急救檢傷分類(triage)【模板】

急救檢傷分類（triage）許樹柴王海洲劉軍（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東省中醫(yī)院骨科，廣東廣州510120)關(guān)鍵詞:急救檢傷急救分類當(dāng)對醫(yī)療衛(wèi)生的需求明顯大于現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源時(shí)，必須決定怎樣最好的分配有限醫(yī)療衛(wèi)生資源。醫(yī)療衛(wèi)生資源分配決策可以出現(xiàn)在多個(gè)層面，從國家衛(wèi)生系統(tǒng)（宏觀層面）到緊急大型事故中傷員搶救、運(yùn)輸（微觀層面），急救檢傷分類（triage）就是一種醫(yī)療衛(wèi)生資源分配決策系統(tǒng)，用于急診部門、大型事故及戰(zhàn)場上大量病人治療優(yōu)先順序的分配。[1]、[2]急救檢傷分類（triage）一詞由法文“trier”變化而來，表示“分類、排序”的意思，具有3個(gè)基本的內(nèi)涵：1.醫(yī)療衛(wèi)生資源的缺乏。醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏的程度可以有很大范圍的變化，例如在醫(yī)院急救中心，有些病人可能不能得到立即處理，醫(yī)療衛(wèi)生資源輕度缺乏；而在重大災(zāi)難中，成千上萬的人在短時(shí)間內(nèi)受到嚴(yán)重傷害，醫(yī)療衛(wèi)生資源極度缺乏，如這次四川大地震。當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源充足，沒有進(jìn)行急救檢傷分類的必要。在根本沒有醫(yī)療衛(wèi)生資源的情況下，急救檢傷分類也是無意義的。2.急救檢傷分類執(zhí)行員。對每個(gè)病人進(jìn)行簡單的體檢之后評估病人的醫(yī)療需求，自行急救檢傷分類。3.急救檢傷分類方案。急救檢傷分類執(zhí)行員使用一系列已經(jīng)制定好的方案或者標(biāo)準(zhǔn)決定每個(gè)病人將要接受的治療或者接受治療的優(yōu)先循序。1急救檢傷分類的歷史急救檢傷分類最早由戰(zhàn)爭時(shí)的緊急需要催生，至今仍和軍事醫(yī)學(xué)有密切聯(lián)系。普遍認(rèn)為最早在戰(zhàn)場上使用急救檢傷分類的醫(yī)生是BaronDominique-JeanLarrey，他的方法是對最需要救治的病員馬上進(jìn)行撤離和救治，而不是等到漫長的戰(zhàn)斗結(jié)束才處理。第二個(gè)對軍隊(duì)急救檢傷分類作出貢獻(xiàn)的是英國海軍外科醫(yī)生JohnWilson。Wilson提出外科醫(yī)生應(yīng)該將主要精力集中在那些需要馬上治療而且預(yù)期治療效果明顯的傷員身上，那些受傷較輕或者受了致命傷害的傷員可以暫時(shí)延緩治療。軍隊(duì)外科醫(yī)生們不斷的對急救檢傷系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)，并在第一次世界大戰(zhàn)中廣泛應(yīng)用。一種模式是緊急而且治療起來相對簡單的傷員應(yīng)當(dāng)優(yōu)先救治，緊急但是治療必須花費(fèi)大量時(shí)間的傷員就得等待，以便在有限的時(shí)間及資源的前提下使最多的病員得到最大的受益。另一種模式是對受傷較輕的傷員進(jìn)行優(yōu)先救治，因?yàn)檫@些傷員在簡單處理后，能夠返回戰(zhàn)場繼續(xù)作戰(zhàn)。第二次世界大戰(zhàn)帶來了新的武器，也帶來了新的治療方法如抗生素。軍隊(duì)醫(yī)生發(fā)展出更加詳細(xì)的急救檢傷分類系統(tǒng)。1958年北大西洋治療組織軍隊(duì)手冊描述了急救檢傷分類優(yōu)先順序：1、輕傷，處理后能繼續(xù)作戰(zhàn)的傷員；2、嚴(yán)重受傷，需要手術(shù)或康復(fù)的傷員；3、無望治療或者瀕死的傷員。在今天，正規(guī)的軍隊(duì)已經(jīng)很少出現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源不足的情況，戰(zhàn)場上大量傷員能迅速轉(zhuǎn)移到裝備齊全、醫(yī)療水平高的醫(yī)院進(jìn)行救治?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭中急救檢傷分類所要考慮的主要問題是誰將最先被轉(zhuǎn)移到戰(zhàn)地醫(yī)院進(jìn)行治療。隨著大面積殺傷武器如原子彈、化學(xué)武器、生物武器等的出現(xiàn)，急救檢傷分類隨之改進(jìn)[3]，有助于在有限資源的情況下救助更多傷員。民用急救檢傷分類一直沒有得到很好的應(yīng)用，大多數(shù)情況下，傷員都被旁觀者直接送往醫(yī)院，1964年Weinerman等發(fā)表了首個(gè)應(yīng)用于急診部門的民用急救檢傷分類系統(tǒng)。之后民用急救檢傷分類系統(tǒng)被不停的改進(jìn)和發(fā)展，以更好的應(yīng)用于急診部門和災(zāi)難搶救中。2急救檢傷分類的類型和系統(tǒng)急救檢傷分類的類型有以下幾種：急診部門的急救檢傷分類：急救部門的檢傷分類特征就是識別最危急的病人使他們得到最優(yōu)先的治療，而不是十分危急的病人，遵循先到先治的原則。目前急診急救檢傷分類最常用的是5級分類系統(tǒng)，每個(gè)國家有不同的分類方法。如英國廣泛使用曼徹斯特急救檢傷分類量表這些分類方法都有較好的可靠性，但往往受到非醫(yī)療因素的影響，如病人的批評等。住院急救檢傷分類：當(dāng)病人需要住院治療時(shí)，往往會出現(xiàn)床位不足等資源不足的情況，這時(shí)可使用檢傷分類安排病人接受住院治療的優(yōu)先順序，這就是住院急救檢傷分類。理論上，通過住院急救檢傷分類可以讓分配到床位的病人得到最大的受益。大型事故急救檢傷分類：這類急救檢傷分類應(yīng)用在多人傷亡的事故中，例如多車相撞、大型火災(zāi)、飛機(jī)墜毀等。在這樣的事故中有大量的傷員，而且不乏受傷非常嚴(yán)重的，但沒有超過當(dāng)?shù)蒯t(yī)療系統(tǒng)的承受能力，現(xiàn)場或急診的急救人員通過檢傷分類識別最緊急的病人優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)和治療。事故現(xiàn)場可能會出現(xiàn)一些小混亂，但是社會的穩(wěn)定不被破壞。情況危急時(shí)可要求額外的資源和醫(yī)生增援。輕傷員必須等待較長時(shí)間，但最終會得到治療。軍隊(duì)（戰(zhàn)地）急救檢傷分類：軍隊(duì)急救檢傷分類有著明顯的特征，軍醫(yī)包括急救檢傷分類執(zhí)行員和傷員都是軍人，作為軍人，他們背負(fù)的責(zé)任、忠誠和期望是普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大眾所不具備的，軍人在一定程度上失去了自由和權(quán)利，必須絕對服從命令，軍人也必須時(shí)刻準(zhǔn)備接受具有生命的危險(xiǎn)的任務(wù)，而當(dāng)他們在執(zhí)行任務(wù)或者作戰(zhàn)受傷時(shí)，他們期待能得到最好的治療。災(zāi)難急救檢傷分類：災(zāi)難急救檢傷分類和事故急救檢傷分類的區(qū)別在于破壞的嚴(yán)重性，前者嚴(yán)重的多，所造成的傷亡超過了當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門的承受能力，檢傷分類需要決定誰先得到治療而誰暫時(shí)無法得到治療。遭受自然災(zāi)害和人為災(zāi)害時(shí)所使用的檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的，根據(jù)傷員的數(shù)量、受傷的嚴(yán)重程度、發(fā)生事故的地理位置和支援資源的到達(dá)時(shí)間而定。急救檢傷分類執(zhí)行員除了要具備快速熟練評估分類的能力之外，還需要了解災(zāi)害的起因和重大程度、附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地點(diǎn)、承受能力以及醫(yī)療水平。以下是世界衛(wèi)生組織推薦的急救檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)：[4]a、生命垂危，需要立即治療，而且有望救活的傷員（紅色標(biāo)志，優(yōu)先1級）b、生命沒有立即的危險(xiǎn)，需要緊急但不是立即處理的傷員（黃色標(biāo)志，優(yōu)先2級）c、需要簡單處理的傷員（黃色標(biāo)志，優(yōu)先3級）d、心理受到創(chuàng)傷需要安慰和鎮(zhèn)靜的病人（沒有特別的分類標(biāo)志）e、病人的傷情超過目前已有的救治能力，如嚴(yán)重的輻射傷害或者嚴(yán)重?zé)齻?，?dāng)時(shí)當(dāng)?shù)責(zé)o法救治，或者復(fù)雜手術(shù)病例迫使醫(yī)生不得不在這個(gè)病人和其他病人之間作出取舍（黑色標(biāo)志，放棄治療）災(zāi)難急救檢傷分類中較廣為接受的是START（Simpletriageandrapidtreatment，簡單急救檢傷分類及快速治療），另外還有加拿大推廣的Careflight,及英國推廣的TriageSieveandSort。另有JumpSTART[5]，適用于兒童。START和JumpSTART的基本流程如下：在巨大災(zāi)難發(fā)生的時(shí)候，由于社會秩序混亂、基礎(chǔ)設(shè)施損毀、醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺、支援資源不確定等因素，有人提出使用START加SAVE（SecondaryAssessmentofVictimEndpoint最終傷員的二次評估）作為動態(tài)的急救檢傷分類，以最大程度的提高資源使用效率[6]。有學(xué)者認(rèn)為START及JumpSTART并非目前最好的檢傷分類方法[7]、[8]3急救檢傷分類的道德基礎(chǔ)急救檢傷分類執(zhí)行員在決定誰得到治療，誰被放棄時(shí)往往面臨巨大的壓力，因此對他們來說，理解急救檢傷分類的道德基礎(chǔ)同樣非常重要。如果執(zhí)行員不能很好的理解檢傷分類的道德基礎(chǔ)，他們可能會由于道德上的不認(rèn)可而作出錯誤的決定。急救檢傷分類所考慮的因素1.生命。作為醫(yī)療的一部分，急救檢傷分類目的為了搶救病人的生命。但在很多情況下，急救檢傷分類會指引對某些有生命危險(xiǎn)的病人放棄治療，如搶救成功的機(jī)率太低，或搶救將花費(fèi)大量資源以致影響更多的病人治療時(shí)，檢傷分類系統(tǒng)會允許放棄這類病人的生命以保證更多人能得到有效的救治。2.健康。雖然急救檢傷分類會安排具有生命危險(xiǎn)，需要立即治療的病人最優(yōu)先的治療順序，對那些沒有生命危險(xiǎn)，卻也需要緊急處理的病人，檢傷分類系統(tǒng)也會給予相應(yīng)的優(yōu)先處理順序，以保證這類病人得到及時(shí)救治。3.資源的有效應(yīng)用。如前所述，急救檢傷分類系統(tǒng)將醫(yī)療資源分配到那些最需要，而且最有希望救治成功的病人身上，有利于提高資源應(yīng)用的效率。4.公平性。由于急救檢傷分類的執(zhí)行基于已經(jīng)建立好的條文，這使得其公平性要高于那些隨意的，或者帶有個(gè)人偏見的決定。急救檢傷分類將有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配到有需要的人群中，符合了分配的公平性。急救檢傷分類所不考慮的因素1.自主權(quán)：醫(yī)學(xué)倫理認(rèn)為病人具有自主權(quán)，病人有權(quán)力選擇是否接受治療，病人具有知情同意的權(quán)力。醫(yī)生對他本人的醫(yī)療行為也有自主權(quán)，包括有權(quán)拒絕病人提出的無用或者有害的治療。急救檢傷分類幾乎沒有出自自主權(quán)方面的考慮。病人在沒有任何知情同意的情況下根據(jù)他們的情況被分類治療，急救檢傷分類執(zhí)行員在進(jìn)行檢傷分類時(shí)也沒有任何自主性，只能根據(jù)已有的標(biāo)準(zhǔn)對病人進(jìn)行檢傷分類。2.忠誠：醫(yī)患關(guān)系一直以來基于互相信任的基礎(chǔ)。醫(yī)生有責(zé)任提供最符合病人利益的服務(wù)而不是符合自己或者其他方面的利益。這種責(zé)任被稱為忠誠，使病人有信心他的醫(yī)生將作出對病人本身最有利的決定。和這種忠誠相反，急救檢傷分類執(zhí)行員將檢查所有病人的情況，按照既定的檢傷分類系統(tǒng)公平的安排病人的治療順序。因此所有急救分類執(zhí)行員或者執(zhí)行檢傷分類的醫(yī)生都無法保證對具體每個(gè)病人的忠誠性。3.資源的所有權(quán)：美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生資源的所有者掌握醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用權(quán)。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)根據(jù)病人是否能支付醫(yī)療費(fèi)用決定是否接受一個(gè)病人。只有病人處于危急情況時(shí)，才不考慮病人的支付能力。急救檢傷分類屬于危急情況的范疇，因此進(jìn)行急救檢傷分類時(shí)不會考慮病人的醫(yī)療衛(wèi)生資源所有權(quán)或者說病人的支付能力。急救檢傷分類公平性的道德基礎(chǔ)：有效性原則有效性原則認(rèn)為一個(gè)行為的正確與否應(yīng)該由它的結(jié)果來判斷，當(dāng)一個(gè)行為能產(chǎn)生最大的利益時(shí)，這個(gè)行為就是正確的或者是好的。有效性原則必須考慮到所有人的利益，但是并不對所有人都產(chǎn)生相同或相似結(jié)果。為了產(chǎn)生最大的利益，一個(gè)行為對某些個(gè)體產(chǎn)生不良后果也被認(rèn)為是公平的。急救檢傷分類資源分配的公平性明顯源于有效性原則[9]，帶有明顯的功利主義色彩。急救檢傷分類設(shè)法利用現(xiàn)有的資源保證大多數(shù)人的健康，保存病人最大的功能，減輕痛苦，為此急救檢傷分類規(guī)定推遲或放棄對某些病人的治療。有效性原則為急救檢傷分類資源分配的公平性提供了強(qiáng)制性的道德基礎(chǔ)，但仍有幾個(gè)問題需要進(jìn)一步研究。1、考慮的范圍，急救檢傷分類主要考慮特殊環(huán)境中需要醫(yī)療護(hù)理的人群，尋求如何使用已有的資源產(chǎn)生最大的利益。但急救檢傷分類執(zhí)行員究竟是將考慮目標(biāo)集中在當(dāng)前需要醫(yī)療救治的人群呢，還是需要考慮在不久的將來中也需要醫(yī)療救治的人群？因?yàn)闄z傷分類執(zhí)行員的決定將影響到未來的病人，而有效性原則要求考慮到所有可以預(yù)見的結(jié)果，因此未來病人也需要被檢傷分類執(zhí)行員所考慮。在大型殺死武器襲擊或者大災(zāi)難發(fā)生時(shí)，急救人員和公共服務(wù)人員有治療的優(yōu)先權(quán)，因?yàn)楫?dāng)他們康復(fù)并恢復(fù)工作時(shí)，能對日后的救治工作產(chǎn)生增效作用。檢傷分類系統(tǒng)除了要考慮目前和將來的病人之外，有時(shí)還需要考慮更廣的范圍。最明顯的例子就是軍隊(duì)急救檢傷分類系統(tǒng)中，受傷較輕的士兵得到優(yōu)先處理以便他們可以更快的重返戰(zhàn)場，體現(xiàn)了檢傷分類將取得勝利的社會利益放在受傷士兵的健康利益之上考慮。2、對結(jié)果的計(jì)算，基于結(jié)果來決定如何行動要求行動執(zhí)行者對事件的結(jié)果有較精確的預(yù)測。對功利主義最常見的批評就是很難準(zhǔn)確預(yù)測一個(gè)行動的結(jié)果。在自然或者人為災(zāi)難中，由于環(huán)境的不熟悉、混亂、多變以及信息的閉塞，對檢傷分類系統(tǒng)的設(shè)計(jì)者來說，往往很難決定何種措施是最有效的。對檢傷分類執(zhí)行員來說何時(shí)以及如何使用檢傷分類系統(tǒng)更加困難。對結(jié)果的計(jì)算需要檢傷分類執(zhí)行員的經(jīng)驗(yàn)和綜合分析能力。3、不公平結(jié)果的產(chǎn)生，急救檢傷分類系統(tǒng)為了爭取最大的整體利益，有時(shí)會否決一個(gè)受傷嚴(yán)重的病人的治療權(quán)以保證更多的傷員得到治療資源，也就是說為了搶救更多人的生命，允許某個(gè)病人死亡。有人提出這樣的批評：如果上述的邏輯成立，那么取出一個(gè)健康人的幾個(gè)器官搶救幾個(gè)需要器官移植病人的生命而導(dǎo)致那個(gè)健康人死去也是公平的。上述的幾個(gè)問題敦促學(xué)者們?yōu)榧本葯z傷分類的公平性尋找更多的道德基礎(chǔ)支持。結(jié)論急救檢傷分類提供了當(dāng)病人需要超過已有衛(wèi)生資源時(shí)的資源分配方案。急救檢傷分類執(zhí)行過程伴隨著資源、社會秩序、資源病人比的減少，急救檢傷分類的方法以及倫理基礎(chǔ)隨著這種這種減少而不同。多數(shù)急救檢傷分類系統(tǒng)為服務(wù)人類的生命和健康、資源分配的有效性和公平性而設(shè)計(jì)。盡管各種急救檢傷分類系統(tǒng)的設(shè)定和目標(biāo)不盡相同，沒有所謂唯一正確公正的急救檢傷分類方法。在毀滅性災(zāi)害的情況下，混亂的社會秩序和極短缺的資源使急救檢傷分類無法執(zhí)行。目前為止急救檢傷分類仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，學(xué)者們敦促進(jìn)行這方面的研究[10]。參考文獻(xiàn)：[1]IsersonKV,MoskopJC.Triageinmedicine,partI:Concept,history,andtypes[J].AnnEmergMed.2007Mar;49(3):275-81.Epub2006Jul10.[2]MoskopJC,IsersonKV.Triageinmedicine,partII:Underlyingvaluesandprinciples[J].AnnEmergMed.2007Mar;49(3):282-7.Epub2006Aug14.[3]ConeDC,KoenigKL.Masscasualtytriageinthechemical,biological,radiological,ornuclearenvironment[J].EurJEmergMed.2005Dec;12(6):287-302.[4]KennedyK,AghababianRV,GansL,LewisCP.Triage:techniquesandapplicationsindecisionmaking[J].AnnEmergMed.1996Aug;28(2):136-44.[5]RomigLE.Pediatrictriage.AsystemtoJumpSTARTyourtriageofyoungpatientsatMCIs[J].JEMS.2002Jul;27(7):52-8,60-3.[6]BensonM,KoenigKL,SchultzCH.Disastertriage:START,thenSAVE--anewmethodofdynamictriageforvictimsofacatastrophicearthquake[J].PrehospDisasterMed.1996Apr-