醫(yī)院麻醉知情同意書

人民醫(yī)院麻醉知情同意書患者姓名性別年齡科室床號住院號術(shù)前診斷：擬行手術(shù)名稱：擬行麻醉方式：根據(jù)手術(shù)治療或診斷檢查的需要，患者需進(jìn)行麻醉。麻醉絕大多數(shù)是安全的，雖然在麻醉前已經(jīng)采取力所能及的預(yù)防措施，但由于個體差異也有可能發(fā)生麻醉意外或并發(fā)癥。現(xiàn)告知如下：一、患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況：1.對于已有的（或潛在的）心臟血管系統(tǒng)疾病之患者，麻醉過程中較易引起突發(fā)性急性心肌梗塞。2.對于已有的（或潛在的）心臟血管系統(tǒng)或腦血管疾病之患者，麻醉過程中較易發(fā)生腦中風(fēng)。3.對于已有上呼吸道感染之患者，麻醉可能增加肺擴(kuò)張不全或肺炎的機(jī)會。4.對于病情惡化中、休克、年老患者伴有心、肺、循環(huán)疾病或其它嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病如各種心臟病、循環(huán)衰竭、肝、腎、內(nèi)分泌異?；蛞庾R不清的手術(shù)患者，麻醉的危險性增加，有時需術(shù)后轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房。5.對于特異體質(zhì)之患者，麻醉可能發(fā)生其他的不可預(yù)知的意外情況。二、麻醉中用藥、有創(chuàng)操作和監(jiān)測等操作可能導(dǎo)致的麻醉風(fēng)險和可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況：1.根據(jù)麻醉操作常規(guī)、按照《中華人民共和國藥典》要求，使用各種、各類麻醉藥后，患者出現(xiàn)藥物中毒、過敏、高敏、神經(jīng)毒性等反應(yīng)，導(dǎo)致休克、嚴(yán)重臟器功能損害、呼吸心跳停止，甚至生命危險；2.麻醉時，特別是急癥飽胃患者發(fā)生胃內(nèi)容物反流誤吸、喉痙攣、呼吸道梗阻、神經(jīng)反射性休克和心律失常等而致重要臟器功能損害，危及生命；3.氣管插管可引起牙齒脫落、口唇、舌、咽喉、聲帶、氣管和支氣管損傷，也可能引起喉痙攣、氣管痙攣、支氣管痙攣及其他系統(tǒng)功能損害；4.椎管內(nèi)麻醉及區(qū)域麻醉發(fā)生神經(jīng)、血管、脊髓等組織損傷，可能出現(xiàn)全脊髓麻醉、截癱、椎管內(nèi)感染、血腫、腰痛、頭痛、肢體傷殘、甚至呼吸心跳停止等危及生命；5.麻醉各種操作可能引起組織出血、神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷、感染、壞死等；因麻醉、手術(shù)需要行有創(chuàng)動脈、深靜脈穿刺，可能發(fā)生血管損傷或血?dú)庑兀?.可能發(fā)生術(shù)中知曉和術(shù)后回憶；7.麻醉手術(shù)中輸血輸液可能發(fā)生致熱源反應(yīng)、過敏反應(yīng)、血源性傳染病等；8.急診手術(shù)麻醉的危險性明顯高于擇期手術(shù)患者，手術(shù)室外麻醉操作的危險性明顯高于手術(shù)室內(nèi)麻醉的患者；9.其它發(fā)生率極低或難以預(yù)料的麻醉意外和并發(fā)癥，可致不良后果;10.麻醉醫(yī)師提請患者及家屬注意的其他事項(xiàng)：11、特別約定：要求術(shù)后鎮(zhèn)痛；麻醉醫(yī)師簽名：告知時間：年月日時分患方聲明及意見：以上信息醫(yī)師已向我（們）進(jìn)行了詳細(xì)的解釋，針對我（們）的疑慮和提出的問題醫(yī)師也都進(jìn)行了詳細(xì)的回答。我（們）已經(jīng)了解了施行這種麻醉方式的必要性、步驟、有創(chuàng)操作、風(fēng)險、成功率等相關(guān)信息。經(jīng)慎重考慮，我（們）同意實(shí)施麻醉，同意麻醉醫(yī)師在患者病情治療必要時使用自費(fèi)麻醉藥品、搶救藥品及物品；同意麻醉醫(yī)師在手術(shù)中根據(jù)病情和手術(shù)的需要決定麻醉方法的選擇和改變；授權(quán)麻醉醫(yī)師在遇有緊急情況時，為保障患者的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。患者簽名：