內(nèi)科跌倒事件個案分析報告

內(nèi)科跌倒事件個案分析報告內(nèi)科跌倒事件個案分析報告一、本次不良事件發(fā)生的事實(包括不良事件發(fā)生經(jīng)過、發(fā)生后治療、發(fā)生后護(hù)理及發(fā)生后檢查結(jié)果等情況)：患者，方XX，男，84歲，入院診斷：1.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛心房顫動心功能Ⅱ級2.慢性阻塞慢性肺疾病3.腔隙性腦梗塞4.慢性腎功能不全。于2013-1-29日下午17：30護(hù)士查房時，訴右側(cè)頭痛不適，詢問患者及陪人，陪人訴約17:00左右患者返回病房，陪人固定輪椅，患者自行從輪椅轉(zhuǎn)到病床時坐床邊未穩(wěn)，緩慢滑倒，右側(cè)頭部撞到旁邊床頭柜門，查患者頭部未見明顯腫脹及出血，無訴惡心、嘔吐不適，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，測收縮壓154mmHg、舒張壓85mmHg，脈搏每分鐘98次，呼吸每分鐘20次，報告醫(yī)生后立即遵醫(yī)囑給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、靜脈滴注甘露醇、靜脈推注速尿等處理。二、解析（魚骨圖）：跌倒原因分析三、防跌倒發(fā)生的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄：目標(biāo)：跌倒發(fā)生率0一）、P計劃：1、科室修訂患者跌倒防范措施、患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案。2、病人跌倒危險因素評估率100%。3、制定預(yù)防患者跌倒、墜床告知書。4、病陪人跌倒預(yù)防知識知曉率100%。二）、D實施：1、護(hù)士長組織病區(qū)護(hù)士針對此事件進(jìn)行分析與安全教育學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)及考核患者跌倒的防范措施、意外跌倒應(yīng)急預(yù)案。2、護(hù)士對病人的跌倒風(fēng)險進(jìn)行正確評分，評估率100%。3、加強(qiáng)宣教工作：1）、加強(qiáng)病陪人預(yù)防跌倒的知識宣教，啟用預(yù)防患者跌倒、墜床告知書，對易致跌倒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點時段進(jìn)行重點講解和提示，對病陪人防跌倒知識的掌握情況進(jìn)行效果評價，請患者及家屬在告知書簽名以示理解和配合。2）、告知患者有護(hù)士、家屬或陪護(hù)協(xié)助下方可下床活動，有需要請及時呼叫護(hù)士。3）、向病陪人介紹輪椅的正確使用方法。4、加強(qiáng)對高危跌倒患者的監(jiān)控，床頭懸掛警示標(biāo)識，重點交班，重點巡視。5、組織御欣源物業(yè)管理有限公司所有陪護(hù)人員再次進(jìn)行跌倒預(yù)防知識培訓(xùn)與考核，提高陪護(hù)人員對跌倒的風(fēng)險評估能力與主動服務(wù)意識，加強(qiáng)工作責(zé)任心。三）、C檢查：1、護(hù)士長或質(zhì)控小組按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)檢查護(hù)士對患者跌倒防范措施的落實情況。2、護(hù)士長考核護(hù)士對病人的跌倒評分是否正確。3、護(hù)士長檢查病陪人跌倒預(yù)防知識的掌握情況。4、護(hù)理部不定期抽查跌倒防范措施的執(zhí)行情況。四）、A處理：護(hù)士長定期組織分析討論會，不斷改進(jìn)工作方法，提高工作質(zhì)量，杜絕跌倒的發(fā)生。四、總結(jié)：跌倒是患者尤其是老年患者致傷、致殘甚至致死的主要元兇之一。近年來，因患者在住院期間跌倒后致傷致死導(dǎo)致的醫(yī)療費用增加和醫(yī)患糾紛屢見不鮮，因而跌倒事件應(yīng)引起醫(yī)院管理者的高度重視。本次運(yùn)用魚骨圖分析心內(nèi)科84歲老年患者方鏡聰導(dǎo)致跌倒的細(xì)節(jié)因素，結(jié)果跌倒的原因主要有陪護(hù)人員照顧不慎，病人內(nèi)在的疾病因素、對自身能力評估過高，護(hù)理人員對陪護(hù)、病人、家屬培訓(xùn)不足、對防跌倒知識宣教的效果評價不到位，護(hù)理人員對安全隱患缺乏預(yù)見性以及安全監(jiān)管不到位等。通過采用人、機(jī)