臨床膿胸診斷、胸膜腔感染分期、常見(jiàn)病因、癥狀表現(xiàn)、常見(jiàn)病原菌、治療原則、外科干預(yù)時(shí)機(jī)及總結(jié)

臨床膿胸診斷、胸膜腔感染分期、常見(jiàn)病因、癥狀表現(xiàn)、常見(jiàn)病原菌、治療原則、外科干預(yù)時(shí)機(jī)及總結(jié)膿胸診斷

膿胸（empyema）的定義是胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)膿液?；颊呖人浴⑿貝?、發(fā)熱，急性起病，外周血炎癥指標(biāo)明顯升高（高炎癥反應(yīng)），胸片及胸部CT示雙側(cè)胸腔積液，胸腔穿刺置管引流胸水呈膿性，可確診膿胸。

胸膜腔感染分期

肺炎進(jìn)展為膿胸可分為三個(gè)時(shí)期：

?

肺炎旁胸腔積液（I期），為胸膜反應(yīng)性滲出所致，白細(xì)胞計(jì)數(shù)與LDH水平較低，pH與葡萄糖也在正常范圍，不含細(xì)菌，肺炎旁胸腔積液隨著肺炎好轉(zhuǎn)而吸收，但當(dāng)細(xì)菌侵入胸膜腔時(shí)，可導(dǎo)致復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液；

?

纖維素化膿期（II期），細(xì)菌入侵穿透受損的肺泡上皮，刺激引發(fā)免疫反應(yīng)，纖維素在胸水中沉積與積聚，此時(shí)pH＞7.20，葡萄糖＜2.2mmol/L，LDH＞1000IU/L，尚未出現(xiàn)膿液時(shí)則被稱作復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液，出現(xiàn)膿性則為膿胸；

?

慢性機(jī)化期（III期），疤痕組織形成。

膿胸胸水的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)膿胸外觀呈膿性，pH＜7.2，葡萄糖＜3.3mmol/L，LDH＞1000IU/L，細(xì)菌培養(yǎng)可能陽(yáng)性。

膿胸常見(jiàn)病因膿胸是胸腔內(nèi)致病菌感染造成積液，多與肺部感染未能有效控制或致病菌直接侵襲突破進(jìn)入胸腔有關(guān)。最為常見(jiàn)的為繼發(fā)于細(xì)菌性肺炎與隨后的肺炎旁胸腔積液，其他原因包括支氣管癌、食管破裂、鈍性或穿透性胸部創(chuàng)傷、下行性縱隔炎、氣道和食管先天性囊腫感染、從膈肌以下來(lái)源延伸、頸椎和胸椎感染以及外科術(shù)后等。

病因口腔頜面與頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，解剖結(jié)構(gòu)之間筋膜包繞，存在許多潛在間隙，這些間隙由疏松的結(jié)締組織充填，相鄰間隙間有相互交通，頭頸部感染經(jīng)頸深筋膜間隙下行引起的縱隔壞死性蜂窩織炎，稱為下行性壞死性縱隔炎(descendingnecrotizingmediastinitis，DNM)，其病死率高達(dá)40%～50%。頭面頸部感染沿頸深筋膜進(jìn)入縱隔，重力、呼吸、胸腔負(fù)壓等因素對(duì)其往下擴(kuò)散均有促進(jìn)作用，縱隔一旦感染，易引起心包積膿，大血管破裂，并可進(jìn)入胸腔造成膿胸。其主要臨床表現(xiàn)是起病急，頸胸部腫脹疼痛、張口受限、頸部活動(dòng)受限、吸氣性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)窒息，并且病人多有急性感染中毒癥狀等。

膿胸主要臨床表現(xiàn)急性膿胸有高熱、乏力等全身急性感染中毒癥狀，也有胸悶、氣急、胸痛等胸腔積液表現(xiàn)，嚴(yán)重者可有呼吸循環(huán)衰竭。慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指（趾）等。常見(jiàn)病原菌社區(qū)獲得性胸膜感染鏈球菌占50%，厭氧菌占20%，院內(nèi)獲得性膿胸則以耐藥菌為主（60%），其中耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）占25%，腸桿菌科占18%，腸球菌占12%，假單胞菌屬占5%[4]。

膿胸治療原則

1.充分引流，引流永遠(yuǎn)是第一位的，包括胸腔穿刺和胸腔置管引流等。

2.控制感染，合理使用抗生素；

3.營(yíng)養(yǎng)支持治療，應(yīng)給予高能量、高蛋白及富含維生素的食物，糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案膿胸應(yīng)盡快抗感染治療，送檢微生物標(biāo)本結(jié)果未出前應(yīng)經(jīng)驗(yàn)抗感染治療，具體方案應(yīng)基于患者臨床表現(xiàn)、當(dāng)?shù)啬退幥闆r、抗生素藥物特點(diǎn)等綜合考慮。所有膿胸均應(yīng)覆蓋厭氧菌，除非微生物學(xué)檢測(cè)證實(shí)為肺炎球菌單一感染

。指南推薦的經(jīng)驗(yàn)性抗菌方案：社區(qū)獲得性膿胸：MRSA與耐藥G-菌風(fēng)險(xiǎn)一般較低，二三代頭孢（如頭孢曲松）或氨基青霉素酶抑制劑復(fù)合制劑（如氨芐西林/舒巴坦）可覆蓋絕大多數(shù)社區(qū)獲得性感染，同時(shí)應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性覆蓋厭氧菌，氨芐西林/舒巴坦兼有抗厭氧菌活性，可單藥使用，如選擇頭孢曲松則應(yīng)聯(lián)用甲硝唑或克林霉素；院內(nèi)獲得性膿胸：應(yīng)覆蓋MRSA與厭氧菌，建議萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟+甲硝唑，或萬(wàn)古霉素+哌拉西林/他唑巴坦也可覆蓋MRSA、銅綠假單胞菌與厭氧菌，不推薦氨基糖苷類因其在膿液在濃度較低

。不推薦胸腔內(nèi)注入抗生素，因循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足

。急性膿胸外科干預(yù)時(shí)機(jī)2015年歐洲心胸外科協(xié)會(huì)(EACTS)膿胸外科手術(shù)管理專家共識(shí)：電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）治療兒童膿胸是安全可靠的，但對(duì)于某些人群非手術(shù)治療也是等效的，因此治療策略因基于當(dāng)?shù)氐氖中g(shù)技術(shù)與成功率

。

2017年美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)（AATS）膿胸管理指南：急性膿胸（胸膜感染II期）可考慮行VATS治療。

小結(jié)

1.膿胸定義為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)膿液，臨床較為少見(jiàn)，但進(jìn)展較快，預(yù)后不良，應(yīng)予重視；

2.膿胸治療三大原則：引流、抗感染與營(yíng)養(yǎng)支持；

3.經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案：社區(qū)