右半結(jié)腸癌手術(shù)中國(guó)專家共識(shí)(2024版)

右半結(jié)腸癌手術(shù)中國(guó)專家共識(shí)（2024版）一、共識(shí)形成方法二、右半結(jié)腸癌手術(shù)相關(guān)解剖四、手術(shù)基本原則三、手術(shù)方式的選擇近20年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用以及完整結(jié)腸系膜理念的推廣，右半結(jié)腸癌手術(shù)的技術(shù)和理念已經(jīng)發(fā)生了較大的變化。近年來，世界范圍內(nèi)關(guān)于右半結(jié)腸手術(shù)的高質(zhì)量臨床研究開展和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為右半結(jié)腸癌手術(shù)的爭(zhēng)議問題達(dá)成共識(shí)提供理論支撐。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組和中國(guó)結(jié)直腸臨床研究協(xié)作組牽頭，組織全國(guó)結(jié)直腸外科專家，就右半結(jié)腸癌手術(shù)的14項(xiàng)關(guān)鍵臨床問題，結(jié)合我國(guó)醫(yī)生及患者的偏好和干預(yù)措施的利弊，形成中國(guó)專家共識(shí)，以期規(guī)范右半結(jié)腸癌手術(shù)。前言共識(shí)主要包含以下三方面內(nèi)容：（1）手術(shù)解剖：概括右半結(jié)腸癌手術(shù)系膜、筋膜、間隙、血管分支的結(jié)構(gòu)和定義；并推薦腸系膜上動(dòng)脈的左側(cè)界作為CME手術(shù)的內(nèi)側(cè)界。（2）手術(shù)方式：推薦腹腔鏡作為初始可切除右半結(jié)腸癌手術(shù)的首選手術(shù)方式。（3）手術(shù)原則：標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)可作為右半結(jié)腸癌的常規(guī)手術(shù)方式。但術(shù)前影像評(píng)估和術(shù)中探查可疑區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者可考慮行完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）。除非考慮存在幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，否則不建議常規(guī)行幽門下淋巴結(jié)清掃。此外，共識(shí)還對(duì)血管離斷部位、腸管切除范圍和消化道重建方式進(jìn)行了推薦。前言01共識(shí)形成方法共識(shí)形成方法Part01本共識(shí)已于國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)（PracticeGuidelineREgistrationfortransPAREncy，PREPARE）以中英雙語(yǔ)注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：PREPARE-

2024CN840）。2024年3月成立共識(shí)工作組，共識(shí)工作組全體成員公開聲明與本指南制訂不存在利益沖突。臨床問題遴選階段，首先由共識(shí)制定的核心團(tuán)隊(duì)，在考慮領(lǐng)域內(nèi)需要回答的重要臨床問題后，經(jīng)內(nèi)部討論形成問題清單（19項(xiàng)臨床問題），然后邀請(qǐng)26位可能實(shí)際使用共識(shí)的外科醫(yī)生，經(jīng)聲明利益沖突后，根據(jù)自身臨床需求，投票選擇80%的問題進(jìn)入共識(shí)的問題清單，最終形成15項(xiàng)本共識(shí)擬解決的臨床問題，制訂檢索方式并經(jīng)方法學(xué)專家評(píng)審后進(jìn)行系統(tǒng)檢索。在系統(tǒng)檢索過程中，將其中2項(xiàng)問題進(jìn)行合并回答，最后形成14項(xiàng)本共識(shí)擬解決的臨床問題。共識(shí)形成方法Part01本共識(shí)采用2009版牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)與推薦意見強(qiáng)度（OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine：LevelsofEvidence2009）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)推薦意見進(jìn)行評(píng)級(jí)，見表1。推薦強(qiáng)度根據(jù)證據(jù)級(jí)別，并結(jié)合本共識(shí)對(duì)象與研究人群的符合程度、臨床獲益程度及是否有其他更優(yōu)治療方案等因素綜合考慮，給出由強(qiáng)到弱A、B、C、D四種分級(jí)。臨床問題1和2按照良好實(shí)踐聲明（goodpracticestatement，GPS）進(jìn)行報(bào)告，未呈現(xiàn)證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度。綜合問題清單的系統(tǒng)檢索結(jié)果及我國(guó)醫(yī)生及患者的偏好和干預(yù)措施的利弊后，共識(shí)工作組提出了推薦意見，于2024年7月12日在共識(shí)制定組專家范圍內(nèi)進(jìn)行2輪德爾菲法投票達(dá)成共識(shí)，按照事先定義的75%同意率為達(dá)成共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，所有臨床問題的推薦意見均達(dá)成共識(shí)。共識(shí)形成方法Part0102右半結(jié)腸癌手術(shù)相關(guān)解剖一、右半結(jié)腸癌手術(shù)系膜、筋膜和間隙定義及臨床意義右半結(jié)腸癌手術(shù)相關(guān)解剖Part02系膜是將結(jié)腸懸吊于后腹壁，富含血管、神經(jīng)和淋巴的結(jié)締組織。結(jié)腸系膜與直腸系膜相互延續(xù)。右結(jié)腸系膜前葉向左與小腸系膜前葉移行，向頭側(cè)與橫結(jié)腸系膜后葉移行，橫結(jié)腸系膜后葉與胃系膜相接。結(jié)腸臟層筋膜緊貼于腹腔臟器，信封樣包裹結(jié)腸及系膜。壁層筋膜緊貼腹壁及腹膜后組織，覆蓋于腎周脂肪和輸尿管等組織，分布在右半結(jié)腸的壁層筋膜又稱為Gerota筋膜。在手術(shù)操作過程中保證壁層筋膜的完整性是確保正確的手術(shù)層面、減少術(shù)中出血、避免輸尿管和自主神經(jīng)損傷的關(guān)鍵措施。一、右半結(jié)腸癌手術(shù)系膜、筋膜和間隙定義及臨床意義右半結(jié)腸癌手術(shù)相關(guān)解剖Part02奧地利解剖學(xué)家Toldt在1879年就發(fā)現(xiàn)，升結(jié)腸和降結(jié)腸系膜與后腹膜相“融合”，兩者之間存在明確的筋膜平面，即Toldt筋膜，其所在平面可將結(jié)腸系膜從后腹膜分離。升結(jié)腸固有筋膜與胰十二指腸臟層筋膜在胰腺前方融合形成Fredet融合筋膜（胰前筋膜），手術(shù)過程中應(yīng)保證Fredet融合筋膜完整性。右結(jié)腸和橫結(jié)腸后間隙統(tǒng)稱Toldt間隙。右結(jié)腸后間隙存在于升結(jié)腸系膜臟層筋膜和后腹壁壁層筋膜之間。沿右結(jié)腸后間隙可將升結(jié)腸系膜從后腹壁完整游離，這樣既保證了結(jié)腸系膜臟層筋膜的完整性，符合腫瘤學(xué)原則，又保證后壁層腹膜的完整性，避免了其后方腎臟、輸尿管及生殖血管等重要結(jié)構(gòu)的損傷，符合微創(chuàng)理念。一、右半結(jié)腸癌手術(shù)系膜、筋膜和間隙定義及臨床意義右半結(jié)腸癌手術(shù)相關(guān)解剖Part02橫結(jié)腸后間隙的內(nèi)側(cè)界是腸系膜上靜脈；外側(cè)界是十二指腸降段；頭側(cè)是橫結(jié)腸系膜根部；尾側(cè)界是十二指腸水平部；腹側(cè)面是橫結(jié)腸系膜背側(cè)；背側(cè)面是胰前筋膜。游離橫結(jié)腸后間隙時(shí)主要涉及腸系膜上血管和結(jié)腸中血管以及Henle干等結(jié)構(gòu)。推薦意見1：右半結(jié)腸癌手術(shù)中，應(yīng)將右側(cè)結(jié)腸、右側(cè)結(jié)腸系膜的前葉、融合成Toldt筋膜和胰十二指腸前筋膜的右側(cè)結(jié)腸系膜的后葉以及在系膜前后葉之間的血管和淋巴組織整塊切除。二、右半結(jié)腸癌手術(shù)的血管解剖右半結(jié)腸癌手術(shù)相關(guān)解剖Part022004年，歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)將中央入路作為腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)的首選策略。其要求首先處理腸系膜上血管屬支的血管根部，與完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（completemesocolicexcision，CME）的理念更為契合。手術(shù)入路的選擇、血管結(jié)扎策略的決定和手術(shù)解剖標(biāo)志的辨識(shí)，與對(duì)腸系膜上血管屬支解剖的掌握程度密切相關(guān)。根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，在右半結(jié)腸癌手術(shù)中，涉及到的腸系膜上血管屬支中，出現(xiàn)率最為恒定的為回結(jié)腸動(dòng)脈（99.8%）和回結(jié)腸靜脈（99.7%）；其次為結(jié)腸中靜脈（96.7%）和結(jié)腸中動(dòng)脈（94.6%）；右結(jié)腸血管的出現(xiàn)情況變異較多，右結(jié)腸動(dòng)靜脈的出現(xiàn)率分別為60.1%和59.1%。二、右半結(jié)腸癌手術(shù)的血管解剖右半結(jié)腸癌手術(shù)相關(guān)解剖Part02右結(jié)腸動(dòng)脈的出現(xiàn)率與其命名方式相關(guān)?；谟跋駥W(xué)或尸體解剖的研究，可觀察右結(jié)腸動(dòng)脈全程，其名稱定義是基于血液供應(yīng)部位。比如，Gamo等的觀察性研究中，CT重建和尸體解剖中右結(jié)腸動(dòng)脈缺如率均在10%以下。然而，在手術(shù)解剖中，外科醫(yī)師更關(guān)注右結(jié)腸血管在腸系膜上血管發(fā)出的概率，根據(jù)術(shù)中實(shí)時(shí)解剖，右結(jié)腸動(dòng)脈和靜脈的出現(xiàn)率分別為42%和19%。Henle干的分型方式多樣，其根源在于屬支變異的復(fù)雜性。根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，Henle干的出現(xiàn)率為89.7%，最常出現(xiàn)的類型為“胃-胰-結(jié)腸”組合占60.5%，其余依次為“胃-胰”組合占33.7%，“胃-結(jié)腸”組合占4.5%，“結(jié)腸-胰”組合相對(duì)少見，占1.3%。二、右半結(jié)腸癌手術(shù)的血管解剖右半結(jié)腸癌手術(shù)相關(guān)解剖Part02我國(guó)的前瞻性多中心觀察性研究（HeLaRC研究）按照Henle干的結(jié)腸屬支數(shù)量進(jìn)行分型。正因?yàn)镠enle干主干長(zhǎng)度和屬支的變異較多，使其成為了腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中出血的“高發(fā)地帶”。因此，本共識(shí)推薦右半結(jié)腸手術(shù)中需特別關(guān)注Henle干解剖，優(yōu)先顯露，以降低術(shù)中血管損傷的可能性。推薦意見2：回結(jié)腸動(dòng)靜脈和結(jié)腸中動(dòng)靜脈的出現(xiàn)均較為恒定，右結(jié)腸動(dòng)靜脈和Henle干的屬支變異較大。在右半結(jié)腸癌手術(shù)中，需特別關(guān)注Henle干解剖以減少術(shù)中出血。三、右半結(jié)腸癌手術(shù)內(nèi)側(cè)邊界右半結(jié)腸癌手術(shù)相關(guān)解剖Part021.標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)的內(nèi)側(cè)邊界：標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)作為右半結(jié)腸癌根治術(shù)之一，對(duì)于其內(nèi)側(cè)邊界問題仍存在爭(zhēng)議，但絕大多數(shù)認(rèn)為其內(nèi)側(cè)界為腸系膜上靜脈（superiormesentericvein，SMV）右側(cè)。日本大腸癌研究會(huì)（JapaneseSocietyforCanceroftheColonandRectum，JSCCR）制定的《大腸癌處理規(guī)約》提出，按照結(jié)腸飼養(yǎng)血管走行進(jìn)行淋巴結(jié)分站：N1腸周淋巴結(jié)，N2中間淋巴結(jié)，N3主淋巴結(jié)。對(duì)于右半結(jié)腸癌，N2包括了回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管及結(jié)腸中血管旁淋巴結(jié)，按照此理念推斷，其內(nèi)側(cè)邊界，即D2手術(shù)的內(nèi)側(cè)界位于SMV右側(cè)，這一范圍的明確定義也見于日本學(xué)者的多項(xiàng)研究中。三、右半結(jié)腸癌手術(shù)內(nèi)側(cè)邊界右半結(jié)腸癌手術(shù)相關(guān)解剖Part02受CME手術(shù)理念的影響，結(jié)合國(guó)內(nèi)右半結(jié)腸癌手術(shù)現(xiàn)狀，本共識(shí)推薦的標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)與CME手術(shù)有相同的解剖層面和腸管切除范圍，僅存在淋巴結(jié)清掃范圍的差別。因此，本共識(shí)定義的標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)有別于JSCCR的D2手術(shù)。在既往進(jìn)行的包含D2分組的高質(zhì)量研究中，關(guān)于D2內(nèi)側(cè)范圍的具體定義多以SMV右側(cè)為界。在RELARC研究中，明確界定了D2組的內(nèi)側(cè)界為SMV的右側(cè)；而俄羅斯開展的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）研究COLD研究定義，D2組淋巴結(jié)清掃不暴露SMV壁。三、右半結(jié)腸癌手術(shù)內(nèi)側(cè)邊界右半結(jié)腸癌手術(shù)相關(guān)解剖Part02在一項(xiàng)右半結(jié)腸癌標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)安全性的單臂回顧性研究中，其清掃內(nèi)側(cè)界為SMV右側(cè)。該研究結(jié)果顯示，患者3年和5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率（recurrencefreesurvival，RFS）分別為86.1%和84.4%，總體生存率（overallsurvival，OS）分別為87.6%和76.2%，生存結(jié)果與其他類似研究相近，顯示出SMV右側(cè)界作為D2淋巴結(jié)清掃邊界的可行性。內(nèi)側(cè)邊界定義為SMV右側(cè)更符合《大腸癌處理規(guī)約》的淋巴結(jié)分站規(guī)定，同時(shí)可避免不必要的根部淋巴結(jié)清掃，減少血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。源自東方的D2清掃概念和規(guī)范也被西方學(xué)界認(rèn)可，并被認(rèn)為是目前右半結(jié)腸癌的基本術(shù)式。故本共識(shí)建議將SMV右側(cè)界作為右半結(jié)腸癌標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界。推薦意見3：右半結(jié)腸癌手術(shù)中，可將SMV右側(cè)界作為標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界（證據(jù)級(jí)別4，推薦強(qiáng)度B）。三、右半結(jié)腸癌手術(shù)內(nèi)側(cè)邊界右半結(jié)腸癌手術(shù)相關(guān)解剖Part022.CME手術(shù)的內(nèi)側(cè)邊界：CME的概念由Hohenberger提出，強(qiáng)調(diào)手術(shù)解剖應(yīng)嚴(yán)格沿胚胎學(xué)平面進(jìn)行，以便將癌變結(jié)腸及其腸系膜作為整塊切除，防止癌細(xì)胞遺留。雖然CME手術(shù)的理念已被廣泛接受，但目前對(duì)于CME手術(shù)內(nèi)側(cè)邊界缺乏共識(shí)。JSCCR《大腸癌處理規(guī)約》定義的D3手術(shù)需清掃主淋巴結(jié)（N3，中央組）。CME理念提出后，日本學(xué)者發(fā)表文章，明確界定右半結(jié)腸癌D3手術(shù)行中央組淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界為腸系膜上動(dòng)脈（superiormesentericartery，SMA）左側(cè)。CME與D3手術(shù)在中央組淋巴結(jié)清掃范圍上達(dá)到一致，僅在腸管和系膜切除范圍上存在差別。三、右半結(jié)腸癌手術(shù)內(nèi)側(cè)邊界右半結(jié)腸癌手術(shù)相關(guān)解剖Part02從系膜完整角度看，SMA周圍系膜也屬于右結(jié)腸系膜的一部分，且小腸和結(jié)腸的淋巴管分布基本沿SMA走行。因此，從胚胎學(xué)和解剖學(xué)理論來講，標(biāo)準(zhǔn)的CME應(yīng)以SMA左側(cè)為內(nèi)側(cè)邊界，進(jìn)而完整切除SMA周圍系膜。但目前對(duì)于CME內(nèi)側(cè)邊界的直接研究較少。一些學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)將SMV左側(cè)定義為D3或CME手術(shù)的內(nèi)側(cè)界，以便兼顧腫瘤的根治性和手術(shù)安全性。國(guó)內(nèi)有回顧性研究表明，徹底顯露SMA是乳糜性腹水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=4.55，95%CI：2.47~8.38，P<0.01）。但也有研究發(fā)現(xiàn)，充分暴露SMA并未明顯增加術(shù)后并發(fā)癥。韓國(guó)的PIONEER研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、單臂研究，該研究提出了改良CME（mCME），即根據(jù)腫瘤的具體位置選擇血管的結(jié)扎部位及切除范圍，但均充分暴露SMA，即將內(nèi)側(cè)界設(shè)為SMA左側(cè)，顯示出較好的術(shù)后短期療效[34]。三、右半結(jié)腸癌手術(shù)內(nèi)側(cè)邊界右半結(jié)腸癌手術(shù)相關(guān)解剖Part02我國(guó)的RELARC研究，也是將SMA左側(cè)作為CME的內(nèi)側(cè)界，除了血管損傷風(fēng)險(xiǎn)高于D2手術(shù)外，其余圍手術(shù)期并發(fā)癥兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在一項(xiàng)納入172例右半結(jié)腸CME手術(shù)的回顧性研究中，也將SMA左側(cè)作為內(nèi)側(cè)界，3年DFS和OS分別為81.7%和89.1%，短期并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%（28/172），其中乳糜瘺為12.8%（22/172）。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心回顧性研究，比較了右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)分別以SMA左側(cè)和SMV左側(cè)作為淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，SMA組獲取淋巴結(jié)數(shù)目和陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目更多；兩組間遠(yuǎn)期生存差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，亞組分析結(jié)果顯示，SMA組Ⅲ期患者潛在獲益。本共識(shí)建議將SMA左側(cè)界作為右半結(jié)腸癌CME手術(shù)的內(nèi)側(cè)界。推薦意見4：右半結(jié)腸癌手術(shù)中，可將SMA左側(cè)界作為CME手術(shù)的內(nèi)側(cè)界，但不主張打開腸系膜上動(dòng)脈鞘（證據(jù)級(jí)別4，推薦強(qiáng)度C）。03手術(shù)方式的選擇一、初始可切除右半結(jié)腸癌手術(shù)方式的選擇Part03腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的歷史最早可追溯至上世紀(jì)90年代。21世紀(jì)以來，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的安全性及可行性逐漸得到多項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究及薈萃分析的認(rèn)可。2006年，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）發(fā)布的《結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南》以及2009年我國(guó)發(fā)布的《結(jié)直腸癌診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)》均將腹腔鏡手術(shù)列為結(jié)腸癌根治手術(shù)的推薦方案之一?；?8項(xiàng)臨床研究2778例研究對(duì)象的薈萃分析顯示：腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)可降低患者總體并發(fā)癥發(fā)生率，減少術(shù)中失血量以及縮短患者的總住院時(shí)長(zhǎng)；而在腫瘤學(xué)結(jié)局方面，腹腔鏡手術(shù)可降低患者的局部復(fù)發(fā)率以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。一、初始可切除右半結(jié)腸癌手術(shù)方式的選擇Part03綜合3項(xiàng)針對(duì)結(jié)直腸癌患者的高質(zhì)量RCT研究結(jié)果顯示，盡管腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)、手術(shù)切緣陽(yáng)性率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等短期結(jié)局均不劣于開腹患者；與此同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)還具有手術(shù)切口短、術(shù)后止痛藥物使用周期短等優(yōu)勢(shì)。而上述研究的遠(yuǎn)期結(jié)局提示，腹腔鏡組結(jié)腸癌患者具有與開腹組相似的局部復(fù)發(fā)率、無(wú)病生存率以及總生存率。綜上，對(duì)于初始可根治性切除的結(jié)腸癌，腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后短期和長(zhǎng)期療效不劣于開腹手術(shù)，但是具有創(chuàng)傷更小、疼痛更輕及恢復(fù)更快等優(yōu)勢(shì)。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，已成為右半結(jié)腸癌手術(shù)的首選術(shù)式。推薦意見5：腹腔鏡作為初始可切除右半結(jié)腸癌手術(shù)的首選手術(shù)方式（證據(jù)級(jí)別1b，推薦強(qiáng)度A）。二、T4期右半結(jié)腸癌手術(shù)方式的選擇Part03美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）將T4期結(jié)腸癌定義為穿透腸壁組織和（或）侵犯其他器官組織的結(jié)腸癌。T4期腫瘤通常需要聯(lián)合多臟器切除以達(dá)到R0切除。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，部分學(xué)者嘗試腹腔鏡應(yīng)用于T4期腫瘤安全性的探索性研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和生存率較開腹組差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，T4期結(jié)腸癌患者接受腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)可明顯減少術(shù)中出血量、降低傷口感染率以及縮短總住院時(shí)間，不影響其R0切除率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和總病死率，且兩組患者間的3年及5年DFS和OS均差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而且其中一項(xiàng)研究對(duì)T4b期腫瘤進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式并不會(huì)導(dǎo)致兩組間患者在腫瘤學(xué)預(yù)后方面的差異。二、T4期右半結(jié)腸癌手術(shù)方式的選擇Part03誠(chéng)然，在臨床實(shí)踐中，對(duì)T4期腫瘤行腹腔鏡根治性手術(shù)對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求更高，手術(shù)難度主要取決于達(dá)到R0切除所需的聯(lián)合臟器切除范圍。綜上，針對(duì)T4期右半結(jié)腸癌，我們推薦腹腔鏡作為首選手術(shù)方式。但是，T4期結(jié)腸癌根治性切除，可能涉及多器官切除，手術(shù)復(fù)雜，其手術(shù)方式選擇應(yīng)結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和患者自身情況等因素綜合考慮。推薦意見6：腹腔鏡可作為T4期右半結(jié)腸癌的首選手術(shù)方式，視術(shù)中情況決定是否中轉(zhuǎn)開腹（證據(jù)級(jí)別2a，推薦強(qiáng)度B）。三、腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的定義手術(shù)方式的選擇Part03腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的結(jié)直腸癌患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及院內(nèi)病死率明顯升高，中轉(zhuǎn)開腹操作是引起患者不良預(yù)后的重要因素之一。自20世紀(jì)90年代起，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)陸續(xù)在全球范圍內(nèi)開展后，克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心于1991年提出了中轉(zhuǎn)開腹的定義，即（1）手術(shù)操作計(jì)劃：任何未經(jīng)計(jì)劃的切口或任何比預(yù)期計(jì)劃提前的手術(shù)切口；（2）切口長(zhǎng)度：任何>5cm的切口，除非因標(biāo)本體積大而延長(zhǎng)至5~10cm的切口。隨后的臨床研究對(duì)于中轉(zhuǎn)開腹的定義各異，至今尚無(wú)定論。對(duì)于該問題的共識(shí)形成，僅能參考結(jié)直腸癌領(lǐng)域的高質(zhì)量研究中的方法學(xué)描述，以及既往的專家共識(shí)意見。三、腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的定義手術(shù)方式的選擇Part03既往結(jié)直腸癌領(lǐng)域的高質(zhì)量研究的方法部分對(duì)于中轉(zhuǎn)開腹的定義主要分為3種類別：（1）根據(jù)切口長(zhǎng)度進(jìn)行劃分，即切口長(zhǎng)度超過某一限度即被定義為中轉(zhuǎn)開腹。針對(duì)結(jié)腸癌患者的日本JCOG0404研究，中轉(zhuǎn)開腹的切口長(zhǎng)度界值為8cm。但是，以切口長(zhǎng)度來定義中轉(zhuǎn)開腹一直存在爭(zhēng)議，在2009年針對(duì)中轉(zhuǎn)開腹定義的專家共識(shí)中，81.4%的投票專家認(rèn)為5cm不應(yīng)作為中轉(zhuǎn)開腹的界值，而僅約半數(shù)的專家認(rèn)為10cm以上為中轉(zhuǎn)開腹。在CLASICC研究中，腹腔鏡組和開腹組的中位切口長(zhǎng)度分別為7cm和22.8cm；而在COST研究中，兩組的中位切口長(zhǎng)度分別為6cm和18cm。這些研究結(jié)果難以提供統(tǒng)一的、可供參考的閾值信息。三、腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的定義手術(shù)方式的選擇Part03（2）根據(jù)標(biāo)本取出的需求進(jìn)行劃分，針對(duì)結(jié)直腸癌患者的CLASICC、LAPKONⅡ以及針對(duì)直腸癌患者的COREAN研究的定義則相對(duì)簡(jiǎn)略，均將超出標(biāo)本取出所需的切口長(zhǎng)度定義為中轉(zhuǎn)開腹。（3）根據(jù)手術(shù)操作進(jìn)行劃分。針對(duì)直腸癌患者的ALaCaRT研究中，將任何通過輔助取標(biāo)本切口進(jìn)行的盆腔內(nèi)手術(shù)操作即被定義為中轉(zhuǎn)開腹。在結(jié)腸癌手術(shù)中，由于腹腔外吻合可能涉及到腹腔外的血管結(jié)扎、腸管切除和吻合操作，在進(jìn)行定義時(shí)，應(yīng)當(dāng)除外這些情形。三、腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的定義手術(shù)方式的選擇Part03關(guān)于腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的定義各異。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在我國(guó)已實(shí)施30余年，外科醫(yī)生對(duì)腹腔鏡技術(shù)掌握的熟練程度越來越高。綜合既往文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐的可執(zhí)行性，本共識(shí)認(rèn)為，任何超出取標(biāo)本所需的切口大小、或經(jīng)取標(biāo)本切口進(jìn)行任何原計(jì)劃腔鏡下完成的腹腔內(nèi)操作被定義為中轉(zhuǎn)開腹。推薦意見7：任何超出取標(biāo)本所需的切口大小，或經(jīng)取標(biāo)本切口進(jìn)行任何原計(jì)劃腔鏡下完成的腹腔內(nèi)操作被定義為中轉(zhuǎn)開腹（證據(jù)級(jí)別4，推薦強(qiáng)度C）。04手術(shù)基本原則一、淋巴結(jié)清掃手術(shù)基本原則Part041.中央組淋巴結(jié)清掃：中央組淋巴結(jié)是結(jié)腸癌潛在轉(zhuǎn)移區(qū)域，但是否需要常規(guī)清掃存在爭(zhēng)議。JSCCR《大腸癌診療指南》對(duì)于術(shù)前檢查提示腫瘤分期大于T2者、或懷疑有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，建議行D3淋巴結(jié)清掃。歐美則以Hohenberger提出的CME手術(shù)原則為“標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。從中央組淋巴結(jié)清掃角度而言，CME與D3手術(shù)均對(duì)其進(jìn)行清掃。現(xiàn)有的證據(jù)大多是對(duì)比CME與傳統(tǒng)手術(shù)近遠(yuǎn)期療效的回顧性研究。相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明，與傳統(tǒng)右半結(jié)腸癌根治術(shù)相比，CME術(shù)后患者遠(yuǎn)期預(yù)后更好，局部復(fù)發(fā)率更低，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。意大利的多中心前瞻性研究顯示，中央組淋巴結(jié)清掃后反而并發(fā)癥發(fā)生率降低；但近期發(fā)表的德國(guó)多中心前瞻性登記研究結(jié)果顯示，對(duì)于右半結(jié)腸癌，CME與傳統(tǒng)根治手術(shù)遠(yuǎn)期療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；亞組分析結(jié)果顯示，Ⅲ期患者可能從CME手術(shù)中獲益。一、淋巴結(jié)清掃手術(shù)基本原則Part04我國(guó)的RELARC研究是第一項(xiàng)對(duì)比右半結(jié)腸癌CME與標(biāo)準(zhǔn)D2淋巴結(jié)清掃的多中心RCT研究，結(jié)果顯示，兩組總體并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，但CME組術(shù)中血管損傷發(fā)生率較高；CME組與D2組3年DFS（86.1%比81.9%，HR=0.74，95%CI：0.54~1.02，P=0.06）和3年OS（94.7%比92.6%，HR=0.70，95%CI：0.43~1.16，P=0.17）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；亞組分析結(jié)果顯示，Ⅲ期患者的3年DFS分別為75.8%和66.0%（HR=0.67，95%CI：0.45~0.98），提示CME手術(shù)可能使Ⅲ期患者獲益；針對(duì)腫瘤T分期的亞組分析，兩種淋巴結(jié)清掃范圍術(shù)后3年DFS均無(wú)顯著差異。MD安德森癌癥中心發(fā)表的單中心前瞻性觀察研究結(jié)果顯示，右半結(jié)腸癌CME與標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)相比，CME組清掃淋巴結(jié)數(shù)目更多，但遠(yuǎn)期DFS與OS相當(dāng)。一、淋巴結(jié)清掃手術(shù)基本原則Part04基于前瞻性臨床研究結(jié)果，本共識(shí)建議右半結(jié)腸癌患者可常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)。由于亞組分析顯示CME手術(shù)可能對(duì)Ⅲ期患者獲益，因此，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估或者術(shù)中探查懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可行CME手術(shù)。推薦意見8：右半結(jié)腸癌建議常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)。但術(shù)前影像評(píng)估和術(shù)中探查可疑區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者可考慮行CME手術(shù)（證據(jù)級(jí)別1b，推薦強(qiáng)度A）。一、淋巴結(jié)清掃手術(shù)基本原則Part042.幽門下淋巴結(jié)清掃：JSCCR指南中指出，幽門下淋巴結(jié)不屬于結(jié)腸的區(qū)域淋巴結(jié)，因此，即便是實(shí)施D3淋巴結(jié)清掃也無(wú)需清掃幽門下淋巴結(jié)。然而，腫瘤位于結(jié)腸肝曲或橫結(jié)腸者，是符合實(shí)施擴(kuò)大右半結(jié)腸癌根治術(shù)指征的，相比CME及D3右半結(jié)腸手術(shù)，擴(kuò)大右半結(jié)腸癌根治術(shù)需要清掃幽門下淋巴結(jié)及結(jié)腸中血管根部淋巴結(jié)，但其實(shí)際價(jià)值缺乏循證證據(jù)支持。已有的報(bào)道顯示，幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0.7%~22.2%，主要發(fā)生于局部晚期橫結(jié)腸癌和肝曲癌中。但此類報(bào)道均為小樣本研究，且異質(zhì)性較大。Wang等回顧分析了371例結(jié)腸肝曲癌及橫結(jié)腸癌患者，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下梗阻、印戒細(xì)胞癌、癌胚抗原>17μg/L以及合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。Yuksel等回顧了34例結(jié)腸肝曲癌及橫結(jié)腸癌患者，結(jié)果表明，局部神經(jīng)侵犯和N分期較高，是幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。一、淋巴結(jié)清掃手術(shù)基本原則Part04右半結(jié)腸癌手術(shù)同時(shí)行幽門下淋巴結(jié)清掃是否帶來生存獲益，目前尚無(wú)定論。不推薦對(duì)于升結(jié)腸及回盲部惡性腫瘤實(shí)施幽門下淋巴結(jié)清掃，但對(duì)于結(jié)腸肝曲癌及橫結(jié)腸癌是否需要清掃，則缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一篇Meta分析納入了9項(xiàng)相關(guān)研究，結(jié)果顯示，幽門下淋巴結(jié)清掃并不會(huì)明顯提高并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后短期病死率，但由于納入的研究中僅5項(xiàng)涉及遠(yuǎn)期預(yù)后，且樣本都較小，幽門下淋巴結(jié)清掃未能體現(xiàn)出明顯的生存獲益。一、淋巴結(jié)清掃手術(shù)基本原則Part04因此，關(guān)于幽門下淋巴結(jié)清掃的預(yù)后價(jià)值尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。目前，我國(guó)學(xué)者關(guān)于右半結(jié)腸癌幽門下及胃大彎淋巴結(jié)清掃的多中心前瞻性隊(duì)列研究（InCLART研究）已完成入組，其結(jié)果顯示，幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3.4%，幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括術(shù)前影像學(xué)顯示腫瘤累及幽門下淋巴結(jié)、中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和癌結(jié)節(jié)等，術(shù)后最常見的并發(fā)癥分別為胃癱（4.6%）、乳糜漏（3.9%）和切口感染（2.9%）。該研究的隨訪目前仍在進(jìn)行中，其結(jié)果將為該問題提供較高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。推薦意見9：右半結(jié)腸癌幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，不建議常規(guī)清掃；幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生于腫瘤位于橫結(jié)腸及肝曲患者，疑似出現(xiàn)幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，建議進(jìn)行幽門下淋巴結(jié)清掃（證據(jù)級(jí)別2a，推薦強(qiáng)度B）。二、結(jié)腸中血管離斷部位手術(shù)基本原則Part04根據(jù)Hohenberger等于2009年發(fā)表的關(guān)于CME手術(shù)的描述，對(duì)于盲腸和升結(jié)腸癌，僅需離斷結(jié)腸中動(dòng)脈的右支；而對(duì)于橫結(jié)腸癌，則需要離斷結(jié)腸中動(dòng)脈的主干。但目前為止，沒有直接的對(duì)比研究為該推薦提供直接依據(jù)。一方面，結(jié)腸中動(dòng)脈的結(jié)扎部位與腸管遠(yuǎn)端離斷部位的選擇相關(guān)，如腸管遠(yuǎn)斷端位于結(jié)腸中動(dòng)脈左支的血管蒂以遠(yuǎn)，則離斷結(jié)腸中動(dòng)脈的主干是必要的。另一方面，還依賴于腸系膜上血管屬支的變異情況。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院對(duì)231例結(jié)腸癌患者進(jìn)行血管重建研究，結(jié)果顯示，結(jié)腸中動(dòng)脈右支供應(yīng)升結(jié)腸占13.4%，而供應(yīng)橫結(jié)腸占86.6%；在右結(jié)腸動(dòng)脈缺如的情況下，結(jié)腸中動(dòng)脈的右支有更高的概率供應(yīng)升結(jié)腸，而左支供應(yīng)橫結(jié)腸右1/3。因此，對(duì)右結(jié)腸動(dòng)脈缺如的患者，離斷結(jié)腸中動(dòng)脈的主干可能是一種更佳的方式。二、結(jié)腸中血管離斷部位手術(shù)基本原則Part04通過分析既往右半結(jié)腸手術(shù)研究中手術(shù)方法的介紹，發(fā)現(xiàn)既有傾向于僅結(jié)扎結(jié)腸中動(dòng)脈的右支；也有采取結(jié)扎結(jié)腸中動(dòng)脈主干的方法。兩組不同結(jié)扎部位均未顯示出明顯的安全性問題。但是有研究者指出，保留結(jié)腸中動(dòng)脈主干時(shí)，根部淋巴結(jié)清掃較為困難，故為了保證足夠的淋巴結(jié)清掃范圍，建議于主干離斷結(jié)腸中動(dòng)脈。但這些研究的證據(jù)級(jí)別均不高。我們認(rèn)為，目前尚無(wú)充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明離斷中結(jié)腸動(dòng)脈主干和分支孰優(yōu)孰劣；依據(jù)CME手術(shù)的規(guī)范、臨床實(shí)踐和當(dāng)前專家共識(shí)，本共識(shí)推薦對(duì)于盲腸和升結(jié)腸癌，僅需離斷結(jié)腸中動(dòng)脈的右支；而對(duì)于結(jié)腸肝曲癌和橫結(jié)腸癌，需要離斷結(jié)腸中動(dòng)脈的主干。推薦意見10：右半結(jié)腸癌手術(shù)中，對(duì)于盲腸和升結(jié)腸癌，僅需離斷結(jié)腸中動(dòng)脈的右支；而對(duì)于結(jié)腸肝曲癌和橫結(jié)腸癌，需要離斷結(jié)腸中動(dòng)脈的主干（證據(jù)級(jí)別4，推薦強(qiáng)度C）。三、腸管切除范圍手術(shù)基本原則Part04日本一項(xiàng)共納入1116例患者的大規(guī)模前瞻性隊(duì)列研究，將結(jié)腸癌手術(shù)標(biāo)本的腸周淋巴結(jié)送檢，發(fā)現(xiàn)35例（1.2%）在距離腫瘤7~10cm的腸周存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，其中pT1患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0.2%，pT2~4患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率介于1.1%~1.8%之間；僅有4例（0.1%）在距離腫瘤超過10cm的腸周存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，因此推薦結(jié)腸癌遠(yuǎn)近端切緣距離腫瘤應(yīng)該達(dá)到10cm。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南（2023版）中，對(duì)于手術(shù)切除范圍的推薦為結(jié)腸癌切緣距離腫瘤≥10cm。三、腸管切除范圍手術(shù)基本原則Part04CME手術(shù)強(qiáng)調(diào)沿正確的解剖（胚胎）層面銳性分離和系膜切除的完整性，還提出對(duì)腫瘤位于結(jié)腸肝曲以近，需要在結(jié)腸中血管水平離斷結(jié)腸腸管，而對(duì)于結(jié)腸肝曲及以遠(yuǎn)的腫瘤，需要靠近結(jié)腸脾曲離斷結(jié)腸。RELARC研究同樣按照此范圍界定術(shù)中的腸管切除范圍?；孛げ烤哂芯S持消化道菌群結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、調(diào)節(jié)腸道排空節(jié)律和調(diào)控腸道免疫微環(huán)境等多種生理功能。一項(xiàng)腹腔鏡保留回盲部的右半結(jié)腸癌根治術(shù)隨機(jī)對(duì)照研究（LISH研究）可能會(huì)對(duì)此提供高級(jí)別的證據(jù)。推薦意見11：對(duì)于結(jié)腸肝曲以近的腫瘤，需在橫結(jié)腸中段至少距離腫瘤10cm處離斷結(jié)腸；而對(duì)于結(jié)腸肝曲及以遠(yuǎn)的腫瘤，需在腫瘤遠(yuǎn)端10cm離斷結(jié)腸（證據(jù)級(jí)別4，推薦強(qiáng)度B）。四、消化道重建手術(shù)基本原則Part041.吻合部位：針對(duì)腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)的吻合部位選擇，既往研究的重點(diǎn)集中在術(shù)后功能恢復(fù)和手術(shù)部位感染等短期結(jié)局。2023年，一項(xiàng)納入7項(xiàng)RCT研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，腹腔內(nèi)吻合的手術(shù)切口長(zhǎng)度縮短、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)生率減少，但術(shù)后住院日差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以術(shù)后疼痛評(píng)分為終點(diǎn)的4項(xiàng)RCT研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，腹腔內(nèi)吻合組的術(shù)后疼痛評(píng)分顯著下降。腹腔內(nèi)與腹腔外吻合對(duì)于手術(shù)部位感染相關(guān)并發(fā)癥的影響，也是研究者關(guān)注的另一焦點(diǎn)。一些RCT研究和隊(duì)列研究對(duì)于本問題的觀點(diǎn)不盡相同；但系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，腹腔內(nèi)與腹腔外吻合組的術(shù)后總并發(fā)癥、手術(shù)部位感染和吻合口漏的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四、消化道重建手術(shù)基本原則Part04綜上所述，在腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)中，目前的證據(jù)顯示，腹腔內(nèi)吻合在縮短手術(shù)切口、減輕疼痛以及減少術(shù)后麻痹性腸梗阻等方面，較腹腔外吻合有優(yōu)勢(shì)，但會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。兩種不同部位的吻合未顯示出一致的短期結(jié)果優(yōu)勢(shì)。因此，術(shù)者可以根據(jù)血管解剖、腫瘤部位及醫(yī)生對(duì)不同技術(shù)的掌握程度等因素綜合進(jìn)行選擇。推薦意見12：在腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)中，回腸-結(jié)腸的腹腔內(nèi)（