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文檔簡介
不典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)基本概念
急性心肌梗死是指因冠狀動脈急性狹窄或閉塞導(dǎo)致持續(xù)而嚴(yán)重的心肌缺血,引起部分心肌急性壞死。AMI分類(1)傳統(tǒng)的分類方法:
急性Q波性及非Q波性心肌梗死
Q波型心肌梗死指出現(xiàn)病理性Q波非Q波性心肌梗死指心電圖只表現(xiàn)為ST段抬高或壓低及T波倒置,ST-T呈動態(tài)演變,但不出現(xiàn)異常Q波.
AMI分類(2)現(xiàn)行分類:
急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死
突出了早期干預(yù)的重要性,根據(jù)心電圖ST段是否抬高而選擇相應(yīng)合理的治療方案。臨床上診斷ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死時(shí),還應(yīng)注意結(jié)合臨床資料(臨床表現(xiàn)及生化標(biāo)記物等)進(jìn)行鑒別診斷。ACUTECORONARYSYNDROMESTnCK-MBST-elevationACSNon–ST-elevationACSUANSTEMISTEMIAMI的診斷(指南)血清生化標(biāo)志物↑(CKMB、TnT、TnI)同時(shí)存在至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù):臨床表現(xiàn):缺血癥狀,如持續(xù)劇烈胸悶或胸痛ECG表現(xiàn):病理Q波、持續(xù)ST↑or↓、T波 動態(tài)演變、新發(fā)的左束支阻滯影像學(xué):超聲,核素心肌顯像AMI診斷(實(shí)際臨床工作)臨床癥狀心電圖酶學(xué)-----------滯后典型ST段抬高型AMI的ECG表現(xiàn)
冠脈急性重度狹窄或完全閉塞所致基本ECG表現(xiàn):
心肌缺血:T波高尖、然后深倒心肌損傷:ST段抬高心肌壞死:異常Q波或/和R波振幅變化
ST段抬高型AMI的ECG動態(tài)演變超急期:高尖T,或偽正常急性期:ST↑與T波形成單向曲線
ST迅速回落:冠脈已再通,心肌再灌注
ST緩慢回落:心肌部分再灌注
ST不回落:冠脈無再通 心肌組織無再灌注 心室重構(gòu)、室壁瘤形成
Q波和或R波↓:數(shù)小時(shí)(<6hr)產(chǎn)生,部分心肌壞死
恢復(fù)期:T波動態(tài)演變:T終末處開始倒置,逐漸加深,變淺、低平、直立
Q波或R波變化非ST段抬高型AMI的ECG表現(xiàn)ECG:ST持續(xù)嚴(yán)重壓低(>30’)
T波動態(tài)演變,T波倒置,逐漸加深,再變淺
病理生理:冠脈未完全閉塞冠脈急性閉塞時(shí)間短早期再通或閉塞后側(cè)支循環(huán)開放
非ST段抬高型AMI的診斷持續(xù)胸悶胸痛>30’或反復(fù)胸悶胸痛,或心衰等表現(xiàn)血清心肌酶↑CKMB、Myo、TnTorTnIECG:ST--T動態(tài)演變或單純T波演變多部位的小灶性梗死也可能引起QRS振幅降低室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯:CLBBB等多次梗死或小灶多部位不同年齡梗死:心電圖非特異改變,結(jié)合心肌酶及臨床分析,但酶學(xué)可輕度升高梗死的深度<左室厚度50%Non–ST-elevationACS急性心肌梗死是指因冠狀動脈急性狹窄或閉塞導(dǎo)致持續(xù)而嚴(yán)重的心肌缺血,引起部分心肌急性壞死。(2)心房傳導(dǎo)阻滯所致P波增寬或畸形,表現(xiàn)為M型、w型、不規(guī)則型或切跡,并有動態(tài)變化ST緩慢回落:心肌部分再灌注預(yù)激波影響了心室激動的方向酶學(xué)-----------滯后持續(xù)胸悶胸痛>30’或反復(fù)胸悶胸痛,或心衰等表現(xiàn)同部位再梗死:原部位出現(xiàn)ST段抬高,或偽正常,ST-T動態(tài)演變急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死急性Q波性及非Q波性心肌梗死ST迅速回落:冠脈已再通,心肌再灌注異位室性心律合并AMIQ波型心肌梗死指出現(xiàn)病理性Q波男,58歲,胸悶6小時(shí)入院。ST不回落:冠脈無再通血清心肌酶↑CKMB、Myo、TnTorTnI酶學(xué)-----------滯后心肌組織無再灌注AMI的診斷(指南)室早、室速、室性逸搏心律或自主心律急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、V2ST抬高,往往V1ST抬高高于V2,之后無相應(yīng)Q波出現(xiàn)多部位的小灶性梗死也可能引起QRS振幅降低急性Q波性及非Q波性心肌梗死急性Q波性及非Q波性心肌梗死梗死的深度<左室厚度50%非ST段抬高型AMI的診斷右室梗死
右室梗死常與下壁心肌梗死同時(shí)存在,單純右心室游離壁心肌梗死較少見V3R-5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比v3R顯著且最有意義,但持續(xù)時(shí)間短,數(shù)小時(shí)至1日恢復(fù),在心肌梗死較長時(shí)間后V3R-5RST段不抬高并不能除外右心室梗死下壁合并右室梗死,III導(dǎo)聯(lián)ST抬高幅度大于II導(dǎo)聯(lián),有參考意義急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、V2ST抬高,往往V1ST抬高高于V2,之后無相應(yīng)Q波出現(xiàn)急性廣泛前壁梗死伴有V3R、4RST抬高,并不是右室梗死,V3RST抬高高于V4R男,53歲,胸痛半小時(shí)來院,急性下壁、右室心肌梗死心房梗死
心房梗死因其表現(xiàn)較隱蔽且重視不夠?qū)е略\斷率低,心房梗死常與心室梗死同時(shí)存在(1)PR段的移位:ST段上移時(shí)P-R段進(jìn)行性抬高或壓低,其中I導(dǎo)聯(lián)PR段抬高最有價(jià)值.II、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)PR段壓低>0.12mV應(yīng)考慮心房梗死(2)心房傳導(dǎo)阻滯所致P波增寬或畸形,表現(xiàn)為M型、w型、不規(guī)則型或切跡,并有動態(tài)變化(3)伴發(fā)持續(xù)時(shí)間較長的房性心律失常,房性期前收縮、房性心動過速、心房撲動、心房顫動(4)相對應(yīng)的心室肌梗死的心電圖:右心房對應(yīng)右心室梗死,左心房對應(yīng)左心室側(cè)壁梗死。AMI不典型ECG表現(xiàn)ECG貌似“正常”,有臨床表現(xiàn)及生化標(biāo)志物升高表現(xiàn)不出:多次心梗,多部位梗死
T波偽改善:原T↓→直立梗死范圍局限:如小血管閉塞室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯:CLBBB等小q波梗死面積小
Q波振幅小于R波的1/4,但寬度且粗鈍與切跡
Vl、V2導(dǎo)聯(lián)rS型波之前出現(xiàn)小q波
V3~V6導(dǎo)聯(lián)的小q波,但Q波的深度和寬度超過下一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的Q波(小灶性)
李春雨,心肌梗死新進(jìn)展。實(shí)用心電學(xué)雜志,2007(2):158Q波進(jìn)展Q波動態(tài)變化如Q波加深和加寬QRS波起始部位出現(xiàn)頓挫和切跡
V4~V6導(dǎo)聯(lián)R波起始部位新出現(xiàn)的負(fù)向波,提示小面積心肌梗死的存在R波振幅進(jìn)行性降低梗死的面積較小梗死的深度<左室厚度50%某些部位的心肌梗死:左室高側(cè)壁、左室后壁和后基底部多支血管阻塞引起的較大面積心肌梗死,產(chǎn)生梗死的向量可互相抵消多部位的小灶性梗死也可能引起QRS振幅降低室內(nèi)傳導(dǎo)異常特別是LBBB,由于起始向量異常,常可影響病理性Q波的形成R波振幅變化胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良:正常情況下,Vl~V5導(dǎo)聯(lián)R波應(yīng)該逐導(dǎo)遞增,若出現(xiàn)遞增不良,如RVl〉RV2、RV3>RV4或RV4〉RV5,提示心肌梗死的存在,同時(shí)伴有ST-T改變,結(jié)合臨床及生化指標(biāo),應(yīng)排除順鐘向轉(zhuǎn)位V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大:正后壁心肌梗死時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像,同時(shí)伴有ST段壓低和T波直立男,58歲,胸痛5小時(shí)來院,冠造:LAD支架內(nèi)100%閉塞ST-T偽正常化陳舊心肌梗死,T波倒置未恢復(fù),此次急性心梗,T波直立,ST-T偽正常,應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和心肌酶學(xué)其它因素:左室肥厚、預(yù)激、束支阻滯繼發(fā)ST-T改變的情況下發(fā)生再梗死同部位再梗死:原部位出現(xiàn)ST段抬高,或偽正常,ST-T動態(tài)演變不同部位再梗死:向量相互抵消多次梗死或小灶多部位不同年齡梗死:心電圖非特異改變,結(jié)合心肌酶及臨床分析,但酶學(xué)可輕度升高男,58歲,05年6月急性高側(cè)壁心梗,對角支PCI,此次胸悶1小時(shí)來院,急性前壁高側(cè)壁心梗,冠造:LAD近段100%閉塞右束支阻滯伴有AMI對急性心肌梗死的診斷影響小男,50歲,胸痛5小時(shí)來院,急性廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死伴右束支阻滯,冠造:LAD近段100%閉塞PCI術(shù)后圖形左束支阻滯合并AMI由于左束支阻滯改變了心室激動的順序,AMI伴有左束支阻滯圖形,影響心肌梗死的診斷伴有間壁梗死:V1、v2導(dǎo)聯(lián)起始小r波,r波自v1至V4逐漸減小,V2V3導(dǎo)聯(lián)小r波可喪失,V5、V6起始小q波,R波振幅降低、粗鈍,ST-T原發(fā)性動態(tài)演變左束支阻滯合并AMI伴有前壁梗死:v1-v6的R波振幅明顯降低,呈現(xiàn)rS或RS或Qrs、qrS甚至QS波,V5、V6前可出現(xiàn)小q波,終末S波,有時(shí)顯著QS型。ST段呈弓背型上升,或偽正常,ST段和T波有演變規(guī)律。伴有下壁梗死:II、III、avF導(dǎo)聯(lián)QRS振幅降低,起始可有小q波或終末S波。男,58歲,胸悶6小時(shí)入院。左束支阻滯并急性前壁心肌梗死。預(yù)激合并心肌梗死預(yù)激波影響了心室激動的方向原繼發(fā)性ST-T改變,有缺血癥狀后有動態(tài)變化出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)伴有原發(fā)性ST-T改變異位室性心律合并AMI(1)傳統(tǒng)的分類方法:某些部位的心肌梗死:左室高側(cè)壁、左室后壁和后基底部多支血管阻塞引起的較大面積心肌梗死,產(chǎn)生梗死的向量可互相抵消Q波型心肌梗死指出現(xiàn)病理性Q波梗死的深度<左室厚度50%V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大:正后壁心肌梗死時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像,同時(shí)伴有ST段壓低和T波直立男,63歲,急性前壁非Q波心肌梗死伴預(yù)激綜合征,ST-T改變,酶學(xué)升高,冠造:LAD100%閉塞左束支阻滯并急性前壁心肌梗死。ST迅速回落:冠脈已再通,心肌再灌注急性Q波性及非Q波性心肌梗死Q波和或R波↓:數(shù)小時(shí)(<6hr)產(chǎn)生,部分心肌壞死ACUTECORONARYSYNDROMES梗死的深度<左室厚度50%AMI的診斷(指南)男,63歲,急性前壁非Q波心肌梗死伴預(yù)激綜合征,ST-T改變,酶學(xué)升高,冠造:LAD100%閉塞男,50歲,胸痛5小時(shí)來院,急性廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死伴右束支阻滯,冠造:LAD近段100%閉塞梗死的深度<左室厚度50%T波動態(tài)演變,T波倒置,逐漸加深,再變淺伴有下壁梗死:II、III、avF導(dǎo)聯(lián)QRS振幅降低,起始可有小q波或終末S波。血清心肌酶↑CKMB、Myo、TnTorTnI梗死的深度<左室厚度50%臨床上診斷ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死時(shí),還應(yīng)注意結(jié)合臨床資料(臨床表現(xiàn)及生化標(biāo)記物等)進(jìn)行鑒別診斷。影像學(xué):超聲,核素心肌顯像(3)伴發(fā)持續(xù)時(shí)間較長的房性心律失常,房性期前收縮、房性心動過速、心房撲動、心房顫動異位室
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