兒科急救及治療新進(jìn)展

兒科急救及治療新進(jìn)展兒科急診的范圍高熱39℃以上驚厥昏迷癲癇持續(xù)狀態(tài)創(chuàng)傷中毒休克溺水車禍電擊燒傷藥物食物一氧化碳心肺復(fù)蘇大出血哮喘持續(xù)狀態(tài)新生兒糖尿病酮癥酸中毒2007年指南對(duì)CPR最重要建議簡(jiǎn)化了人工呼吸的程序所有人工呼吸均應(yīng)持續(xù)吹氣1秒以上保證有足夠量的氣體進(jìn)入并使胸廓有明顯抬高口對(duì)口口對(duì)面罩球囊—面罩球囊—高級(jí)氣道2007年指南對(duì)CPR最重要建議增加強(qiáng)調(diào)胸外按壓的重要性急救者應(yīng)以“用力按壓、快速按壓”速率100次/每分鐘保證胸廓充分彈回保證胸外按壓間歇最短化2007年指南對(duì)CPR最重要建議

建議緊急醫(yī)療服務(wù)（EMS）人員對(duì)無目擊者的心臟停跳患者除顫前，可考慮先行約5組（約2分鐘）心肺復(fù)蘇在事發(fā)地點(diǎn)由呼叫到EMS抵達(dá)反應(yīng)時(shí)間超過4到5分鐘時(shí)，無脈性心臟停跳患者治療期間，推薦兩次心跳檢查之間給予約5組（或者約2分鐘）心肺復(fù)蘇2007年指南對(duì)CPR最重要建議推薦所有的急救措施均應(yīng)保證胸外按壓間隔最短化氣管插管喉部面罩氣道靜脈給藥心室顫動(dòng)心肺復(fù)蘇術(shù)依據(jù)《2007國(guó)際CPR與ECC指南》心肺復(fù)蘇指征呼吸驟停心肺復(fù)蘇指征心跳驟停意識(shí)突然喪失大動(dòng)脈摸不到搏動(dòng)呼吸停止心電圖表現(xiàn):約85%為室顫余為電機(jī)械分離和心室停搏瞳孔固定,皮膚發(fā)紺BLS(基礎(chǔ)生命支持)的“黃金時(shí)刻”BLS的初期4-10分鐘是病人能否存活的最關(guān)鍵的“黃金時(shí)刻”決定著搶救程序是否繼續(xù)進(jìn)行?！包S金時(shí)刻”搶救患者生命的中最關(guān)鍵的措施是CPR。BLS(基礎(chǔ)生命支持)的內(nèi)容迅速識(shí)別呼吸心搏驟停識(shí)別并解除氣道異物呼吸驟停時(shí)進(jìn)行人工呼吸呼吸心搏驟停時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓和人工呼吸對(duì)發(fā)生心室纖顫或室性心動(dòng)過速者，用AED進(jìn)行電除顫/復(fù)律判斷患者反應(yīng)判定事發(fā)地點(diǎn)是否易于就地?fù)尵瓤焖倥袛嗖∪擞袩o損傷，是否有反應(yīng)。輕拍方法并大聲呼叫：“喂，您怎么了?”如患者有頭頸部創(chuàng)傷或懷疑有頸部損傷，只有在絕對(duì)必要時(shí)才能移動(dòng)患者對(duì)有脊髓損傷的患者不適就地搬動(dòng)，可能造成截癱心肺復(fù)蘇三階段A、開放氣道（Airwaycontrol）主要措施仰頭抬頜清除異物及分泌物氣管插管環(huán)甲膜切開氣管切開

開放氣道——托頜法仰頭開口：如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開托頜：手放置在患者頭部?jī)蓚?cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜有一定技術(shù)難度對(duì)于懷疑有頭、頸部創(chuàng)傷患者，此法更安全開放氣道——仰頭抬頦法把一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰另一只手手指放在下頦骨處，向上抬頦，使牙關(guān)緊閉，下頦向上抬動(dòng)勿用力壓迫下頜部軟組織，否則有可能造成氣道梗阻，避免用拇指抬下頜開放氣道有助于患者自主呼吸，便于CPR時(shí)口對(duì)口呼吸如患者假牙松動(dòng)，應(yīng)取下，以防脫落阻塞氣道清除呼吸道分泌物專業(yè)急救人員采取手指法清除異物一手食指在另一只手下面探入患者咽部，直達(dá)舌根，用食指把噎住的異物鉤出來

心肺復(fù)蘇的評(píng)估（評(píng)估呼吸）

耳及面頰貼近病人口鼻頭部側(cè)向病人胸部

確認(rèn)呼吸停止看：胸部有無起伏聽：是否有呼吸音感覺：是否有氣流流出心肺復(fù)蘇三階段B、呼吸支持（Breathingsupport）口對(duì)口（鼻）人工呼吸氧氣面罩人工氣道呼吸機(jī)應(yīng)用

人工呼吸---口對(duì)口人工呼吸簡(jiǎn)易的通氣方法呼出氣體中氧氣足以滿足患者需求人工呼吸---口對(duì)口人工呼吸人工呼吸時(shí)要確保氣道通暢捏住患者鼻孔，防止漏氣急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封狀緩慢吹氣，每次吹氣持續(xù)1秒以上確?；颊咝乩鸱斯ず粑?--口對(duì)口人工呼吸口對(duì)口呼吸常導(dǎo)致胃脹氣胃內(nèi)容物返流誤吸或吸入性肺炎緩慢吹氣，減少吹氣量及氣道壓峰值水平，有助于減低食道內(nèi)壓，減少胃脹氣的發(fā)生人工呼吸—復(fù)蘇氣囊根據(jù)病人大小選擇復(fù)蘇氣囊型號(hào)口罩完全遮蓋病人的口鼻擠壓氣囊時(shí)能夠看到胸廓輕度起伏擠壓氣囊時(shí)間不低于1秒給兩次人工呼吸人工呼吸——?dú)夤軆?nèi)插管有效地保證呼吸道暢通并防止嘔吐物誤吸插管前應(yīng)先檢查氣囊有無破裂漏氣管道插入后注好氣囊并妥為固定聯(lián)接呼吸機(jī)予以機(jī)械通氣及供氧心肺復(fù)蘇--胸外心臟按壓C、循環(huán)支持（Circulationsupport）

判斷心跳脈搏檢查是判定心臟是否跳動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)1歲以上的患者，頸動(dòng)脈比股動(dòng)脈要易觸及5ml/kg給予水合氯醛灌腸藥物或其他化學(xué)毒品用量、用法或保存不當(dāng)，小兒易誤服或接觸而中毒2007年指南對(duì)CPR最重要建議放松時(shí)雙手不要離開胸壁對(duì)于懷疑有頭、頸部創(chuàng)傷患者，此法更安全心臟按壓技術(shù)——按壓要領(lǐng)喉鏡→適合病兒大小的葉片、適合的氣管插管及管芯（新生兒和嬰兒）保證胸外按壓間歇最短化心臟按壓技術(shù)——按壓要領(lǐng)增加強(qiáng)調(diào)胸外按壓的重要性聯(lián)接呼吸機(jī)予以機(jī)械通氣及供氧心臟按壓技術(shù)——按壓要領(lǐng)手指翹起不能觸及病人胸壁增加強(qiáng)調(diào)胸外按壓的重要性心臟按壓技術(shù)——按壓要領(lǐng)判斷心跳方法：患者仰頭一手按住前額另一手的食、中手指找到氣管向左右下滑2-3cm評(píng)價(jià)時(shí)間不要超過10秒心臟按壓技術(shù)——按壓要領(lǐng)正常形體患者按壓深度為4～5cm最理想的按壓效果是可觸及頸或股動(dòng)脈搏動(dòng)

放松時(shí)雙手不要離開胸壁新指南成人為100次/分鐘；單人/雙人CPR，按壓/通氣為30：2；縮短評(píng)估和插管等治療時(shí)間間隔,保證CPR限制無脈性心臟驟停CPR治療期間的脈搏檢查按壓和人工呼吸同時(shí)進(jìn)行心臟按壓患者仰臥于硬板床或地上軟床時(shí)身下應(yīng)放一木板搶救者應(yīng)緊靠患者胸部一側(cè)按壓時(shí)力量垂直作用于胸骨心臟按壓技術(shù)——按壓要領(lǐng)按壓部位：胸骨中部定位方法：兩乳頭連線中點(diǎn)保證胸外按壓間歇最短化如患者有頭頸部創(chuàng)傷或懷疑有頸部損傷，只有在絕對(duì)必要時(shí)才能移動(dòng)患者呼吸驟停時(shí)進(jìn)行人工呼吸如患者有頭頸部創(chuàng)傷或懷疑有頸部損傷，只有在絕對(duì)必要時(shí)才能移動(dòng)患者瞳孔由大變小，對(duì)光反射恢復(fù)放松時(shí)雙手不要離開胸壁如患者假牙松動(dòng)，應(yīng)取下，以防脫落阻塞氣道擴(kuò)大的瞳孔縮小，對(duì)光反射恢復(fù)對(duì)發(fā)生心室纖顫或室性心動(dòng)過速者，用AED進(jìn)行電除顫/復(fù)律某些食物處理不當(dāng)而產(chǎn)生毒性，進(jìn)食過量則可引起中毒（腸源性紫紺）開放氣道有助于患者自主呼吸，便于CPR時(shí)口對(duì)口呼吸機(jī)械通氣病人的護(hù)理—吸痰擠壓氣囊時(shí)間不低于1秒急救者用口唇把患者的口全罩住，呈密封狀心臟按壓技術(shù)——按壓要領(lǐng)定位方法及原因雙乳頭連線胸骨處嬰兒在雙乳頭連線正下方之胸骨上

原因：體表標(biāo)志明顯、確切節(jié)省了定位時(shí)間定位方法及原因心泵學(xué)說按壓部位以作為泵的主要部位——心室最佳，可直接將心血泵出胸泵學(xué)說僅將心臟視為血流通道，認(rèn)為胸腔壓力改變即可有血液回流人心室及將心血擠出心臟按壓技術(shù)掌根部重疊手指翹起不能觸及病人胸壁雙肘關(guān)節(jié)伸直雙肩在患者胸骨上方正中肩手保持垂直用力向下按壓按壓與放松時(shí)間相等

壓的方向與胸骨垂直嬰兒胸外心臟按壓嬰兒的按壓部位在胸骨上兩乳頭連線與胸骨正中線交界點(diǎn)下一橫指搶救者用中指和無名指按壓按壓深度為2厘米，按壓頻率100次/分以上

按壓的有效指征按壓時(shí)可摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)病人面色、口唇、指甲及皮膚顏色轉(zhuǎn)紅擴(kuò)大的瞳孔縮小，對(duì)光反射恢復(fù)心肺復(fù)蘇成功的有效指征能觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)面色由紫紺變?yōu)榧t潤(rùn)瞳孔由大變小，對(duì)光反射恢復(fù)出現(xiàn)自主呼吸病人面色、口唇、指甲顏色轉(zhuǎn)紅心肺復(fù)蘇三階段Ⅱ期：高級(jí)生命支持（ALS）

E、藥物與液體（drugandfluid）

F、心電監(jiān)測(cè)（Electrocardiagraphy）

心肺復(fù)蘇三階段Ⅲ期：長(zhǎng)程生命支持(PLS)

G、估計(jì)可救治性H、意識(shí)的恢復(fù)氣管插管用物準(zhǔn)備喉鏡→適合病兒大小的葉片、適合的氣管插管及管芯（新生兒和嬰兒）有牙的病兒要準(zhǔn)備牙墊新生兒的蝶型膠布或兒童的直式膠布?xì)夤軆?nèi)、外吸痰用物（無菌鹽水、無菌罐）吸痰管2根無菌手套心臟按壓技術(shù)——按壓要領(lǐng)全身免疫力下降、正常菌群失調(diào)以“用力按壓、快速按壓”搶救者應(yīng)緊靠患者胸部一側(cè)呼吸驟停時(shí)進(jìn)行人工呼吸A、開放氣道（Airwaycontrol）主要措施按壓時(shí)可摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)一手食指在另一只手下面探入患者咽部，直達(dá)舌根，用食指把噎住的異物鉤出來縮短評(píng)估和插管等治療時(shí)間間隔,保證CPR成人為100次/分鐘；縮短評(píng)估和插管等治療時(shí)間間隔,保證CPR以“用力按壓、快速按壓”全身免疫力下降、正常菌群失調(diào)機(jī)械通氣病人的護(hù)理—吸痰緩慢吹氣，減少吹氣量及氣道壓峰值水平，有助于減低食道內(nèi)壓，減少胃脹氣的發(fā)生氣管插管用物準(zhǔn)備準(zhǔn)備呼吸機(jī)：連接好各種插頭濕化瓶?jī)?nèi)放置無菌蒸餾水打開呼吸機(jī)、空壓機(jī)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)各種參數(shù)或醫(yī)生根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)調(diào)節(jié)參數(shù)氣管插管并發(fā)癥呼吸道損傷喉損傷喉水腫氣管損傷氣道管理不當(dāng)導(dǎo)管堵塞脫管或移位機(jī)械通氣病人的護(hù)理呼吸機(jī)參數(shù)呼吸機(jī)模式PIPPEEP呼吸頻率吸氣時(shí)間氧濃度氧流量對(duì)發(fā)生心室纖顫或室性心動(dòng)過速者，用AED進(jìn)行電除顫/復(fù)律心臟按壓技術(shù)——按壓要領(lǐng)2007年指南對(duì)CPR最重要建議縮短評(píng)估和插管等治療時(shí)間間隔,保證CPR如患者有頭頸部創(chuàng)傷或懷疑有頸部損傷，只有在絕對(duì)必要時(shí)才能移動(dòng)患者喉鏡→適合病兒大小的葉片、適合的氣管插管及管芯（新生兒和嬰兒）驚厥發(fā)作前可有先兆，多數(shù)突然發(fā)作嬰兒在雙乳頭連線正下方之胸骨上判定事發(fā)地點(diǎn)是否易于就地?fù)尵纫浴坝昧Π磯?、快速按壓”如患者假牙松?dòng)，應(yīng)取下，以防脫落阻塞氣道一手食指在另一只手下面探入患者咽部，直達(dá)舌根，用食指把噎住的異物鉤出來(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)機(jī)械通氣病人的護(hù)理—吸痰少數(shù)抽搐時(shí)意識(shí)清楚如手足搐搦癥機(jī)械通氣病人的護(hù)理固定插管新生兒使用蝶形膠布有牙的需要墊牙墊機(jī)械通氣病人的護(hù)理測(cè)量管外長(zhǎng)度使用學(xué)生尺（從門齒到頂端的距離）機(jī)械通氣病人的護(hù)理—吸痰吸痰管長(zhǎng)度比氣管套管長(zhǎng)4—5厘米氣管導(dǎo)管下方1—2厘米吸痰管的粗細(xì)氣管插管內(nèi)徑的1/2

過細(xì)：粘稠痰不宜吸出過粗：不宜插入氣管插管造成吸痰時(shí)缺氧一般以能被順利插入的最大外徑為宜機(jī)械通氣病人的護(hù)理—吸痰吸痰時(shí)機(jī)正常聽力能聽到痰鳴音呼吸機(jī)高壓報(bào)警聽診到痰鳴音機(jī)械通氣病人的護(hù)理—吸痰吸痰遵循無菌技術(shù)操作原則吸痰前后給高濃度氧氣吸入先吸引氣管插內(nèi)分泌物吸痰時(shí)觀察患兒氧飽和度變化機(jī)械通氣病人的護(hù)理—吸痰不當(dāng)吸痰的后果氣道粘膜損傷肺不張加重缺氧心律失常機(jī)械通氣病人的護(hù)理氣壓傷：肺間質(zhì)氣腫縱膈氣腫皮下氣腫氣胸張力性氣胸主要原因：吸氣峰壓過高呼氣時(shí)間過短

高PEEP或CPAP

人機(jī)不同步呼吸順應(yīng)性降低

肺容量分布不均勻

肺泡過度膨脹機(jī)械通氣病人的護(hù)理氣胸典型表現(xiàn)缺氧和紫紺原有低氧血癥加重患側(cè)胸廓膨脹肋間隙增寬叩診鼓音呼吸音減弱或消失心功能受影響心率增快血壓下降胸部x線是診斷氣胸最可靠依據(jù)機(jī)械通氣病人的護(hù)理皮下氣腫皮膚觸診有握雪感

機(jī)械通氣病人的護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)

機(jī)械通氣病人的護(hù)理發(fā)生VAP主要原因氣管插管破壞了呼吸道免疫防御機(jī)制氣道粘膜受損吸入氣體濕化不足病人胃腸道返流和誤吸全身免疫力下降、正常菌群失調(diào)醫(yī)療器械醫(yī)護(hù)人員所致的交叉感染機(jī)械通氣病人的護(hù)理肺不張常見原因吸痰不徹底致分泌物堵塞氣管插管過深入右支氣管致左側(cè)肺不張小兒驚厥驚厥發(fā)作前可有先兆，多數(shù)突然發(fā)作意識(shí)喪失口吐白沫雙眼凝視，斜視或上翻頭后仰面肌及四肢呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐小兒驚厥喉痙攣呼吸暫停甚至青紫大小便失禁驚厥后昏睡少數(shù)抽搐時(shí)意識(shí)清楚如手足搐搦癥高熱驚厥后神志清楚高熱驚厥輔助標(biāo)準(zhǔn)驚厥發(fā)作2周后腦電圖正常腦脊液常規(guī)檢查正常體格和智力發(fā)育正常有遺傳傾向小兒驚厥處理吸氧、吸痰遵醫(yī)囑給病兒按0.5ml/kg