業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)肝硬化護(hù)理

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)肝硬化護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)：熟悉肝硬化的病因、臨床表現(xiàn)及治療原則掌握肝硬化的并發(fā)癥及護(hù)理措施了解肝硬化的健康教育定義是一種常見(jiàn)的慢性肝病，由一種或多種病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝損傷。病因及發(fā)病機(jī)制病毒性肝炎酒精中毒血吸蟲(chóng)病藥物或化學(xué)毒物膽汁淤積循環(huán)障礙5病因病毒性肝炎:乙型最常見(jiàn)6酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵

抗力，乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛

酒精性

肝炎

肝硬化病因側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放性腹膜炎包括疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、呃逆、一過(guò)性肝功能損害、麻痹性腸脹氣等。幫助病人和家屬了解本病有關(guān)知識(shí)痔靜脈擴(kuò)張遵守飲食原則，預(yù)防感染可參加輕量工作，但避免過(guò)度疲勞。早期癥狀較輕，缺乏特異性包括疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、呃逆、一過(guò)性肝功能損害、麻痹性腸脹氣等。后果：休克或誘發(fā)肝性腦病特征：自發(fā)性少尿、無(wú)尿、低尿鈉、增加臥床休息時(shí)間，臥床時(shí)盡量平臥蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（豆制品、雞蛋、牛奶、魚(yú)、雞、瘦肉）后果：休克或誘發(fā)肝性腦病7病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化8各種病因反復(fù)作用肝臟肝功能減退門(mén)靜脈高壓肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化發(fā)病機(jī)制9病理特點(diǎn)廣泛地肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成。10

肝小葉模式圖中央靜脈肝小葉肝動(dòng)脈門(mén)靜脈11正常肝小葉纖維增生

假小葉血管閉塞扭曲正常肝臟肝硬化14代償期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢肝功能減退門(mén)靜脈高壓臨床表現(xiàn)——肝功能代償期早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀：乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征：消瘦肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功基本正常臨床表現(xiàn)——肝功能失代償期肝功能減退全身癥狀消化道癥狀貧血出血內(nèi)分泌失調(diào)門(mén)脈高壓脾大脾亢側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放腹水臨床表現(xiàn)——肝功能失代償期肝功能減退（1）全身癥狀：

肝病面容（2）消化道癥狀食欲減退

消瘦乏力肝病病容厭食黃疸臨床表現(xiàn)——肝功能失代償期肝功能減退（3）

出血：

凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)、毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)貧血：營(yíng)養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、胃腸失血、脾功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)——肝功能失代償期肝功能減退（4）

內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮抗利尿激素色素沉著蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育臨床表現(xiàn)——肝功能失代償期門(mén)脈高壓21門(mén)脈高壓癥脾大脾亢側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放

食管胃底靜脈曲張：破裂出血

腹壁靜脈曲張：水母頭狀

痔靜脈擴(kuò)張腹水

？22三側(cè)支循環(huán)超過(guò)200mmH2O時(shí)，消化器官和脾的回心血液流經(jīng)肝受阻，導(dǎo)致門(mén)-體側(cè)支循環(huán)。超過(guò)300mmH2O時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。23腹水：最突出的臨床表現(xiàn)形成的機(jī)制：門(mén)靜脈壓力增高；低白蛋白血癥；淋巴液生成過(guò)多繼發(fā)醛固酮增多；抗利尿激素分泌增多；

表現(xiàn)：蛙腹行走困難呼吸困難臍疝、胸水臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥上消化道出血：最常見(jiàn)的并發(fā)癥肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥感染肝腎綜合征（功能性腎衰）原發(fā)性肝癌體液平衡失調(diào)肝肺綜合征25臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥上消化道出血：最常見(jiàn)的并發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便后果：休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜糜爛

食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎26臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝性腦病

為最嚴(yán)重的并發(fā)癥,最常見(jiàn)的死亡原因27臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝腎綜合癥（功能性腎衰）特征：自發(fā)性少尿、無(wú)尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥原發(fā)性肝癌短期內(nèi)肝迅速大持續(xù)性肝區(qū)疼痛或腹水呈血性考慮臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入不足、利尿、放腹水低鉀低氯與代堿：攝入不足、嘔吐、腹

瀉、

利尿可誘發(fā)肝性腦病輔助檢查血常規(guī)：全血細(xì)胞減少肝功能：失代償期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置腹水檢查:一般為漏出液影像學(xué)檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門(mén)靜脈、肝脾大小、腹水情況。內(nèi)鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。免疫功能檢查治療要點(diǎn)—腹水治療限制水、鈉的攝入：鈉鹽：氯化鈉日水：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日利尿劑：安體舒通、速尿

原則：聯(lián)合，小劑量開(kāi)始，速度宜緩，防止低鉀及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降天

利尿劑量不宜過(guò)大，速度不宜過(guò)快治療要點(diǎn)—腹水治療放腹水適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)

性腹膜炎放液量：初次小于3000ml/次以免誘發(fā)肝性腦病蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（豆制品、雞蛋、牛奶、魚(yú)、雞、瘦肉）原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜糜爛抗力，乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性利尿劑量不宜過(guò)大，速度不宜過(guò)快手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等起的鈉水潴留有關(guān)。早期癥狀較輕，缺乏特異性血氨升高——限蛋白質(zhì)沐浴時(shí)水溫不宜過(guò)高，不用刺激性強(qiáng)的沐浴液和皂類(lèi)。多食低鈉食品：谷類(lèi)、瓜茄類(lèi)、水果等影像學(xué)檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門(mén)靜脈、肝脾大小、腹水情況。0g水：小于1000ml/d進(jìn)食方式：少食多餐、細(xì)嚼慢咽、食團(tuán)光滑。不抓撓皮膚，以防感染。利尿劑量不宜過(guò)大，速度不宜過(guò)快33治療要點(diǎn)—腹水治療提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等腹水濃縮回輸手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等常用護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與肝功能減退引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。體液過(guò)多:與門(mén)靜脈高壓、肝功能減退引起的鈉水潴留有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退和大量腹水有關(guān)。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病35護(hù)理措施休息與活動(dòng)代償期：增加臥床休息時(shí)間，臥床時(shí)盡量平臥可參加輕量工作，但避免過(guò)度疲勞。失代償期：以臥床休息為主

飲食護(hù)理原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低纖維素戒除煙酒，避免刺激性食物能量來(lái)源：以碳水化合物為主。蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（豆制品、雞蛋、牛奶、魚(yú)、雞、瘦肉）維生素：多食蔬菜、水果，尤其補(bǔ)充脂溶性的維生素和維生素注意：血氨升高——限蛋白質(zhì)腹水——限制水鈉,鹽每天小于2克曲張靜脈———食菜泥、肉末等軟食。禁忌：硬、尖銳、粗糟糠皮、油炸食品。進(jìn)食方式：少食多餐、細(xì)嚼慢咽、食團(tuán)光滑。藥物：片劑磨成粉狀，水沖服。避免使腹壓突然升高的動(dòng)作。皮膚護(hù)理保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。（常有皮膚搔癢、長(zhǎng)期臥床等）沐浴時(shí)水溫不宜過(guò)高，不用刺激性強(qiáng)的沐浴液和皂類(lèi)。不抓撓皮膚，以防感染。止癢：高糖、維生素C。病情觀察觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡并發(fā)癥觀察用藥護(hù)理利尿劑：觀察記錄尿量、體重、水腫、血壓。每天減輕體重小于千克不良反應(yīng)：（1）脫水癥狀：口渴、口腔粘膜干燥、低血壓。（2）低鈉血癥：肌無(wú)力、抽筋和頭暈眼花。（3）低血鉀：疲勞、惡心嘔吐、尿量增加、心律失常。（4）高血鉀：焦慮、腹痙攣、心律失常。

痔靜脈擴(kuò)張藥物：片劑磨成粉狀，水沖服。超過(guò)200mmH2O時(shí)，消化器官和脾的回心血液流經(jīng)肝受阻，導(dǎo)致門(mén)-體側(cè)支循環(huán)。氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放是一種常見(jiàn)的慢性肝病，由一種或多種病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝損傷。臨床表現(xiàn)——肝功能代償期食管胃底靜脈曲張：破裂出血能量來(lái)源：以碳水化合物為主。將肝小葉重新分割形成假小葉無(wú)鹽、低鹽飲食鈉：500～800mg，處理：中、低熱予以物理降溫等對(duì)癥處理即可，若長(zhǎng)時(shí)間的高熱，需排除并發(fā)其他部位的感染以及脾膿腫的可能。超過(guò)300mmH2O時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。原因：脾周滲出液刺激隔肌或膈神經(jīng)引起膈肌陣發(fā)性痙攣。可參加輕量工作，但避免過(guò)度疲勞。腹水護(hù)理休息與體位：大量腹水取半臥位飲食：無(wú)鹽或低鹽飲食，限制進(jìn)水量觀察利尿劑的效果和不良反應(yīng)觀察腹水消長(zhǎng)：用利尿劑期間準(zhǔn)確記錄出入液量，定期測(cè)腹圍、體重避免腹內(nèi)壓驟增的情況皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡限制水鹽的攝入

無(wú)鹽、低鹽飲食鈉：500～800mg，鹽：～2.0g水：小于1000ml/d

少食高鈉食品：咸肉、醬油、含鈉味精、罐頭食品多食低鈉食品：谷類(lèi)、瓜茄類(lèi)、水果等沐浴時(shí)水溫不宜過(guò)高，不用刺激性強(qiáng)的沐浴液和皂類(lèi)。處理：強(qiáng)調(diào)預(yù)防性用藥。部分脾栓塞術(shù)(Partialsplenicembolization，PSE)是指經(jīng)股動(dòng)脈選擇性插管至脾動(dòng)脈的脾支,注入藥物栓塞脾動(dòng)脈的分支,造成部分脾梗塞,達(dá)到部分脾“切除”的效果。早期癥狀較輕，缺乏特異性腹水——限制水鈉,鹽每天小于2克臨床表現(xiàn)——肝功能失代償期不抓撓皮膚，以防感染。臨床表現(xiàn)——肝功能失代償期利尿劑量不宜過(guò)大，速度不宜過(guò)快可參加輕量工作，但避免過(guò)度疲勞。觀察腹水消長(zhǎng)：用利尿劑期間準(zhǔn)確記錄出入液量，定期測(cè)腹圍、體重為防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，應(yīng)常規(guī)予以制酸劑保護(hù)胃粘膜。酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵處理：中、低熱予以物理降溫等對(duì)癥處理即可，若長(zhǎng)時(shí)間的高熱，需排除并發(fā)其他部位的感染以及脾膿腫的可能。原因：壞死物質(zhì)的吸收,大量?jī)?nèi)生致熱源進(jìn)入血液，引起體溫上升。保健指導(dǎo)幫助病人和家屬了解本病有關(guān)知識(shí)保證身心休息遵守飲食原則，預(yù)防感染按醫(yī)師處方用藥家屬應(yīng)理解和關(guān)心病人部分脾栓塞術(shù)（PSE）部分脾栓塞術(shù)(Partialsplenicembolization，PSE)是指經(jīng)股動(dòng)脈選擇性插管至脾動(dòng)脈的脾支,注入藥物栓塞脾動(dòng)脈的分支,造成部分脾梗塞,達(dá)到部分脾“切除”的效果。該方法保留了部分脾組織及脾臟的免疫功能,優(yōu)于傳統(tǒng)的外科脾切除術(shù)。目前已廣泛用于脾功能亢進(jìn)的治療,逐步成為外科脾切除術(shù)的替代療法。

脾動(dòng)脈栓塞后反應(yīng)脾栓塞綜合征（SES）：包括疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、呃逆、一過(guò)性肝功能損害、麻痹性腸脹氣等。

術(shù)后并發(fā)癥：包括感染、脾膿腫形成、肝功能衰竭等。

疼痛：原因：①所栓塞脾組織缺血壞死導(dǎo)致②炎癥介質(zhì)釋放，作用于神經(jīng)纖維產(chǎn)生疼痛。處理：強(qiáng)調(diào)預(yù)防性用藥。常用：曲馬多、嗎啡、哌替啶等，口