甲狀腺功能亢進癥新最簡

甲狀腺功能亢進癥新版最簡版演示文稿當前1頁，共41頁，星期日。第一頁，共四十一頁。（優(yōu)選）甲狀腺功能亢進癥新版最簡版當前2頁，共41頁，星期日。第二頁，共四十一頁。甲狀腺疾病甲狀腺機能亢進癥甲狀腺機能減退癥甲狀腺炎甲狀腺腫甲狀腺腫瘤其他：甲狀腺肉芽腫、甲狀腺鈣化當前3頁，共41頁，星期日。第三頁，共四十一頁。

概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療講授主要內容當前4頁，共41頁，星期日。第四頁，共四十一頁。

甲狀腺毒癥:各種原因導致體內暫時或持續(xù)性甲狀腺激素過多所引起的高代謝綜合征。

原因：甲狀腺合成、分泌的甲狀腺激素過多(甲亢),；甲狀腺組織被破壞而導致短時間內大量甲狀腺激素釋放入血(甲狀腺炎)；其他原因(如甲狀腺癌或其他組織分泌甲狀腺激素或外源性甲狀腺素補充過量)。

甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism):指甲狀腺本身合成并分泌過多的甲狀腺激素所引起的甲狀腺毒癥。以Graves?。℅D)最為常見。甲狀腺毒癥Thyrotoxicosis當前5頁，共41頁，星期日。第五頁，共四十一頁。甲亢的常見分類

1.彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進（Gravesdisease

Basedowdisease，toxicdiffusegoiter）

2.結節(jié)性甲狀腺腫伴功能亢進(Plummerdisease,multinodulargoiter)3.甲狀腺自主高功能腺瘤（toxicadenoma）4.新生兒甲亢(neonatalhyperthyroidism)5.碘甲亢（IIH）6.濾泡狀甲狀腺癌(Follicularthyroidcancer)7.HCG相關甲亢(絨毛膜癌、葡萄胎)8.垂體性甲亢(垂體分泌過多TSH所致）當前6頁，共41頁，星期日。第六頁，共四十一頁。占甲亢的80%～85%。我國總體患病率1.2%女性多于男性（女:男=4~6：1）高發(fā)年齡20~50歲主要臨床特征：Graves病1.高代謝癥群（hypermetabolicsyndrome)2.彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.脛前黏液性水腫（localisedmyxedema）當前7頁，共41頁，星期日。第七頁，共四十一頁。Graves病(GD)的發(fā)病機制

Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病。主要發(fā)病機制：

1.自身免疫

2.環(huán)境因素

3.遺傳因素

當前8頁，共41頁，星期日。第八頁，共四十一頁。（二）環(huán)境因素（1）感染：耶爾森氏菌屬Yersiniaenterocolitica

（2）應激:誘發(fā)自身免疫反應（3）性激素:女性多見（4）碘攝入量：當前9頁，共41頁，星期日。第九頁，共四十一頁。臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)1.高代謝癥狀群：產熱和散熱增多，蛋白質、脂肪和碳水化合物分解加速。2.神經精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)：失眠、煩躁易怒

3.心血管系統(tǒng)：心動過速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病

4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增快；肝功能異常5.肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨質疏松6.其他(生殖、血液）：貧血、月經紊亂、不孕不育當前10頁，共41頁，星期日。第十頁，共四十一頁。彌漫性甲狀腺腫（甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大）（二）甲狀腺腫：彌漫性、對稱性、質地不等、無壓痛；可觸及震顫，聞及血管雜音，是其特征性體征。當前11頁，共41頁，星期日。第十一頁，共四十一頁。（三）突眼（25%～50%）1.非浸潤性（單純性、良性突眼）只有眼部體征，無明顯自覺癥狀

（1）上瞼攣縮，瞼裂增寬；（2）上瞼遲滯（vonGraefer征）；（3）瞬目減少（Stellwag征）；（4）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）；（5）輻輳不良（Mobius征）；（6）一般突眼度19-20mm。當前12頁，共41頁，星期日。第十二頁，共四十一頁。單純性突眼（1）甲亢患者雙側眼球對稱性突出，上瞼攣縮當前13頁，共41頁，星期日。第十三頁，共四十一頁。

2.浸潤性(惡性突眼):*是Graves病的自身免疫反應在眼眶的表現(xiàn)*可單側突眼,雙側者多不對等*和甲亢的發(fā)生可不同步*眼局部癥狀和體征明顯*需要免疫抑制治療

當前14頁，共41頁，星期日。第十四頁，共四十一頁。浸潤性突眼（1）眼球突出，球結膜充血水腫，眼瞼腫脹當前15頁，共41頁，星期日。第十五頁，共四十一頁。第三十七頁，共四十一頁。檢測血清甲狀腺激素水平可直接連接甲狀腺功能*和甲亢的發(fā)生可不同步TSH:thyroidstimulatinghormone,當前36頁，共41頁，星期日。*是Graves病的自身免疫反應在眼眶的表現(xiàn)（3）有嚴重心、肝、腎等功能衰竭或活動性肺結核者；當前8頁，共41頁，星期日。Graves眼病(Gravesophthalmopathy)(6)毒性結節(jié)性甲狀腺腫占甲亢的80%～85%。反映垂體甲狀腺軸調節(jié)異常（判斷甲亢的類型）第二十七頁，共四十一頁。與碘劑等合用于術前準備球結膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤性突眼（2）當前16頁，共41頁，星期日。第十六頁，共四十一頁。(1)中度甲亢、年齡在25歲以上的患者；第二十八頁，共四十一頁。促甲狀腺素釋放激素白細胞和/或粒細胞減少Graves病是一種自身免疫性疾病，有反復發(fā)作與緩解的傾向（規(guī)律）；第二十八頁，共四十一頁。（1）高熱，體溫超過39℃，大汗控制期（6-8周）---減量期（3-4個月）---維持期（1-1.哮喘、喘息型支氣管炎患者禁用，心衰患者慎用（三）突眼（25%～50%）好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見于足背、趾、踝甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism):指甲狀腺本身合成并分泌過多的甲狀腺激素所引起的甲狀腺毒癥。（3）瞬目減少（Stellwag征）；當前36頁，共41頁，星期日。丙基硫氧嘧啶(PTU)，50mg/片

（四）其他表現(xiàn)

1.脛前黏液性水腫（pretibialmyxedema)

見于Graves病，病因不明好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見于足背、趾、踝局部皮膚增厚，突出表面無壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內陷明顯，壓之無凹陷切跡

當前17頁，共41頁，星期日。第十七頁，共四十一頁。脛前黏液性水腫(3)當前18頁，共41頁，星期日。第十八頁，共四十一頁。特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象(thyroidStorm)

是甲亢病情急劇加重的一個綜合征，病死率20%以上！

[機制]

（1）血液中甲狀腺激素(FT3，F(xiàn)T4)急劇增高（2）應激因素使機體各系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性急劇增高[誘因]

感染,手術,創(chuàng)傷,精神刺激，放射性碘治療等

當前19頁，共41頁，星期日。第十九頁，共四十一頁。[臨床表現(xiàn)]（1）高熱，體溫超過39℃，大汗（2）心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫當前20頁，共41頁，星期日。第二十頁，共四十一頁。

2.甲狀腺功能亢進性心臟?。╰hyrotoxicheartdisease)

甲亢長時間未控制所導致的心臟并發(fā)癥,診斷要點為:

（1）有明確的甲亢病史（2）有心律失常（房顫最常見）、心臟擴大或心力衰竭任何一項（3）甲亢治療后心臟病情可明顯好轉或消失（4）原有心臟病在罹患甲亢后加重也屬于甲亢心當前21頁，共41頁，星期日。第二十一頁，共四十一頁。實驗室和其他檢查一、甲狀腺激素二、自身抗體三、影像學當前22頁，共41頁，星期日。第二十二頁，共四十一頁。T4,T3和rT3的分子結構

一、甲狀腺激素當前23頁，共41頁，星期日。第二十三頁，共四十一頁。直接反映甲狀腺功能的指標：檢測血清甲狀腺激素水平可直接連接甲狀腺功能包括：三碘甲狀腺原氨酸（T3)和甲狀腺素（T4）目前臨床上主要檢測：1.總T3(TT3)和總T4（TT4)2.游離T3（FT3)和游離T4（FT4）

當前24頁，共41頁，星期日。第二十四頁，共四十一頁。反映腦垂體-甲狀腺軸功能和病因的指標血清促甲狀腺素（TSH）水平血清促甲狀腺素受體抗體（TRAb）水平當前25頁，共41頁，星期日。第二十五頁，共四十一頁。下丘腦-垂體-甲狀腺軸調節(jié)圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素當前26頁，共41頁，星期日。第二十六頁，共四十一頁。初發(fā)GD患者的陽性率75%～96%。

GD治療后TRAb的滴度可明顯下降，其水平恢復正常多提示病情已經得到穩(wěn)定控制，GD復發(fā)或再燃時該指標可再次升高。因此檢測該指標可以用于GD診斷、判斷是否可以停藥以及預測停藥后復發(fā)。

促甲狀腺素受體抗體（TRAb）當前27頁，共41頁，星期日。第二十七頁，共四十一頁。（2）年齡在25歲以下者；甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism):指甲狀腺本身合成并分泌過多的甲狀腺激素所引起的甲狀腺毒癥。取率和甲狀腺SPECT（甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大）（1）妊娠、哺乳期婦女(131I可進入胎盤和乳汁)；總T3(TT3)和總T4（TT4)第十三頁，共四十一頁。第二十八頁，共四十一頁。當前13頁，共41頁，星期日。第三十四頁，共四十一頁。當前25頁，共41頁，星期日。（1）高熱，體溫超過39℃，大汗(3)不宜手術，或術后復發(fā)或不愿手術者。當前35頁，共41頁，星期日。當前32頁，共41頁，星期日。間接反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標1.131I攝取率2.甲狀腺SPECT當前28頁，共41頁，星期日。第二十八頁，共四十一頁。2.131I攝取率24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢當前29頁，共41頁，星期日。第二十九頁，共四十一頁。甲亢患者SPECT，雙側甲狀腺呈核素濃集顯像甲狀腺核素掃描當前30頁，共41頁，星期日。第三十頁，共四十一頁。診斷標準

（一）首先是功能診斷，即判斷有無甲亢和甲亢類型

1.確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)

（1）高代謝臨床表現(xiàn)（2）甲狀腺激素水平增高的依據(jù)

TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高

2.反映垂體甲狀腺軸調節(jié)異常（判斷甲亢的類型）高敏感的TSH測定（必須測定）

當前31頁，共41頁，星期日。第三十一頁，共四十一頁。(二)病因診斷

GD的診斷：１.甲狀腺彌漫性腫大２.浸潤性突眼/脛前黏液性水腫/指端粗厚３.TRAb陽性當前32頁，共41頁，星期日。第三十二頁，共四十一頁。鑒別診斷

1.是否為甲亢（單純性甲狀腺腫、神經癥）

2.甲亢病因的鑒別診斷

1)甲狀腺炎癥和甲亢的鑒別：病史、體檢和I131攝取率和甲狀腺SPECT

2)不同種類的甲亢的鑒別：

GD/結節(jié)性毒性甲狀腺腫/甲狀腺自主高功能腺瘤

當前33頁，共41頁，星期日。第三十三頁，共四十一頁。治療

治療原則：Graves病是一種自身免疫性疾病，有反復發(fā)作與緩解的傾向（規(guī)律）；除非存在嚴重的有可能威脅到視力的Graves眼病，一般不用免疫抑制劑；包括一般治療和特殊治療。特殊治療包括藥物治療、手術治療和放射性碘治療三種手段

當前34頁，共41頁，星期日。第三十四頁，共四十一頁。（一）一般治療：飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物當前35頁，共41頁，星期日。第三十五頁，共四十一頁。1.抗甲狀腺藥物(ATD)治療—最常用的治療手段

[1]硫脲類和咪唑類藥理：通過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成用途：主要治療；其他療法的基礎治療主要藥物:甲巰咪唑(他巴唑

)，5mg/片、10mg/片

丙基硫氧嘧啶(PTU)，50mg/片

療程：1年半～2年當前36頁，共41頁，星期日。第三十六頁，共四十一頁。

適應癥：病情輕、中度患者甲狀腺輕、中度腫大年齡在20歲以下孕婦、年邁體弱或合并嚴重心、肝、腎等病而不宜手術者術前準備，或手術后復發(fā)不宜用131I治療作為放射性131I治療前準備、治療后的輔助治療

評價：應用最廣，療效肯定，臨床癥狀多在4周后明顯緩解，一般不會引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得約50%治愈率，且療程較長，需1～2年或更長，停藥后復發(fā)率較高，最高可達40%～60%

。藥物的副作用時有發(fā)生。當前37頁，共41頁，星期日。第三十七頁，共四十一頁。給藥方式：逐漸減量方式（back-titrationregimen）控制期（6-8周）---減量期（3-4個月）---維持期（1-1.5年)如：PTU300-450mg/日--每次減量50-100mg/日--50-100mg/日不良反應(前3月多見)：嚴重的(必須停藥）——粒細胞缺乏癥剝脫性皮炎