量。許多復(fù)方制劑中含有對乙酰氨基酚（如泰勒寧為對乙酰氨基酚和羥考酮的復(fù)方制劑、復(fù)方感冒制劑、退熱藥等），此時應(yīng)計算藥物總量，避免超量。??【推薦意見】無禁忌證者，建議將對乙酰氨基酚作為OSMPIA的一線基礎(chǔ)用藥，胃腸吸收功能正常者口服對乙酰氨基酚可用于術(shù)前鎮(zhèn)痛，靜脈制劑建議切皮前30min開始輸注。??2.NSAIDs：NSAIDs主要作用機制是抑制中樞和外周COX和前列腺素（PGs）合成。根據(jù)對COX的作用選擇，可將NSAIDs分為非選擇性NSAIDs和選擇性COX－2抑制劑。主要用于緩解輕中度疼痛，或作為多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)藥物，與阿片類藥物聯(lián)用，節(jié)約阿片類藥物用量，并降低阿片類藥物不良反應(yīng)，與區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛聯(lián)合，減輕反跳痛。NSAIDs對于炎癥性疼痛的治療效果優(yōu)于對乙酰氨基酚。常見的注射類NSAIDs用法用量見表8。NSAIDs均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥。NSAIDs血漿蛋白結(jié)合率高，故不能同時使用兩種NSAIDs藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用。NSAIDs常見不良反應(yīng)為胃腸道、心血管和腎臟不良反應(yīng)［48］。表8常見注射類非甾體類抗炎藥用法與用量??非選擇性NSAIDs引起消化道潰瘍或出血、抑制血小板功能的不良反應(yīng)較為明顯。65歲以上老年患者NSAIDs相關(guān)胃腸道出血發(fā)生率約為年輕患者的2倍。非選擇性NSAIDs導(dǎo)致的消化道潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥（如出血或穿孔）風(fēng)險在老年患者尤其是老年女性患者中增加2~5倍［37］。不能耐受質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇的老年患者，應(yīng)避免使用NSAIDs［48］。此外還應(yīng)警惕非選擇性NSAIDs所致的肝毒性、腎毒性、血小板功能以及神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚的不良反應(yīng)。另外需警惕如下高危因素：合用阿司匹林、糖皮質(zhì)激素、消化道疾病、抗凝抗血小板藥物等。??NSAIDs的腎毒性作用在老年人中更明顯，合并腎臟損害、心力衰竭或者服用腎臟毒性藥物（氨基糖苷類抗生素、萬古霉素、利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等）的患者使用NSAIDs有腎功能衰竭風(fēng)險。肌酐清除率低于50ml/min的患者建議避免使用NSAIDs［49］。因藥物不良事件住院的老年患者中，23.5％是由NSAIDs導(dǎo)致，用藥時間越長，劑量越大，不良反應(yīng)越明顯。老年患者若使用NSAIDs，應(yīng)在最短期內(nèi)使用最低劑量（減少25％~50％），且監(jiān)測胃腸道、腎臟和心血管不良反應(yīng)［34，36，50,51］。??選擇性COX－2抑制劑消化道和抑制血小板功能的不良反應(yīng)少，對腎臟的不良反應(yīng)與非選擇性NSAIDs相似，但可增加心血管血栓性事件風(fēng)險，包括心肌梗死和卒中風(fēng)險，冠狀動脈搭橋術(shù)患者和嚴(yán)重心力衰竭患者禁忌使用選擇性COX－2抑制劑。??術(shù)前開始使用NSAIDs能否改善鎮(zhèn)痛效果目前尚存在爭議［52,53,54,55］。非心臟手術(shù)患者，術(shù)前使用COX－2抑制劑能有效降低術(shù)后疼痛評分，減少阿片類藥物用量，降低惡心嘔吐發(fā)生率［56］，增加患者滿意度［57］。與切皮后給藥相比，術(shù)前給予塞來昔布有利于減輕炎癥反應(yīng)，降低老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率［58］。塞來昔布用法為術(shù)前30~60min口服200~400mg。??【推薦意見】無禁忌證者，建議將NSAIDs作為術(shù)后OSMPIA的基礎(chǔ)用藥，特別適用于炎性痛治療，嚴(yán)格控制使用時間和劑量，并監(jiān)測胃腸道、腎臟和心血管不良反應(yīng)。非心臟手術(shù)前建議口服塞來昔布。??（二）阿片類藥物??阿片類藥物是術(shù)后中度以上疼痛管理的一線藥物。老年患者阿片類藥物需求個體差異大，應(yīng)進(jìn)行劑量滴定，從低劑量起始，緩慢增加劑量，保證達(dá)到充分鎮(zhèn)痛的同時，盡可能減少不良反應(yīng)。老年患者常因并存疾病服用多種藥物，要注意與阿片類藥物的相互作用（表9）。高危人群［老年、肝腎功能不良、慢性呼吸衰竭、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、同時使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物者］如使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，必須降低劑量并進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。建議使用快速起效的中短效制劑用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，不建議使用長效/緩釋劑或貼皮劑型。能進(jìn)食者首選口服類劑型，靜脈劑型建議用于不能進(jìn)食期間或需要滴定快速控制爆發(fā)痛者［59］。表9阿片類藥物與其他常見藥物的相互作用??阿片類藥物常見的不良反應(yīng)和處理：（1）惡心嘔吐：是最常見的不良反應(yīng)，具體防治方法參見中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會《防治手術(shù)后惡心嘔吐（PONV）專家意見》［60］；（2）呼吸抑制：阿片類藥物導(dǎo)致呼吸變慢，治療方法包括立即停止給予阿片類藥物，吸氧，強疼痛刺激，必要時建立人工氣道或機械通氣，靜脈注射納洛酮；（3）耐受、身體依賴和精神依賴：耐受指在恒量給藥時藥物效能減低，常以鎮(zhèn)痛藥作用時間縮短為首要表現(xiàn)；身體依賴為規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)；精神依賴為強制性覓藥意愿和行為；（4）瘙癢：小劑量阿片受體激動拮抗藥布托啡諾、地佐辛、納布啡和昂丹司瓊常用于治療瘙癢；（5）肌僵、肌陣攣和驚厥：使用中樞性松弛藥巴氯芬，或阿片受體拮抗藥可使之消除；（6）鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能障礙：輕度鎮(zhèn)靜常可發(fā)生，長時間大劑量使用阿片類藥物可能導(dǎo)致認(rèn)知功能減退；（7）縮瞳：μ受體和κ受體激動劑興奮眼神經(jīng)副交感核導(dǎo)致瞳孔縮小；（8）體溫下降：阿片類藥物可導(dǎo)致血管擴張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機制而引起體溫降低；（9）免疫功能抑制：強阿片類藥物可造成免疫功能抑制；（10）便秘：是常見的不良反應(yīng)。??【推薦意見】建議阿片類藥物低劑量、聯(lián)合NSAIDs等藥物應(yīng)用，能滿足鎮(zhèn)痛需求的情況下優(yōu)先選擇弱阿片制劑，建議常規(guī)聯(lián)合非阿片藥物和（或）區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛，以達(dá)到節(jié)約阿片用量和降低藥物不良反應(yīng)的效果。不建議單純依賴阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。對于術(shù)前已經(jīng)使用長效阿片制劑者，圍手術(shù)期不建議中斷原治療方案，除非有明顯禁忌或因明顯藥物相互作用。不建議使用長效阿片類藥物用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。??（三）局麻藥物??建議采用0.25％~0.5％羅哌卡因作為老年患者傷口浸潤、周圍神經(jīng)阻滯或連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛的首選藥物。長效布比卡因也可作為傷口局部浸潤鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物。不推薦布比卡因用作老年患者周圍神經(jīng)阻滯或連續(xù)硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛。肢體急性創(chuàng)傷后疼痛，實施局麻藥物單次或持續(xù)周圍神經(jīng)阻滯，或者手術(shù)開始前實施傷口局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛或者局麻藥物周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛有助于改善術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。??（四）鎮(zhèn)痛輔助用藥??無禁忌者，建議術(shù)中輸注右美托咪啶或可樂定作為OSMPIA的組成部分，用于頭面部和脊柱大手術(shù)或胸腹部大手術(shù)未聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛者。不建議術(shù)前常規(guī)使用加巴噴丁或普瑞巴林，建議對部分開胸或開腹手術(shù)后劇烈疼痛患者，易發(fā)生神經(jīng)病理性痛者，或者阿片耐受患者，將加巴噴丁或普瑞巴林作為OSMPIA的組成部分。建議將氯胺酮作為OSMPIA的備選方案，主要用于中到重度疼痛，特別適用于阿片耐受，或不能耐受阿片鎮(zhèn)痛的患者。建議在開放或腔鏡腹部手術(shù)、脊柱手術(shù)時，將靜脈利多卡因輸注作為OSMPIA備選方案，可縮短腸麻痹時間，改善鎮(zhèn)痛效果。無禁忌時，可考慮術(shù)前單次靜脈注射地塞米松（8mg）作為OSMPIA的組成部分，特別適用于術(shù)后惡心嘔吐高風(fēng)險者。三、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案??（一）PCIA??當(dāng)術(shù)后鎮(zhèn)痛需要靜脈給藥時，建議使用PCIA。PCIA可提供持續(xù)鎮(zhèn)痛，且可以明顯減少術(shù)后譫妄、肺部并發(fā)癥等發(fā)生率，適用于有一定認(rèn)知能力且配合度高的老年患者，嚴(yán)重衰弱或認(rèn)知障礙老年患者不推薦使用PCIA。對于腎功能障礙的老年患者，應(yīng)選擇代謝產(chǎn)物無活性的阿片類藥物進(jìn)行PCIA。PCIA采用的主要鎮(zhèn)痛藥為阿片類藥物，常用PCIA藥物的推薦方案見表10。老年患者PCIA時不主張使用芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強的藥物，不推薦使用背景劑量持續(xù)輸注阿片類藥物，使用背景劑量不但不能獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，還可增加呼吸抑制等不良反應(yīng)。老年患者使用PCIA時，建議吸氧并加強監(jiān)護(hù)，防止低氧血癥的發(fā)生［34，61,62］。表10患者靜脈自控鎮(zhèn)痛常用藥物的推薦方案??【推薦意見】對于有一定認(rèn)知能力且配合度高的老年患者，需要使用靜脈阿片鎮(zhèn)痛藥物時，建議采用PCIA鎮(zhèn)痛方式，不推薦使用背景劑量持續(xù)輸注阿片類藥物，建議PCIA期間吸氧并持續(xù)監(jiān)護(hù)。??（二）區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛??區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛，能夠減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低阿片類藥物用量，并且加速患者術(shù)后康復(fù)。常用的方法包括傷口局部藥浸潤鎮(zhèn)痛、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）、周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛或者患者自控周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（PCNB）?；诰致樗幬锏亩嗄Ｊ芥?zhèn)痛是低阿片鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)和前提。??1.傷口局麻藥浸潤或胸膜腔浸潤鎮(zhèn)痛：皮下或關(guān)節(jié)腔注射長效局麻藥，作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分，常用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和痔瘡手術(shù)等。??【推薦意見】建議在臨床證據(jù)充足的手術(shù)中（全膝關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)鏡、腔鏡、剖宮產(chǎn)、開腹手術(shù)和痔瘡手術(shù)等）將局麻藥傷口浸潤鎮(zhèn)痛作為OSMPIA的一線方案［63］。??2.硬膜外鎮(zhèn)痛：老年患者的生理改變會影響局麻藥物的效果和代謝，椎管內(nèi)容積減少可導(dǎo)致同樣容量的局麻藥鎮(zhèn)痛平面更高；有髓神經(jīng)纖維減少或髓鞘通透性增加導(dǎo)致對局麻藥敏感性增加，低濃度局麻藥即可產(chǎn)生運動阻滯；老年患者清除率降低，導(dǎo)致藥物半衰期延長，阻滯時間延長；由于解剖改變，老年患者硬膜外鎮(zhèn)痛神經(jīng)損傷發(fā)生率高于成人。建議適當(dāng)降低局麻藥濃度和劑量。在胸部和腹部大手術(shù)中，特別是心肺并發(fā)癥風(fēng)險和腸梗阻風(fēng)險高的患者，使用硬膜外鎮(zhèn)痛患者獲益更明顯。聯(lián)合使用局麻藥和阿片類藥物，可減少局麻藥物的濃度，降低低血壓或運動神經(jīng)阻滯的風(fēng)險，此外還可降低阿片類藥物的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險（如呼吸抑制），常用的藥物為舒芬太尼［33，37，62］。PCEA與連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛相比，不僅能夠減少鎮(zhèn)痛藥物用量，還可降低不良事件的發(fā)生率，加速患者術(shù)后康復(fù)。對于老年患者，在PCEA的最初24h以內(nèi)，應(yīng)每小時觀察患者的呼吸頻率和鎮(zhèn)靜狀態(tài)改變。使用硬膜外鎮(zhèn)痛患者要常規(guī)監(jiān)測生命體征。??【推薦意見】在胸腹部大手術(shù)，特別是心肺并發(fā)癥風(fēng)險高、術(shù)后預(yù)期腸麻痹時間長者，建議將椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)作為多模式鎮(zhèn)痛的一線方案。建議硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥中常規(guī)添加舒芬太尼。建議椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛期間對患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和隨訪。??3.周圍神經(jīng)阻滯：周圍神經(jīng)阻滯與硬膜外鎮(zhèn)痛療效相當(dāng)，但不良反應(yīng)發(fā)生率更低。由于老年患者生理改變，導(dǎo)致麻醉藥物更容易滲透，更容易阻滯；并且老年患者對于局麻藥物的敏感度增加，清除力下降，在進(jìn)行周圍神經(jīng)阻滯時，應(yīng)適當(dāng)降低局麻藥濃度，減少局麻藥總劑量。周圍神經(jīng)叢阻滯后，老年患者可能出現(xiàn)長時間感覺和運動神經(jīng)阻滯，與年齡顯著相關(guān)。當(dāng)單次注射不能滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛需要時，建議采用連續(xù)周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案［33，37，63］。超聲引導(dǎo)周圍神經(jīng)阻滯能改善阻滯和鎮(zhèn)痛效果，減少損傷，建議積極采用。??【推薦意見】無明顯禁忌者，建議將周圍神經(jīng)阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的一線方案，特別是上下肢手術(shù)和胸腹部手術(shù)。單次阻滯不能滿足鎮(zhèn)痛需要時，可考慮采用連續(xù)周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)。??針對不同疼痛類型鎮(zhèn)痛措施建議??1.術(shù)前合并的慢性疼痛：繼續(xù)以前的治療方案（包括藥物和區(qū)域阻滯技術(shù)）。??2.傷口痛（軀體痛）：建議優(yōu)先選擇合適的區(qū)域阻滯技術(shù)（包括局麻藥傷口浸潤、椎管內(nèi)和周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)）作為控制切口痛的主要措施，鎮(zhèn)痛不全者輔以靜脈NSAIDs和μ/κ阿片受體激動為主的阿片類藥物滴定。??3.內(nèi)臟痛：內(nèi)臟器官通常分布周圍型κ阿片受體，靜脈給予激動κ阿片受體的藥物，如羥考酮或布托啡諾有較好的內(nèi)臟痛治療效果。熟悉手術(shù)區(qū)域內(nèi)臟器官的內(nèi)臟痛覺傳入通路并熟練掌握相關(guān)阻滯技術(shù)者，可選擇合適的區(qū)域阻滯技術(shù)（椎管內(nèi)、椎旁、骶后孔阻滯，術(shù)中術(shù)者直視下阻滯迷走神經(jīng)、內(nèi)臟大小神經(jīng)）進(jìn)行內(nèi)臟痛治療。腹腔鏡手術(shù)中，內(nèi)臟痛成為術(shù)后疼痛的主要來源，控制不良也是遠(yuǎn)期慢性疼痛發(fā)生的原因之一。因此，在多模式鎮(zhèn)痛方案中應(yīng)給予足夠重視。如果需要，可以在腹腔鏡手術(shù)開始前實施預(yù)防性內(nèi)臟痛控制。??4.炎性痛：傷害性疼痛（包括上述的軀體和內(nèi)臟痛）均含有炎癥性疼痛成分，而且損傷后的修復(fù)存在持續(xù)的炎癥反應(yīng)。如無禁忌，圍手術(shù)期應(yīng)給予NSAIDs作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛用藥，需要時可以持續(xù)至術(shù)后1周。NSAIDs還可以減少術(shù)后阿片類藥物的用量，對預(yù)防敏化和慢性疼痛的發(fā)生也有作用。必要時，也可給予NSAIDs實施預(yù)防性鎮(zhèn)痛。??5.神經(jīng)病理性疼痛：由軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或疾病而直接造成的疼痛。神經(jīng)病理性疼痛既可以是慢性疼痛，也可以是急性疼痛的一部分。圍手術(shù)期發(fā)生的劇烈疼痛、爆發(fā)性或頑固性疼痛，需要考慮神經(jīng)病理性疼痛存在，此時阿片類藥物治療效果較差，可以考慮加用治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，如加巴噴丁類藥物，包括加巴噴丁和普瑞巴林。此類藥物主要是口服，可以術(shù)前服用，也可以術(shù)后服用，需要注意藥物的鎮(zhèn)靜作用。不同部位手術(shù)鎮(zhèn)痛方案??不同部位手術(shù)低阿片、多模式、預(yù)防性、個體化鎮(zhèn)痛方案見表11［62，64,65,66］。表11老年患者常見手術(shù)圍手術(shù)期多模式低阿片鎮(zhèn)痛方案一、胸科手術(shù)［67］??建議實施區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛減少術(shù)后阿片類藥物用量，胸椎旁阻滯與硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛效果等效，但胸椎旁阻滯不良反應(yīng)更少；連續(xù)肋間神經(jīng)阻滯可在手術(shù)結(jié)束時由外科醫(yī)師實施，效果優(yōu)于安慰劑，使用長效脂質(zhì)體布比卡因（脂質(zhì)體緩釋劑型ExparelTM）單次肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果長達(dá)96h［超說明書使用，目前美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）只批準(zhǔn)ExparelTM用于切口浸潤阻滯］；對于不適合椎旁阻滯者（胸膜剝脫術(shù)）可使用前鋸肌平面阻滯；肋間神經(jīng)冷凍會增加術(shù)后慢性疼痛風(fēng)險，不推薦使用。??除非有禁忌證，推薦所有患者規(guī)律（按時而非按需服藥）、聯(lián)合使用對乙酰氨基酚（最大劑量不超過3g/d）和NSAIDs，NSAIDs可明顯降低胸腔鏡手術(shù)后單側(cè)肩部疼痛。建議對于術(shù)前存在慢性疼痛的患者，考慮靜脈使用氯胺酮（術(shù)中初始劑量不超過0.35mg/kg，連續(xù)輸注劑量不超過1mg·kg－1·h－1）。建議靜脈使用地塞米松（5~10mg），有減輕術(shù)后疼痛和預(yù)防PONV的效果。建議聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，降低阿片藥物用量和不良反應(yīng)，避免單獨使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。二、腹內(nèi)手術(shù)［68］??1.開放或腔鏡胃腸道手術(shù)：無明顯禁忌時建議常規(guī)聯(lián)合對乙酰氨基酚（最大劑量不超過3g/d）和NSAIDs（包括COX－2抑制劑）的多模式鎮(zhèn)痛，以降低阿片用量，減少阿片類藥物不良反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；目前證據(jù)顯示在推薦劑量和用藥時程內(nèi)，NSAIDs和COX－2抑制劑不增加吻合口瘺發(fā)生率；但雙氯酚酸可能增加吻合口瘺風(fēng)險；如延長用藥時程，與COX－2抑制劑相比，非選擇性NSAIDs可能增加吻合口瘺風(fēng)險，NSAIDs使用3d以上可能增加吻合口瘺風(fēng)險。??2.開腹手術(shù)：使用胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（T6~T11），可降低阿片類藥物和肌松劑用量，與靜脈阿片類藥物比較，硬膜外阻滯可改善術(shù)后靜息和運動痛，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，降低胰島素抵抗，減少心肺并發(fā)癥；常見的不良反應(yīng)包括尿潴留、瘙癢和運動阻滯；普通腹腔鏡手術(shù)不推薦使用胸段硬膜外鎮(zhèn)痛，對于術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥高?；颊?，或者中轉(zhuǎn)開腹高?；颊撸蛐栊懈共繖M切口患者，建議使用胸段硬膜外鎮(zhèn)痛；局麻藥中添加阿片類藥物可改善鎮(zhèn)痛效果，與水溶性阿片藥物相比，硬膜外使用脂溶性阿片（舒芬太尼）不良反應(yīng)更少；硬膜外使用水溶性阿片（嗎啡）擴散范圍更廣，適合于長中線切口手術(shù)；在局麻藥和阿片混合液中加入腎上腺素（1.5~2.0μg/ml）可延長鎮(zhèn)痛時間，減少瘙癢和PONV發(fā)生率；不推薦硬膜外鎮(zhèn)痛中使用可樂定。??3.低位腔鏡結(jié)直腸手術(shù)：鞘內(nèi)嗎啡是一種有效地改善術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法，與全身應(yīng)用阿片類藥物相比，瘙癢和呼吸抑制發(fā)生率增加，術(shù)后尿潴留和術(shù)后低血壓增加，推薦鞘內(nèi)嗎啡劑量在≤75歲患者中為200~250μg，在＞75歲患者中為150μg，通常聯(lián)合使用10.0~12.5mg等比重或重比重布比卡因。??4.靜脈輸注利多卡因：建議靜脈輸注利多卡因作為靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛佐劑。麻醉誘導(dǎo)前30min開始1.5mg/kg負(fù)荷劑量，術(shù)中維持劑量1~2mg·kg－1·h－1，可改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低阿片類藥物用量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；對于已經(jīng)使用傷口局麻藥浸潤、周圍神經(jīng)阻滯或硬膜外鎮(zhèn)痛患者，不推薦聯(lián)合靜脈輸注利多卡因。??5.傷口連續(xù)輸注局麻藥鎮(zhèn)痛：建議采用傷口連續(xù)輸注局麻藥用于腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛。切口局部浸潤鎮(zhèn)痛可改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低阿片類藥物用量；腔鏡手術(shù)中局麻藥切口連續(xù)輸注效果與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛相當(dāng)；推薦用量為腹膜外連續(xù)輸注0.2％羅哌卡因10ml/h，持續(xù)48~72h。??6.腹壁神經(jīng)阻滯（腹橫肌平面阻滯和腹直肌鞘阻滯）：對于存在椎管內(nèi)麻醉禁忌的老年患者，建議使用腹壁神經(jīng)阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分，單次腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果＜24h，最小用量為15ml，0.2％羅哌卡因連續(xù)輸注用量為8~10ml/h，中線切口需要雙側(cè)置管。三、婦科及婦科腫瘤手術(shù)［69］??建議將羅哌卡因或長效布比卡因切口局部浸潤作為多模式鎮(zhèn)痛的首選方案。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛控制疼痛和應(yīng)激效果顯著，鑒于其不良反應(yīng)和管理的特殊要求，建議將其作為次選方案；腹橫肌平面阻滯降低術(shù)后疼痛和減少術(shù)后阿片用量的效果，并不優(yōu)于切口局部浸潤，作為最后推薦方案?？梢栽谇衅で盎蛘咝g(shù)后給予κ受體激動劑，如羥考酮控制內(nèi)臟痛，如無禁忌證可給予NSAIDs藥物控制炎性痛。四、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）［70］??1.術(shù)前：強烈建議術(shù)前實施區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（股神經(jīng)阻滯/髂筋膜阻滯）。建議術(shù)前使用對乙酰氨基酚，可以降低術(shù)后疼痛評分、降低阿片類藥物的用量以及減少術(shù)后PONV，對于合并肝臟疾病的患者，對乙酰氨基酚的劑量需要減量，術(shù)前使用一次最大劑量15mg/kg（不超過1g）；目前髖部骨折患者術(shù)前使用加巴噴丁的臨床數(shù)據(jù)有限，臨床研究提示非髖部骨折手術(shù)前使用加巴噴丁可以降低術(shù)后疼痛評分和降低阿片類藥物使用劑量，但加巴噴丁會增加術(shù)后鎮(zhèn)靜風(fēng)險，建議個體化用藥，避免用于高風(fēng)險患者（存在鎮(zhèn)