大出血產(chǎn)婦病例診治體會

一例(yīlì)高危產(chǎn)婦的救治

共十七頁目前隨著二胎政策的放開，大批(dàpī)的高齡產(chǎn)婦增加，產(chǎn)科醫(yī)護人員不足，都使高危產(chǎn)婦的救治工作增加了難度共十七頁病例(bìnglì)介紹某某女30歲既往腸粘連病史10余年。

主訴：停經(jīng)31+5周，腹痛、腹瀉2小時。

現(xiàn)病史：入院查體：BP124/95mmHg,神志清，精神好，腹部膨隆，縱橢圓形，無壓痛、反跳痛，腸鳴音弱。產(chǎn)科檢查(jiǎnchá)：宮高28cm,腹圍94cm，胎位LOA，胎心未及，宮縮不規(guī)律，胎膜未破，宮口未開。骨盆外測量無異常。2016-11-112Am

B超檢查:單胎頭位,BPD:8.1cm,FL:5.8cm,胎心無，AFV：4.9cm,胎盤成熟度Ⅱ級。初步診斷：1.31+5周妊娠G3P1LOA2.胎死宮內(nèi)3.瘢痕子宮４.腸粘連共十七頁病情(bìngqíng)簡介因為患者既往有腸粘連病史，本次入院(rùyuàn)有惡心、嘔吐癥狀，請普外科醫(yī)師會診，考慮：腹痛原因待查：腸痙攣？不完全腸梗阻？建議：暫禁飲食，輸液、抗炎、對癥治療，維持水電解質(zhì)平衡治療。經(jīng)上述治療后，嘔吐癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，陰道流血約150ml。急查血常規(guī)結(jié)果回示：白細胞16.35×109/L，紅細胞3.69×1012/L，Hb106g/L；血凝四項示：凝血酶原活動度:51.6%，低于正常，PT18.0秒，APTT55.4秒，TT29.1秒，均高于正常，F(xiàn)b0.702g/L，嚴(yán)重低于正常，考慮凝血機制嚴(yán)重異常，予纖維蛋白原1.0g靜滴。共十七頁病情(bìngqíng)簡介2016-11-11上午09:00在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)+腸梗阻腸管部分切除術(shù)+膀胱修補術(shù)。術(shù)中情況：腹膜、腸管、膀胱與子宮前壁緊密粘連，進腹困難，分解部分粘連，見子宮卒中，切開子宮，見胎盤完全剝離，未見羊水，取出一死嬰。清理宮腔，縫合子宮切口。腸管腹膜粘連嚴(yán)重，雙側(cè)附件無法探查。請普外科醫(yī)師臺上會診，探查回腸遠端與子宮廣泛粘連成團，順時針扭轉(zhuǎn)540°，腸管顏色部分紫黑色，腸系膜小動脈搏動不清，近端小腸擴張，經(jīng)熱敷及1%利多卡因局部封閉后效果欠佳，向患者家屬(jiāshǔ)講明病情，切除該腸段40cm，遠端距回盲部20cm處，吻合器斷端吻合，檢查腸管通暢，血運好，乙狀結(jié)腸與子宮廣泛粘連，血運好，腸管通暢。共十七頁病情(bìngqíng)簡介膀胱后壁見一長約3.5cm裂口，請泌尿外科醫(yī)師臺上會診，考慮分解粘連時膀胱破裂，裂口處膀胱肌層剝脫(bāotuō)，連續(xù)縫合裂口。再次檢查子宮切口及黏連創(chuàng)面、腸系膜殘端及小腸吻合口、膀胱切口創(chuàng)面無明顯活動性出血，腹腔放置引流管一條，關(guān)腹困難，間斷縫合皮膚切口。共十七頁病情(bìngqíng)簡介術(shù)中診斷：31+5周妊娠分娩、胎死宮內(nèi)、瘢痕子宮、腸梗阻、胎盤早剝、膀胱(pángguāng)破裂、DIC。手術(shù)困難，術(shù)中出血：3000ml，輸紅細胞20u，血漿1200ml，冷沉淀10u治療量，術(shù)中補液3000ml，尿量100ml，術(shù)后BP:107/65mmHg。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。共十七頁病情(bìngqíng)簡介2016-11-11,22:38收到患者血常規(guī)危急值：血紅蛋白49g/L。血凝危急值：APTT161.1s。提示患者凝血功能異常較前加重，重度貧血。請示專家會診再次給予(jǐyǔ)懸浮紅細胞3u、血漿400ml、冷沉淀10uivdripst。同時患者血小板較前快速下降，復(fù)查血小板計數(shù)63×109/L，給予血小板1治療量。共十七頁病情(bìngqíng)簡介2016-11-12聯(lián)系血庫、市血站均無“B”型血小板，但患者血小板持續(xù)下降，腹腔持續(xù)引流血性液體(yètǐ)，需再次補充血小板，經(jīng)專家會診同意給予患者特殊輸血治療，輸注“AB”型血小板行搶救治療，并向家屬告知病情、輸血的必要性、危險性及各種可能發(fā)生的危險，家屬同意輸血，并在特殊用血治療知情同意書上簽字。2016-11-13血紅蛋白37g/L，給予去白細胞懸浮紅細胞輸入，糾正貧血。2016-11-14血紅蛋白22g/L，血小板計數(shù)13×109/L，繼續(xù)予去白細胞懸浮紅細胞、血漿及血小板輸入，糾正貧血及補充血小板。共十七頁病情(bìngqíng)簡介2016-11-15病人血紅蛋白和血小板仍然持續(xù)降低，需要即使補充紅細胞、血小板、冷沉淀、新鮮血漿等維持，腹腔血性引流液每天大于1500ml,鑒于這種情況，決定給予注射用重組人凝血因子VIIa6Kiux4支。病人腹脹明顯，請消化內(nèi)科在胃鏡引導(dǎo)下行鼻空腸植入。繼續(xù)在床邊超聲的檢測和引導(dǎo)下進行容量管理和血流動力學(xué)監(jiān)測，觀察腹腔內(nèi)積液的變化情況。病人尿量開始增多，病情處于(chǔyú)好轉(zhuǎn)。共十七頁病情(bìngqíng)簡介2016-11-16專家會診意見：1.患者腹腔引流可見血性液體，引流量雖然逐漸減少，但出血量仍大于1000ml/天，多次復(fù)查血常規(guī)開始見血紅蛋白較前升高(shēnɡɡāo)，血凝指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，提示患者目前DIC已糾正，但仍需監(jiān)測血凝變化。注意觀察患者腹腔引流量，若患者腹腔引流仍多，可考慮行介入觀察出血情況，但介入應(yīng)用造影劑可影響腎臟功能，需謹(jǐn)慎。2.患者尿量多，血肌酐逐漸升高(shēnɡɡāo)，該患者考慮急性腎損傷，與患者腹內(nèi)高壓、感染、腸梗阻、DIC等引起腎灌注不足有關(guān)，該患者目前處于多尿期，需定期監(jiān)測腎功能。暫時觀察血肌酐變化，若持續(xù)升高可考慮血液透析治療，但血液透析治療對患者血凝有影響，可出現(xiàn)出血、血栓形成等危險。共十七頁病情(bìngqíng)簡介由于患者(huànzhě)持續(xù)腹腔引流出血性液體，血紅蛋白持續(xù)較低，給予懸紅治療效果差，且患者(huànzhě)血小板再次降至37×109/L，建議給予患者輸全血治療。立即聯(lián)系市血液供應(yīng)中心，申請輸注全血1200ml。2016-11-17腹腔引流降至175ml，各項指標(biāo)逐步好轉(zhuǎn)。2016-11-21,普外科及婦產(chǎn)科看過患者后給予刀口拆線，發(fā)現(xiàn)刀口裂開，愈合不好，給予再次縫合并留置皮下引流管。2016-12-02腹腔引流管拔除，但腹部刀口滲出較多，婦產(chǎn)科給予果斷切開縫線，敞開刀口，每日換藥2到3次，2天后轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科，轉(zhuǎn)入產(chǎn)科按時換藥，一個月后刀口基本痊愈，病人出院。共十七頁病情(bìngqíng)簡介腎損傷：患者住院治療期間雖出現(xiàn)腎功能損傷，肌酐最高695.9μmol/L，但患者尿量兩天后逐漸增多，給予保持(bǎochí)每日出入量平衡，未行CRRT治療，患者腎功逐漸恢復(fù)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：機械通氣期間持續(xù)給予右美托咪定+瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，患者無明顯煩躁，可配合治療?？垢腥荆貉囵B(yǎng)曾檢出屎腸球菌、白色假絲酵母菌，給予抗球菌及抗真菌藥物治療后，感染得到有效控制，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，隨時根據(jù)痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等結(jié)果調(diào)整抗感染治療方案。輸血：住院期間共輸血懸浮紅細胞39個單位，血小板7個治療量，血漿4400毫升，全血1200ml。注射用重組人凝血因子VIIa6Kiux4支。共十七頁幾點體會(tǐhuì)1、床邊超聲主導(dǎo)整個救治過程。2、侵襲性操作越少越好。3、重組人凝血因子VIIa有其不可替代的作用。4、病情早期穩(wěn)定后不要(bùyào)掉以輕心，經(jīng)常發(fā)生再次出血的情況。5、鼻空腸管在腹部脹氣時有一定作用。6、早期復(fù)蘇血制品不足時，有什么液體輸什么，只要產(chǎn)婦保持一定的清晰度，預(yù)后就不會太差，一旦產(chǎn)婦進入恢復(fù)期，臟器功能恢復(fù)的也很快。對大出血產(chǎn)婦心肺驟停的救治要有信心。共十七頁幾點體會(tǐhuì)7、遇到大出血產(chǎn)婦重癥醫(yī)學(xué)人員介入時間越早越好，一旦形成不可逆腦部損害，即使搶救過來也會留下嚴(yán)重的殘疾，給病人和家屬帶來永久的傷害。8、合理選用抗菌藥物，盡量避免高強度全覆蓋療法及預(yù)防用藥。9、預(yù)防深靜脈血栓形成盡量選用空氣壓力泵，早期避免應(yīng)用低分子肝素等。10、意識障礙有時候也需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，減少應(yīng)急，做好腦水腫治療。11、各臟器功能的保護和維持、內(nèi)環(huán)境及血流動力學(xué)的穩(wěn)定、準(zhǔn)確的容量管理、合理的營養(yǎng)支持、重癥醫(yī)學(xué)各項技能的恰當(dāng)應(yīng)用等，－－重癥綜合(zōnghé)能力的實施是救治成功的關(guān)鍵。