中風(fēng)病的中醫(yī)診治思路與方法

中風(fēng)病的中醫(yī)診治思路與方法概述

中風(fēng)病是在氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，因勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味及煙酒等誘因，引起臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外，臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主癥，并具有起病急、變化快的特點(diǎn)，好發(fā)于中老年人的一種常見病。相當(dāng)于西醫(yī)急性腦血管病，又稱腦卒中，是一組以急性起病，局灶性或彌漫性腦功能缺失為共同特征的腦血管疾病。

病因病機(jī)分析臟腑功能失調(diào)用力過度氣候驟變

氣血逆亂上犯于腦

肝心脾腎腦髓血脈中風(fēng)勞倦內(nèi)傷憂思惱怒

飲食不節(jié)肺

中風(fēng)病的中醫(yī)證候分類

病類診斷：中經(jīng)絡(luò)——無意識障礙

中臟腑——有意識障礙

中經(jīng)絡(luò)分為五類證候

中臟腑分為四類證候肝陽上亢，風(fēng)火上擾

風(fēng)火上擾清竅風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)

痰熱蒙閉心竅痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾

痰濕蒙塞心神氣虛血瘀

元?dú)鈹∶撔纳裆y陰虛風(fēng)動中風(fēng)病中醫(yī)辨證思路風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛是中風(fēng)病常見的證候要素，臨床中以二、三證候要素組合為多。急性期多以風(fēng)、火、痰、瘀為主，恢復(fù)期和后遺癥期則演變?yōu)闅馓摗㈥幪摶蚣嬗刑?、瘀。臨床辨證的思路是在客觀、準(zhǔn)確、全面地采集中醫(yī)四診信息的基礎(chǔ)上，判斷證候要素，通過證候要素，應(yīng)證組合，方證相應(yīng)，達(dá)到理法方藥的完整統(tǒng)一中風(fēng)病中醫(yī)辨證思路中風(fēng)病證候演變迅速，應(yīng)注意證候的動態(tài)時(shí)空性特征，根據(jù)病程進(jìn)展的不同時(shí)點(diǎn)，辨別出相應(yīng)的證候要素及其組合特征，指導(dǎo)臨床譴方用藥，并判斷預(yù)后。如急性期表現(xiàn)為風(fēng)、火、痰為主者，數(shù)日后風(fēng)邪漸熄，火熱漸減，而成痰、瘀為患，當(dāng)從清熱熄風(fēng)轉(zhuǎn)為化痰通絡(luò)，待病人漸顯正氣不足時(shí)則當(dāng)進(jìn)補(bǔ)氣之劑以扶助正氣，促進(jìn)康復(fù)辨證思路辨病位深淺中經(jīng)絡(luò)者病位淺、病情輕，不伴意識障礙；中臟腑者病位深、病情重，伴有意識障礙。辨病勢順逆注意觀察中風(fēng)病人神志及瞳神的變化，根據(jù)“神”的變化以判斷病勢的順逆。辨閉證、脫證閉證：為邪氣內(nèi)閉清竅，屬實(shí)證。脫證：為五臟陽氣外脫，屬危候。根據(jù)《金匱要略》提出的中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟的概念，臨床可將中風(fēng)病分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑。缺血性中風(fēng)起病相對較緩，多無意識障礙，以中經(jīng)絡(luò)者為主，少數(shù)患者可進(jìn)行性加重而出現(xiàn)意識障礙，移行為中臟腑；出血性中風(fēng)多發(fā)病急驟，重者起病即見神昏，直中臟腑，輕者，僅表現(xiàn)為半身不遂等癥而無意識障礙。若患者雖病發(fā)時(shí)無意識障礙，但表現(xiàn)為飲水發(fā)嗆，吞咽不能，聲音嘶啞，甚或發(fā)音不能，亦屬病入臟腑。正如沈金鰲所說：“蓋中臟者，病在里，多滯九竅?！北娌∥簧顪\發(fā)病14天以后病情平穩(wěn)者辨證選用益氣活血、育陰通絡(luò)方藥治療，仍以痰瘀阻絡(luò)為主者可予化痰通絡(luò)法。發(fā)病1周以內(nèi)病情變化迅速言語不利，加遠(yuǎn)志10g、石菖蒲10g、郁金10g中經(jīng)絡(luò)表現(xiàn)為風(fēng)痰阻絡(luò)者，以熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)為法，可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注，出現(xiàn)痰熱腑實(shí)證時(shí)及時(shí)給予化痰通腑中藥治療。癥舌脈：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，面色白光白，氣短乏力，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。頭暈、頭痛，加鉤藤10g、菊花10g、夏枯草10g。若昏憒不知，瞳神異常，出現(xiàn)呃逆、嘔血、抽搐、高熱等變證，則病勢兇險(xiǎn)，難以救治。年老體弱津虧者，加生地20g、麥冬10g、玄參10g癥舌脈：起病急驟，神識昏蒙，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強(qiáng)痙拘急，項(xiàng)強(qiáng)身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳、舌苔褐黃干膩，脈弦滑數(shù)。痰濕蒙塞心神者以滌痰開竅為主，口服或鼻飼蘇合香丸，靜脈滴注醒腦靜注射液，兼有氣虛者需及時(shí)扶助正氣，可選用生脈注射液、參麥注射液或參附注射液。神志轉(zhuǎn)清者則按照中經(jīng)絡(luò)辨證論治，以化痰通絡(luò)為主，兼有腑氣不通者注意通腑瀉熱。血栓通注射液、血塞通注射液、燈盞細(xì)辛注射液、注射用丹參、銀杏葉膠囊、腦血康口服液、腦血康膠囊、疏血通注射液、通心絡(luò)膠囊、銀丹心腦通軟膠囊、復(fù)方丹參滴丸肢體麻木，加木瓜15g、伸筋草15g兼有瘀象者，加丹參、赤芍、當(dāng)歸等活血通絡(luò)。全瓜蔞30g膽南星6g生大黃10g（后下）芒硝10g（沖服）臨床應(yīng)注意觀察中風(fēng)病人神志及瞳神的變化，根據(jù)“神”的變化以判斷病勢的順逆。如起病時(shí)神清，而逐漸神識昏蒙者，則病勢為逆；如發(fā)病即神昏，治療后意識逐漸轉(zhuǎn)清，則病勢為順；或雖見神昏，而正氣未衰，瞳神正常，呼吸均勻，脈象實(shí)而有力，則尚有轉(zhuǎn)機(jī)之勢；若昏憒不知，瞳神異常，出現(xiàn)呃逆、嘔血、抽搐、高熱等變證，則病勢兇險(xiǎn)，難以救治。辨病勢順逆缺血性中風(fēng)方劑使用排序或雖見神昏，而正氣未衰，瞳神正常，呼吸均勻，脈象實(shí)而有力，則尚有轉(zhuǎn)機(jī)之勢；中風(fēng)病證候演變迅速，應(yīng)注意證候的動態(tài)時(shí)空性特征，根據(jù)病程進(jìn)展的不同時(shí)點(diǎn)，辨別出相應(yīng)的證候要素及其組合特征，指導(dǎo)臨床譴方用藥，并判斷預(yù)后。肢體麻木，加木瓜15g、伸筋草15g頭痛頭暈重者，加生石決明30g、菊花10g清開靈注射液治療痰熱證神昏病人可用醒腦靜或清開靈注射液正如沈金鰲所說：“蓋中臟者，病在里，多滯九竅。缺血性中風(fēng)證候演變規(guī)律—風(fēng)痰證中風(fēng)病入院經(jīng)過治療病情逐漸趨于穩(wěn)定，風(fēng)證逐漸減輕，曲線呈現(xiàn)下降趨勢生黃芪30g全當(dāng)歸10g桃仁10g草紅花10g赤芍10g川芎10g地龍10g癥舌脈：起病急驟，神識昏蒙，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強(qiáng)痙拘急，項(xiàng)強(qiáng)身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳、舌苔褐黃干膩，脈弦滑數(shù)。肝陽上亢，風(fēng)火上擾風(fēng)火上擾清竅臨床辨證的思路是在客觀、準(zhǔn)確、全面地采集中醫(yī)四診信息的基礎(chǔ)上，判斷證候要素，通過證候要素，應(yīng)證組合，方證相應(yīng)，達(dá)到理法方藥的完整統(tǒng)一兼有氣陰不足者可用生脈注射液或參麥注射液治療閉證：為邪氣內(nèi)閉清竅，屬實(shí)證。癥見神昏、牙關(guān)緊閉、口禁不開、肢體強(qiáng)痙。陽閉者，伴面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)；陰閉者，伴面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，舌苔白膩，脈沉滑或緩。脫證：為五臟陽氣外脫，屬危候。癥見昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺。辨閉證脫證辨證候要素（基本證）風(fēng)證特征——起病急驟，病情數(shù)變，肢體抽動，頸項(xiàng)強(qiáng)急，目偏不瞬，頭暈?zāi)垦５然馃嶙C特征——心煩易怒，躁擾不寧，面紅身熱，氣促口臭，口苦咽干，渴喜冷飲，大便秘結(jié)，舌紅或紅絳，舌苔黃而干等痰證特征------多粘涎或咯痰，鼻鼾痰鳴，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，頭昏沉，舌體胖大，舌苔膩，脈滑等辨證候要素（基本證）血瘀證特征------頭痛，肢痛，口唇紫暗，面色晦暗，舌背脈絡(luò)瘀張青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑等氣虛證特征-------神疲乏力，少氣懶言，心悸自汗，手足腫脹，肢體癱軟，二便自遺，脈沉細(xì)無力等陰虛證特征-------心煩不寐，手足心熱，盜汗，耳鳴，咽干口燥，兩目干澀，舌紅少苔或無苔等缺血性中風(fēng)單證演變規(guī)律—風(fēng)證中風(fēng)病入院經(jīng)過治療病情逐漸趨于穩(wěn)定，風(fēng)證逐漸減輕，曲線呈現(xiàn)下降趨勢缺血性中風(fēng)單證演變規(guī)律—?dú)馓撟C隨著風(fēng)火痰瘀邪實(shí)證候的消減，氣虛證逐漸顯現(xiàn)出來，而及時(shí)扶助正氣對于中風(fēng)病的康復(fù)具有重要意義。

缺血性中風(fēng)證候演變規(guī)律—風(fēng)痰證各時(shí)段的治療原則發(fā)病1周以內(nèi)病情變化迅速中臟腑痰熱內(nèi)閉清竅者以清熱化痰、醒神開竅為法，口服或鼻飼安宮牛黃丸，腑氣不通者及時(shí)通腑瀉熱，可靜脈滴注清開靈注射液或醒腦靜注射液，出血性中風(fēng)痰熱證更宜選用清開靈注射液各時(shí)段的治療原則痰濕蒙塞心神者以滌痰開竅為主，口服或鼻飼蘇合香丸，靜脈滴注醒腦靜注射液，兼有氣虛者需及時(shí)扶助正氣，可選用生脈注射液、參麥注射液或參附注射液。各時(shí)段的治療原則中經(jīng)絡(luò)表現(xiàn)為風(fēng)痰阻絡(luò)者，以熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)為法，可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注，出現(xiàn)痰熱腑實(shí)證時(shí)及時(shí)給予化痰通腑中藥治療。通便靈膠囊、麻仁軟膠囊、復(fù)方蘆薈膠囊缺血性中風(fēng)單證演變規(guī)律—?dú)馓撟C年老體弱津虧者，加生地20g、麥冬10g、玄參10g一可通暢腑氣，祛瘀通絡(luò)，敷布?xì)庋?，促進(jìn)半身不遂等癥的恢復(fù)；不同時(shí)間段主要治法的分布圖舌苔黃膩，加天竺黃6g；缺血性中風(fēng)方劑使用排序中風(fēng)病的中醫(yī)證候分類兼有瘀象者，加丹參、赤芍、當(dāng)歸等活血通絡(luò)。下肢癱軟無力加川斷10g、桑寄生10g、杜仲10g牛膝10g中經(jīng)絡(luò)者病位淺、病情輕，不伴意識障礙；中風(fēng)病證候演變迅速，應(yīng)注意證候的動態(tài)時(shí)空性特征，根據(jù)病程進(jìn)展的不同時(shí)點(diǎn)，辨別出相應(yīng)的證候要素及其組合特征，指導(dǎo)臨床譴方用藥，并判斷預(yù)后。痰多者，加竹瀝10ｍｌ或膽南星6g、全瓜蔞30g發(fā)病1周以內(nèi)病情變化迅速抽搐者加僵蠶10g、全蝎５g各時(shí)段的治療原則發(fā)病1－2周中臟腑的重癥患者仍按照原方案治療；神志轉(zhuǎn)清者則按照中經(jīng)絡(luò)辨證論治，以化痰通絡(luò)為主，兼有腑氣不通者注意通腑瀉熱?？衫^續(xù)選用活血化瘀中藥注射液治療。發(fā)病14天以后病情平穩(wěn)者辨證選用益氣活血、育陰通絡(luò)方藥治療，仍以痰瘀阻絡(luò)為主者可予化痰通絡(luò)法。清開靈注射液治療痰熱證頭痛頭暈重者，加生石決明30g、菊花10g癥舌脈：起病急驟，神識昏蒙，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強(qiáng)痙拘急，項(xiàng)強(qiáng)身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳、舌苔褐黃干膩，脈弦滑數(shù)。中風(fēng)病的中醫(yī)證候分類不同時(shí)間段主要治法的分布圖肝陽上亢，風(fēng)火上擾風(fēng)火上擾清竅風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)痰熱蒙閉心竅清開靈注射液治療痰熱證常用方：羚羊角湯加減配合安宮牛黃丸或至寶丹鼻飼。缺血性中風(fēng)方劑使用排序癥舌脈：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭暈?zāi)垦?，痰多而粘，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。注意觀察中風(fēng)病人神志及瞳神的變化，根據(jù)“神”的變化以判斷病勢的順逆。根據(jù)《金匱要略》提出的中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟的概念，臨床可將中風(fēng)病分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑。常用方天麻鉤藤飲加減兼有氣陰不足者可用生脈注射液或參麥注射液治療

風(fēng)痰阻絡(luò)證

癥舌脈：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭暈?zāi)垦＃刀喽?，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。治法：熄風(fēng)化痰，活血通絡(luò)風(fēng)痰阻絡(luò)證常用方化痰通絡(luò)方制半夏10g生白術(shù)10g天麻10g膽南星6g丹參20g香附10g酒大黃5g瘀血重，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，加桃仁10g、紅花10g、赤芍10g；舌苔黃，兼有熱象者，加黃芩10g、山梔5g；舌苔黃膩，加天竺黃6g；頭暈、頭痛，加鉤藤10g、菊花10g、夏枯草10g。風(fēng)火上擾證

癥舌脈：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇或不語，眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。治法：平肝熄風(fēng)，清熱瀉火風(fēng)火上擾證

常用方天麻鉤藤飲加減天麻10g鉤藤15g生石決明30g川牛膝10g黃芩10g山梔10g夏枯草10g頭暈頭痛加菊花10g心煩不寐加蓮子心10g、炒棗仁10g口干口渴加麥冬10g、生地20g苔黃膩加膽南星6g、天竺黃6g便干便秘加生大黃6-10g痰熱腑實(shí)證

癥舌脈半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。治法：化痰通腑痰熱腑實(shí)證星蔞承氣湯全瓜蔞30g膽南星6g生大黃10g（后下）芒硝10g（沖服）方中大黃用量以10~15克、芒硝用量以6~10克為宜口干口苦熱象明顯者，加黃芩10g、山梔6g年老體弱津虧者，加生地20g、麥冬10g、玄參10g痰多者加天竺黃6g、、浙貝母10g腹脹明顯者加枳實(shí)10g、厚樸6g化痰通腑法應(yīng)用

一可通暢腑氣，祛瘀通絡(luò)，敷布?xì)庋?，促進(jìn)半身不遂等癥的恢復(fù)；二可清除腸胃痰熱積滯，使?jié)嵝安坏蒙蠑_神明；三可急下存陰，以防陰劫于內(nèi)，陽脫于外?；低ǜ☉?yīng)用

正確運(yùn)用化痰通腑法，掌握通下的時(shí)機(jī)，是治療痰熱腑實(shí)證的關(guān)鍵主要臨床指征為舌苔黃膩、脈弦滑、便干便秘。若用藥后雖大便已通，但舌苔剝脫，舌質(zhì)紅或紅絳，則為邪熱傷陰之象，應(yīng)改用清熱養(yǎng)陰法若采用星蔞承氣湯治療而仍腑氣不通時(shí)，可改用大柴胡湯，或加入行氣之品

氣虛血瘀證癥舌脈：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，面色白光白，氣短乏力，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。治法：益氣活血?dú)馓撗鲎C常用方：補(bǔ)陽還五湯生黃芪30g全當(dāng)歸10g桃仁10g草紅花10g赤芍10g川芎10g地龍10g氣虛明顯者，加參15g、太子參15g言語不利，加遠(yuǎn)志10g、石菖蒲10g、郁金10g心悸、喘息，加桂枝6g、炙甘草10g肢體麻木，加木瓜15g、伸筋草15g下肢癱軟無力加川斷10g、桑寄生10g、杜仲10g牛膝10g小便失禁加桑螵蛸10g、益智仁10g血瘀重者加莪術(shù)6g、水蛭6g、鬼箭羽10g、雞血藤15g陰虛風(fēng)動證癥舌脈：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。治法：育陰熄風(fēng)，活血通絡(luò)陰虛風(fēng)動證常用方：育陰通絡(luò)湯生地黃20g山萸肉10g鉤藤15g天麻10g丹參20g白芍10g挾有痰熱者，加天竺黃6g、膽南星6g心煩失眠者，加蓮子心10g、夜交藤15g、珍珠母30g頭痛頭暈重者，加生石決明30g、菊花10g半身不遂而肢體拘急麻木者，加當(dāng)歸15g、赤芍10g、、雞血藤15g、水蛭6g痰熱內(nèi)閉清竅證癥舌脈：起病急驟，神識昏蒙，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強(qiáng)痙拘急，項(xiàng)強(qiáng)身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳、舌苔褐黃干膩，脈弦滑數(shù)。治法：清熱化痰，醒神開竅痰熱內(nèi)閉清竅證常用方：羚羊角湯加減配合安宮牛黃丸或至寶丹鼻飼。羚羊角粉0.6g(沖)珍珠母30g竹茹6g天竺黃6g石菖蒲10g遠(yuǎn)志10g夏枯草10g丹皮10g痰多者，加竹瀝10ｍｌ或膽南星6g、全瓜蔞30g熱甚者，加黃芩１０g、山梔１０g高熱者，加生石膏３０g、知母１０g腹脹便秘者加生大黃１０g抽搐者加僵蠶10g、全蝎５g嘔血者加生地２０g、水牛角３０g痰濕蒙塞心神證癥舌脈：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，神識昏蒙，痰鳴漉漉，面白唇暗，靜臥不煩，二便自遺，周身濕冷，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。治法：溫陽化痰，醒神開竅痰濕蒙塞心神證常用方：滌痰湯配合灌服或鼻飼蘇合香丸制半夏10g、茯苓10g、枳實(shí)10g、陳皮10g、膽南星6g、石菖蒲10g、遠(yuǎn)志10g、竹茹５g丹參20g四肢不溫，寒象明顯者，加桂枝５g溫陽通脈；舌質(zhì)淡，脈細(xì)無力者，加生曬參６g以補(bǔ)益元?dú)?；舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑者，加桃仁、紅花、川芎、地龍等活血通絡(luò)。元?dú)鈹∶撟C癥舌脈：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌痿，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。治法：益氣回陽固脫元?dú)鈹∶撟C參附湯人參15g附子10g汗出不止加黃芪、山萸肉、龍骨、牡蠣、五味子以斂汗固脫；兼有瘀象者，加丹參、赤芍