再生障礙性貧血新

第五章再生障礙性貧血新概述

定義

AA通常指原發(fā)性骨髓造血功能綜合征，病因不明。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染。免疫抑制治療有效。臨床表現(xiàn)貧血、出血、感染

分型重型（SAA）、非重型（NSAA），VSAA國(guó)內(nèi)：急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II)按病因分類

先天性（遺傳性）Fanconi(FA)貧血、家族性增生低下性貧血、胰功能不全性AA。后天性（獲得性）繼發(fā)性（誘因明確）原發(fā)性（誘因不明確）造血干細(xì)胞缺陷型造血微環(huán)境異常型免疫功能異常型流行病學(xué)歐美：萬人口：萬人口中國(guó)：萬人口老年人較高，男、女無明顯差異病因病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化學(xué)因素：藥物：抗生素、抗腫瘤苯殺蟲劑放射因素BPC<20×109/L。SAA：重度全血細(xì)胞減少，重度正細(xì)胞正色素性貧血，，<15×109/L，WBC<2×109/L，N:<0.BPC<20×109/L。C<15×109/L；2、不同點(diǎn)：①病態(tài)造血免：ATG3～5mg/(kg.②網(wǎng)織紅可↓又名先天性AA，是遺傳性干細(xì)胞異常性疾病急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）1、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞↓1、相同點(diǎn)：可全血細(xì)胞減少急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）Th1：Th2型細(xì)胞比值增高發(fā)病機(jī)制

造血干（祖）細(xì)胞內(nèi)在的缺陷(種子）包括量和質(zhì)的異常。CD34+↓其CD34+具有自我更新能力及長(zhǎng)期培養(yǎng)啟動(dòng)能力的“類原始細(xì)胞”明顯減少，造血干（祖）細(xì)胞集落形成能力↓，對(duì)造血生長(zhǎng)因子（HGFS）反應(yīng)差。造血微環(huán)境缺陷（土壤）造血細(xì)胞減少，脂肪化，靜脈竇壁水腫、出血、毛細(xì)血管壞死。骨髓基質(zhì)細(xì)胞體外培養(yǎng)生長(zhǎng)差，分泌的造血調(diào)控因子與正常人不同，基質(zhì)細(xì)胞受損的AA做造血干細(xì)胞移植不易成功發(fā)病機(jī)制免疫異常（蟲子）骨髓淋巴細(xì)胞比例增多，T細(xì)胞亞群失衡，T輔助細(xì)胞I型、CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和γδTCR+T細(xì)胞比例增多，T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子（IL-2、IFN-γTNF）明顯增多，骨髓細(xì)胞凋亡亢進(jìn)，多數(shù)患者用免疫抑制治療有效。多數(shù)認(rèn)為AA主要發(fā)病機(jī)制是免疫異常；造血微環(huán)境與造血干祖細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷所致。臨床表現(xiàn)

貧血、出血、感染根據(jù)癥狀發(fā)生的急緩、貧血的嚴(yán)重程度可分為:

1.重型再生障礙性貧血起病急，以感染和出血為主要表現(xiàn)，貧血呈進(jìn)行性加重。

2.慢性再生障礙性貧血起病及進(jìn)展緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血較輕。實(shí)驗(yàn)室檢查血象

SAA：重度全血細(xì)胞減少，重度正細(xì)胞正色素性貧血，，<15×109/L，WBC<2×109/L，N:<0.5×109/L，L↑，BPC<20×109/L。NSAA：全血細(xì)胞↓骨髓象

SAA：多部位增生重度減低，粒、紅、巨明顯減少，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞比例明顯增高NSAA：多部位增生減低，可見較多脂肪滴，粒、紅、巨減少，淋、網(wǎng)、漿細(xì)胞比例增高骨髓活檢造血組織均減少：圖片1、圖片2再障血象（低倍鏡）全血細(xì)胞減少，L↑馬：ALG10～15mg/(kg.急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）A

A

分

型

診

斷

標(biāo)

準(zhǔn)自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少，如Evans綜合征NSAA病情惡化，臨床、血象、骨髓象達(dá)到SAA-I型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。A

A

分

型

診

斷

標(biāo)

準(zhǔn)SAA：多部位增生重度減低，粒、紅、巨明顯減少，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞比例明顯增高1、相同點(diǎn)：可全血細(xì)胞減少粒-單系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）②幼R(shí)BC糖原染色（+）FA（Fanconianemia）1、相同點(diǎn)：可全血細(xì)胞減少②可呈骨髓增生低下起病急，以感染和出血為主要表現(xiàn)，貧血呈進(jìn)行性加重。造血微環(huán)境缺陷（土壤）再障骨髓象（低倍鏡）骨髓非造血細(xì)胞明顯增多，如網(wǎng)、漿、肥大細(xì)胞等再障骨髓象（油鏡）以淋巴、組織嗜堿等非造血細(xì)胞增生為主骨髓活檢（低倍鏡）造血組織明顯減少骨髓活檢（高倍鏡）以脂肪細(xì)胞為主發(fā)病機(jī)制檢查

CD4+細(xì)胞：CD8+細(xì)胞比值減少Th1：Th2型細(xì)胞比值增高CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和γδTCR+T細(xì)胞比例增高血清IL-2、IFN-、TNF負(fù)調(diào)控因子水平增高骨髓細(xì)胞染色體核型正常骨髓鐵染色示貯存鐵增多，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色強(qiáng)陽性，溶血檢查陰性診斷

AA診斷標(biāo)準(zhǔn)

全血細(xì)胞減少，，L↑

一般無肝、脾腫大

骨髓多部位增生減低（<正常50%）或重度減低（<正常25%），造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞增多，骨髓小?？仗摚ɑ顧z見造血組織均勻減少）

除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病

AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)SAA-I（AAA）發(fā)病急、貧血進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感染、出血。血象具備下述三項(xiàng)中二項(xiàng)：R.C<15×109/L；×109/L

；BPC<20×109/L

。VSAA:N：×109/L

則為極重型再障A

A

分

型

診

斷

標(biāo)

準(zhǔn)NSAA（CAA）指達(dá)不到SAA-I型診斷標(biāo)準(zhǔn)的AASAA-II型NSAA病情惡化，臨床、血象、骨髓象達(dá)到SAA-I型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。骨髓多部位增生減低（<正常50%）或重度減低（<正常25%），造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞增多，骨髓小?？仗摚ɑ顧z見造血組織均勻減少）除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病粒-單系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）1、相同點(diǎn)：可全血細(xì)胞減少適應(yīng)全部AA，6mg(kg.老年人較高，男、女無明顯差異包括量和質(zhì)的異常。重型（SAA）、非重型（NSAA），VSAA慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II)馬：ALG10～15mg/(kg.①典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史粒-單系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）重型（SAA）、非重型（NSAA），VSAA病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19血清IL-2、IFN-、TNF負(fù)調(diào)控因子水平增高鑒別診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS-RA）Fanconi貧血（FA）又稱先天性AA自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少，如Evans綜合征急性造血功能停滯急性白血?。ˋL）惡性組織細(xì)胞病鑒別診斷

PNH

1、相同點(diǎn)：①全血細(xì)胞↓②可呈骨髓增生低下③可無血紅蛋白尿的發(fā)作

2、不同點(diǎn)：①典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史②溶血試驗(yàn)陽性：ham（酸溶血試驗(yàn)）、cof（蛇 毒因子溶血試驗(yàn)）、mclst（微量補(bǔ)體溶血敏感 試驗(yàn)）③外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59的細(xì)胞鑒別診斷MDS-RA

1、相同點(diǎn)：①全血細(xì)胞↓②網(wǎng)織紅可↓

2、不同點(diǎn)：①病態(tài)造血②幼R(shí)BC糖原染色（+）③染色體核型異常鑒別診斷FA（Fanconianemia）

又名先天性AA，是遺傳性干細(xì)胞異常性疾病

1、相同點(diǎn)：可全血細(xì)胞減少

2、不同點(diǎn)：①伴發(fā)育異常；皮膚色素沉著,骨骼畸形,器官發(fā)育不全。②可發(fā)現(xiàn)Fanconi基因鑒別診斷自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少包含Evans綜合征和免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少不同點(diǎn)：

①前者成熟血細(xì)胞上有自身抗體,后者幼 稚細(xì)胞有自身抗體②網(wǎng)織紅不↑/↓③骨髓中易見到“紅系造血島”④T輔助細(xì)胞Ⅱ、CD5+

B細(xì)胞增多,血清 IL-4和IL-10增高⑤激素或丙球療效較好鑒別診斷急性造血功能停滯1、相同點(diǎn)：與SAA-I相似2、不同點(diǎn)：

①常在溶血.感染或接觸某些毒物時(shí)發(fā)生②骨髓涂片尾部可見到巨大的原紅細(xì)胞③積極支持治療下,常于一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)鑒別診斷低增生性白血病1、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞↓2、不同點(diǎn)：①骨髓的某種原始細(xì)胞（粒.淋或單）增多②染色體異常惡組1、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞減少及其相應(yīng)表現(xiàn)2、不同點(diǎn)：①非感染性高熱②黃疸③骨髓中可找到異常組織細(xì)胞注：使用時(shí)要個(gè)體化，及時(shí)調(diào)整劑量②骨髓涂片尾部可見到巨大的原紅細(xì)胞③可無血紅蛋白尿的發(fā)作血清IL-2、IFN-、TNF負(fù)調(diào)控因子水平增高②網(wǎng)織紅不↑/↓②黃疸起病急，以感染和出血為主要表現(xiàn)，貧血呈進(jìn)行性加重。除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病骨髓鐵染色示貯存鐵增多，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色強(qiáng)陽性，溶血檢查陰性②可發(fā)現(xiàn)Fanconi基因又名先天性AA，是遺傳性干細(xì)胞異常性疾病骨髓活檢造血組織均減少：圖片1、圖片21、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞減少及其相應(yīng)表現(xiàn)馬：ALG10～15mg/(kg.重型（SAA）、非重型（NSAA），VSAAMDS-RA骨髓象紅系等病態(tài)造血為主急性白血病骨髓象原始幼稚細(xì)胞增生惡性組織細(xì)胞病骨髓象可見異常組織細(xì)胞治療支持治療保護(hù)措施預(yù)防感染、防止出血、杜絕接觸危險(xiǎn)因素、心理護(hù)理對(duì)癥治療糾正貧血控制出血控制感染護(hù)肝治療針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療一、免疫治療1、抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白（ALG/ATG），主要用于SAA，皮試馬：ALG10～15mg/(kg.d)×5天免：ATG3～5mg/(kg.d)×5天注：靜脈滴注ATG不宜太快，小劑量維持滴12～16小時(shí)，可與環(huán)胞素組成強(qiáng)化免疫抑制方案。2、環(huán)胞素適應(yīng)全部AA，6mg(kg.d)療程要大于1年。注：使用時(shí)要個(gè)體化，及時(shí)調(diào)整劑量3、CD3單克隆抗體，麥考酚嗎乙酯（MMF），環(huán)磷酰胺，甲潑尼龍等治療SAA促造血治療雄激