ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用培訓(xùn)課件

ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用Wolf-Maieretal,Hypertension,2004高血壓控制率(%)不同國(guó)家高血壓控制

(BP<140/90mmHg)

的情況

403020100美國(guó)加拿大意大利西班牙英格蘭德國(guó)瑞典2ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)人體所含鈉鹽總量患者1 患者2 患者33ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用通過(guò)四類(lèi)主要抗高血壓藥物的交替輪流應(yīng)用建立抗高血壓治療的最佳方案56例高血壓患者

(SBP≥140mmHg和/或

DBP≥90mmHg)患者11月A患者2BCDBCDAA: 賴(lài)諾普利20mgB: 比索洛爾5mgC: 硝苯地平(拜新同

LA)30mgD: 雙氫克尿噻25mg+三氨苯喋啶50mg交替

A+B+C+D:n=364ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用

達(dá)到

BP:<140/90mmHg Dickersonetal,Lancet,1999藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)(利尿劑,b阻滯劑,ACE抑制劑

或

鈣拮抗劑)%39%020406080在抗高血壓藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)的血壓控制率5ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用劑量遞增6ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用Lawetal,BMJ2003不良反應(yīng)患者百分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量的兩倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的一半

-阻滯劑ACE抑制劑噻嗪類(lèi)鈣拮抗劑AT1-受體阻滯劑20151050-5試驗(yàn)患者數(shù):59966296447ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用厄貝沙坦:劑量反應(yīng)性和耐受性來(lái)自安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的匯總結(jié)果.

*SeDBP<90mmHg或從基線(xiàn)水平下降

10mmHg.Manin’tVeldAJ.JHypertens.1997;15(suppl7):S27-S33.治療有反應(yīng)者*的總體百分?jǐn)?shù)（%）7060504030200(n=539)(n=277)(n=357)(n=216)厄貝沙坦(mg/d)安慰劑75150300除外應(yīng)用安慰劑患者，發(fā)生不良事件的患者百分?jǐn)?shù)(%)-30-25-20-15-10-50(n=641)(n=297)(n=516)(n=282)8ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用腎素-血管緊張素系統(tǒng)腎臟腎素AT1-受體肝臟血管緊張素原血管緊張素

I血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)血管緊張素

IIAT2-受體AT1-受體阻斷劑9ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用腎素-血管緊張素系統(tǒng)腎臟腎素AT1-受體肝臟血管緊張素原血管緊張素

I

胃促胰酶血管緊張素

IIAT2-受體AT1-受體阻斷劑10ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶胃促胰酶血管緊張素

I血管緊張素

II[Pro11D-Ala12]AngI血管緊張素

II胃促胰酶11ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、胃促胰酶特異性底物[Pro11D-Ala12]

血管緊張素I在人體手背靜脈縮血管反應(yīng)McDonaldetal,Circulation20017例觀(guān)察對(duì)象測(cè)量血管緊張素

I和[Pro11D-Ala12]AngI在手背靜脈滴注時(shí)的縮血管反應(yīng)- 6.25mg卡托普利應(yīng)用前后- 安慰劑應(yīng)用前后- 150mg厄貝沙坦應(yīng)用后12ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用80706050403020100縮血管反應(yīng)%血管緊張素

I[pro-11

D-Ala12]血管緊張素

I厄貝沙坦P=0.0007P=0.002McDonaldetal,Circulation2001

前 后

安慰劑

前 后

卡托普利

前 后

安慰劑

前 后

卡托普利對(duì)AngI和[Pro11D-Ala12]AngI的反應(yīng)13ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用聯(lián)合治療14ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用血壓正常患者的百分?jǐn)?shù)藥物A0 20 40 60 80 100%藥物

A+B藥物

B15ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用Rationaleofcombinationtherapy1. Combinationofdrugsloweringbloodpressurebydifferentmechanisms

antihypertensiveefficacy

2. Complementaryactionsofdrugsfromdifferentclasses

preventionofcounter-balancingmechanisms

antihypertensiveefficacy

3. Lowerdosesgenerallyneededwhentwodrugsarecombined

incidenceofside-effects

low-dosecombination!16ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)人體所含鈉鹽的總量利尿劑17ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用厄貝沙坦/雙克聯(lián)合應(yīng)用和單獨(dú)應(yīng)用的

劑量反應(yīng)-16-14-12-10-8-6-4-20

SeDBP(mmHg)-16-14-12-10-8-6-4-20-5.1-8.2-9.7-12.0-3.5-6.2-10.2-15.0每組患者n

120.WeberMetal.JHypertens.1998;16(suppl2):S129.每組患者n

40.KocharMetal.AmJHypertens.1999;12:797-805.安慰劑雙氫克尿噻12.5mg厄貝沙坦150mg厄貝沙坦150mg/雙氫克尿噻12.5mg安慰劑雙氫克尿噻12.5mg厄貝沙坦300mg厄貝沙坦300mg/雙氫克尿噻12.5mg18ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用厄貝沙坦聯(lián)合和單獨(dú)應(yīng)用的耐受性頭痛頭暈疲倦咳嗽由于不良反應(yīng)而終止用藥安慰劑(n=44)厄貝沙坦單獨(dú)應(yīng)用(n=126)厄貝沙坦/雙氫克尿噻(n=390)患者

(%)00510152025303540KocharMetal.AmJHypertens.1999;12:797-805.19ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用BP正?；己玫哪褪苄詽M(mǎn)意用藥方法簡(jiǎn)單每天的依從性

長(zhǎng)期依從性

20ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用有關(guān)抗高血壓藥物有效性和耐受性的重要性比較從醫(yī)生的角度來(lái)看周

月

年從患者的角度來(lái)看有效性耐受性00100%100%21ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用(有效性p+耐受性p)+(有效性d+耐受性d)

=持久性p:患者d:醫(yī)生22ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用ICE:方法學(xué)Hansfordetal,JHumanHypertens2002研究對(duì)象來(lái)自德國(guó)、法國(guó)和英國(guó)GP辦公室有關(guān)新近(Oct1,1997toSept30,1998)診斷為高血壓并初始給予抗高血壓藥物單獨(dú)治療患者(n=2，416)的醫(yī)療記錄23ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用100806040200方差分析#不包括安博維P=0.001;?P=0.009vs安博維堅(jiān)持初始抗高血壓藥物單獨(dú)治療患者的比例利尿劑ICE:堅(jiān)持初始抗高血壓藥物單獨(dú)治療12月后CCBs氯沙坦

-阻滯劑AIIRAs#安博維34.442.043.644.749.751.360.8*****?ACE抑制劑24ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用心臟肥大血管肥大高血壓心肌梗死冠心病血管緊張素

II動(dòng)脈粥樣硬化充血性心力衰竭醛固酮腎臟疾病中風(fēng)26ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用高血壓高脂血癥糖尿病吸煙氧化負(fù)荷

過(guò)亞硝酸鹽一氧化氮

炎癥動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮功能不全27ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用化學(xué)因子

(MCP-1)粘附分子(VCAM-1,ICAM-1,

P-selectin)細(xì)胞因子

(interleukin-6,TNF-

)血管緊張素II對(duì)炎癥反應(yīng)的影響血管緊張素

IIOx-LDL

NAD(P)H氧化酶

超氧化物

TNF-

= tumornecrosisfactoralphaMCP-1 = monocytechemoattractantproteintype1VCAM-1 = vascularcellularadhesionmolecule-1ICAM-1 = intercellularadhesionmolecule28ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用厄貝沙坦75to150mg/d治療24周33例血壓正常的穩(wěn)定性冠心病患者對(duì)血清

VCAM-1,TNFa-RII和超氧化物水平的作用厄貝沙坦，是一種血管緊張素II受體抑制劑，可調(diào)節(jié)早期動(dòng)脈粥樣硬化患者的炎癥標(biāo)志物水平Navalkaretal,JAmCollCardiol,200129ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用Navalkaretal,JAmCollCardiol,2001*p<0.001vs對(duì)照組#p<0.001vs治療前2402202001801601401201000 5 10 15 20 25冠心病患者(n=33)對(duì)照組(n=24)*##周數(shù)超氧化物(ng/mgprotein)

30ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用利尿劑BP

心血管預(yù)后

血管緊張素

II

氧化負(fù)荷

-AT1-受體- Negativeimpact31ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用利尿劑

+AT1-受體阻斷劑BP

心血管預(yù)后

血管緊張素

II

氧化負(fù)荷

++ Positiveimpact?AT1-受體32ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用高血壓治療流程

改善生活方式未達(dá)目標(biāo)血壓(<140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病患者<130/80mmHg)初始治療選擇無(wú)強(qiáng)烈指征的高血壓有強(qiáng)烈指征的高血壓1級(jí)高血壓(收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg)多數(shù)應(yīng)用ACE抑制劑、ARB、

受體阻滯劑、CCB或聯(lián)合應(yīng)用2級(jí)高血壓(收縮壓

160mmHg或舒張壓

100mmHg)多數(shù)應(yīng)用ACE抑制劑、ARB、

受體阻滯劑、CCB或聯(lián)合應(yīng)用未達(dá)目標(biāo)血壓調(diào)整劑量或加用其它藥物，直至達(dá)到高血壓考慮請(qǐng)高血壓專(zhuān)家會(huì)診需要使用其它降壓藥(利尿劑、ACE抑制劑、ARB、

受體阻滯劑、CCB)33ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用高血壓藥物治療思考:

治療前的血壓水平

是否存在TOD或危險(xiǎn)因素2003EuropeanSocietyofHypertension-EuropeanSocietyofCardiologyGuidelinesfortheManagementofArterialHypertension,JHypertens,2003兩種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用在以下方案中進(jìn)行選擇:單個(gè)藥物低劑量應(yīng)用如果未達(dá)到目標(biāo)血壓值:先前應(yīng)用的藥物足量使用改用另一種藥物低劑量使用先前聯(lián)合應(yīng)用的藥物足量應(yīng)用加用第三種藥物低劑量應(yīng)用如果未達(dá)到目標(biāo)血壓值:兩-三種藥物聯(lián)合應(yīng)用兩-三種藥物聯(lián)合應(yīng)用34ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用固定低劑量聯(lián)合治療盡早使血壓正?；垢哐獕褐委熤杏捎趧┝空{(diào)整所帶來(lái)的麻煩

患者堅(jiān)持終身治療的積極性

費(fèi)用

固定低劑量聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)35ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用心血管危險(xiǎn)性抗高血壓治療期間的BP0-+-36ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用由于治療帶來(lái)的負(fù)擔(dān)生活質(zhì)量

心血管危險(xiǎn)性

(血糖

,K

,

低密度脂蛋白

,SNA

)負(fù)面反應(yīng)37ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用心血管危險(xiǎn)性抗高血壓治療期間的BP0-由于治療帶來(lái)的負(fù)擔(dān)++-傳統(tǒng)抗高血壓藥物血管緊張素II拮抗劑,單獨(dú)或與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用38ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用Wolf-Maieretal,Hypertension,2004高血壓控制率(%)不同國(guó)家高血壓控制

(BP<140/90mmHg)

的情況

403020100美國(guó)加拿大意大利西班牙英格蘭德國(guó)瑞典40ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)人體所含鈉鹽總量患者1 患者2 患者341ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用通過(guò)四類(lèi)主要抗高血壓藥物的交替輪流應(yīng)用建立抗高血壓治療的最佳方案56例高血壓患者

(SBP≥140mmHg和/或

DBP≥90mmHg)患者11月A患者2BCDBCDAA: 賴(lài)諾普利20mgB: 比索洛爾5mgC: 硝苯地平(拜新同

LA)30mgD: 雙氫克尿噻25mg+三氨苯喋啶50mg交替

A+B+C+D:n=3642ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用

達(dá)到

BP:<140/90mmHg Dickersonetal,Lancet,1999藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)(利尿劑,b阻滯劑,ACE抑制劑

或

鈣拮抗劑)%39%020406080在抗高血壓藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)的血壓控制率43ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用劑量遞增44ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用Lawetal,BMJ2003不良反應(yīng)患者百分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量的兩倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的一半

-阻滯劑ACE抑制劑噻嗪類(lèi)鈣拮抗劑AT1-受體阻滯劑20151050-5試驗(yàn)患者數(shù):599662964445ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用厄貝沙坦:劑量反應(yīng)性和耐受性來(lái)自安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的匯總結(jié)果.

*SeDBP<90mmHg或從基線(xiàn)水平下降

10mmHg.Manin’tVeldAJ.JHypertens.1997;15(suppl7):S27-S33.治療有反應(yīng)者*的總體百分?jǐn)?shù)（%）7060504030200(n=539)(n=277)(n=357)(n=216)厄貝沙坦(mg/d)安慰劑75150300除外應(yīng)用安慰劑患者，發(fā)生不良事件的患者百分?jǐn)?shù)(%)-30-25-20-15-10-50(n=641)(n=297)(n=516)(n=282)46ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用腎素-血管緊張素系統(tǒng)腎臟腎素AT1-受體肝臟血管緊張素原血管緊張素

I血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)血管緊張素

IIAT2-受體AT1-受體阻斷劑47ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用腎素-血管緊張素系統(tǒng)腎臟腎素AT1-受體肝臟血管緊張素原血管緊張素

I

胃促胰酶血管緊張素

IIAT2-受體AT1-受體阻斷劑48ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶胃促胰酶血管緊張素

I血管緊張素

II[Pro11D-Ala12]AngI血管緊張素

II胃促胰酶49ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、胃促胰酶特異性底物[Pro11D-Ala12]

血管緊張素I在人體手背靜脈縮血管反應(yīng)McDonaldetal,Circulation20017例觀(guān)察對(duì)象測(cè)量血管緊張素

I和[Pro11D-Ala12]AngI在手背靜脈滴注時(shí)的縮血管反應(yīng)- 6.25mg卡托普利應(yīng)用前后- 安慰劑應(yīng)用前后- 150mg厄貝沙坦應(yīng)用后50ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用80706050403020100縮血管反應(yīng)%血管緊張素

I[pro-11

D-Ala12]血管緊張素

I厄貝沙坦P=0.0007P=0.002McDonaldetal,Circulation2001

前 后

安慰劑

前 后

卡托普利

前 后

安慰劑

前 后

卡托普利對(duì)AngI和[Pro11D-Ala12]AngI的反應(yīng)51ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用聯(lián)合治療52ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用血壓正?；颊叩陌俜?jǐn)?shù)藥物A0 20 40 60 80 100%藥物

A+B藥物

B53ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用Rationaleofcombinationtherapy1. Combinationofdrugsloweringbloodpressurebydifferentmechanisms

antihypertensiveefficacy

2. Complementaryactionsofdrugsfromdifferentclasses

preventionofcounter-balancingmechanisms

antihypertensiveefficacy

3. Lowerdosesgenerallyneededwhentwodrugsarecombined

incidenceofside-effects

low-dosecombination!54ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)人體所含鈉鹽的總量利尿劑55ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用厄貝沙坦/雙克聯(lián)合應(yīng)用和單獨(dú)應(yīng)用的

劑量反應(yīng)-16-14-12-10-8-6-4-20

SeDBP(mmHg)-16-14-12-10-8-6-4-20-5.1-8.2-9.7-12.0-3.5-6.2-10.2-15.0每組患者n

120.WeberMetal.JHypertens.1998;16(suppl2):S129.每組患者n

40.KocharMetal.AmJHypertens.1999;12:797-805.安慰劑雙氫克尿噻12.5mg厄貝沙坦150mg厄貝沙坦150mg/雙氫克尿噻12.5mg安慰劑雙氫克尿噻12.5mg厄貝沙坦300mg厄貝沙坦300mg/雙氫克尿噻12.5mg56ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用厄貝沙坦聯(lián)合和單獨(dú)應(yīng)用的耐受性頭痛頭暈疲倦咳嗽由于不良反應(yīng)而終止用藥安慰劑(n=44)厄貝沙坦單獨(dú)應(yīng)用(n=126)厄貝沙坦/雙氫克尿噻(n=390)患者

(%)00510152025303540KocharMetal.AmJHypertens.1999;12:797-805.57ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用BP正?；己玫哪褪苄詽M(mǎn)意用藥方法簡(jiǎn)單每天的依從性

長(zhǎng)期依從性

58ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用有關(guān)抗高血壓藥物有效性和耐受性的重要性比較從醫(yī)生的角度來(lái)看周

月

年從患者的角度來(lái)看有效性耐受性00100%100%59ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用(有效性p+耐受性p)+(有效性d+耐受性d)

=持久性p:患者d:醫(yī)生60ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用ICE:方法學(xué)Hansfordetal,JHumanHypertens2002研究對(duì)象來(lái)自德國(guó)、法國(guó)和英國(guó)GP辦公室有關(guān)新近(Oct1,1997toSept30,1998)診斷為高血壓并初始給予抗高血壓藥物單獨(dú)治療患者(n=2，416)的醫(yī)療記錄61ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用100806040200方差分析#不包括安博維P=0.001;?P=0.009vs安博維堅(jiān)持初始抗高血壓藥物單獨(dú)治療患者的比例利尿劑ICE:堅(jiān)持初始抗高血壓藥物單獨(dú)治療12月后CCBs氯沙坦

-阻滯劑AIIRAs#安博維34.442.043.644.749.751.360.8*****?ACE抑制劑62ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用心臟肥大血管肥大高血壓心肌梗死冠心病血管緊張素

II動(dòng)脈粥樣硬化充血性心力衰竭醛固酮腎臟疾病中風(fēng)64ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用高血壓高脂血癥糖尿病吸煙氧化負(fù)荷

過(guò)亞硝酸鹽一氧化氮

炎癥動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮功能不全65ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用化學(xué)因子

(MCP-1)粘附分子(VCAM-1,ICAM-1,

P-selectin)細(xì)胞因子

(interleukin-6,TNF-

)血管緊張素II對(duì)炎癥反應(yīng)的影響血管緊張素

IIOx-LDL

NAD(P)H氧化酶

超氧化物

TNF-

= tumornecrosisfactoralphaMCP-1 = monocytechemoattractantproteintype1VCAM-1 = vascularcellularadhesionmolecule-1ICAM-1 = intercellularadhesionmolecule66ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用厄貝沙坦75to150mg/d治療24周33例血壓正常的穩(wěn)定性冠心病患者對(duì)血清

VCAM-1,TNFa-RII和超氧化物水平的作用厄貝沙坦，是一種血管緊張素II受體抑制劑，可調(diào)節(jié)早期動(dòng)脈粥樣硬化患者的炎癥標(biāo)志物水平Navalkaretal,JAmCollCardiol,200167ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用Navalkaretal,JAmCollCardiol,2001*p<0.001vs對(duì)照組#p<0.001vs治療前2402202001801601401201000 5 10 15 20 25冠心病患者(n=33)對(duì)照組(n=24)*##周數(shù)超氧化物(ng/mgprotein)

68ARB和ARBHCT在降壓治療中的作用利尿劑BP

心血管預(yù)后

血管緊張素

II

氧化負(fù)荷

-AT1-受體- Neg