低鈉血癥的中國專家共識2023解讀

內分泌2023年12月發(fā)布低鈉血癥的中國專家共識2023解讀Contents低鈉血癥的分類01低鈉血癥的常見病因02低鈉血癥的診斷和評估03低鈉血癥的臨床干預和治療04低鈉血癥的生活方式干預05低鈉血癥的分類301低鈉血癥的分類低鈉血癥定義為血鈉<135mmol/L。(證據(jù)等級：3；推薦強度：B)建議根據(jù)血漿滲透壓、血鈉水平、進展速度、臨床癥狀等對低鈉血癥進行分類。(證據(jù)等級：3；推薦強度：B)【推薦意見1】低鈉血癥血漿滲透壓分類分類血漿滲透壓(mOsm/kg)低滲性低鈉血癥＜275mOsm/kg等滲性低鈉血癥275-295mOsm/kg高滲性低鈉血癥＞295mOsm/kg低鈉血癥血鈉水平分類分類血鈉濃度(mmol/L)輕度低鈉血癥130-135mmol/L中度低鈉血癥125-130mmol/L中度低鈉血癥＜125mmol/L進展速度（發(fā)病時間）分類分類持續(xù)時間急性低鈉血癥低鈉血癥持續(xù)時間<48h慢性低鈉血癥低鈉血癥持續(xù)時間≥48h慢性低鈉血癥時間不確定，排除急性臨床癥狀分類分類臨床癥狀輕度任何程度的血鈉降低伴輕度低鈉血癥癥狀，包括注意力不集中、易怒、性格改變、抑郁。中毒任何程度的血鈉降低伴中度低鈉血癥癥狀包括惡心不伴嘔吐、意識模糊、頭痛。嚴重為任何程度的血鈉降低伴重度低鈉血癥癥狀，包括嘔吐、呼吸窘迫或呼吸停止、異常和深度嗜睡、癲癇、昏迷Glasgow昏迷評分≤8。低鈉血癥的常見病因502低鈉血癥的常見病因根據(jù)血漿滲透壓，低鈉血癥的病因可從假性低鈉血癥、滲透壓調定點重置、等滲性低鈉血癥、高滲性低鈉血癥和低滲性低鈉血癥等方面考慮，建議測定血漿滲透壓。(證據(jù)等級:４推薦強度:Ｃ)低鈉血癥伴隨高蛋白血癥、高脂血癥需考慮假性低鈉血癥可能。(證據(jù)等級：4；推薦強度：C)低鈉血癥伴隨高滲透性溶質應用史需考慮等滲性或高滲性低鈉血癥可能。(證據(jù)等級：4；推薦強度：C)低滲性低鈉血癥可分為高容量性、等容量性和低容量性，建議進一步評估容量狀態(tài)。(證據(jù)等級：4；推薦強度：C)【推薦意見2】分類滲透壓常見病因高容量低鈉血癥低滲性心肝腎功能異常、心、肝功能異常患者限鹽利尿都會加重低鈉血癥。等容量低鈉血癥SIAD是最常見的原因。可分為AVP分泌常增多(SIAHD)或由AVP受體V2突變(NSIAD)引起。多見于肺癌、中樞系統(tǒng)等疾病，如腦出血、腦血栓、腦部惡性腫瘤等。肺部疾病引起SIADH也較常見，如肺膿腫，肺部感染、慢性支氣管炎等。術后麻醉、運動、應激等也可引起SIADH:NSIAD是一種X連鎖隱性疾病。嚴重甲減或過度飲水等都可以引起，后者為一過性低容量低鈉血癥目前臨床中最為常見。一般如以下病因:1、嚴重嘔吐或進食不足;2、使用噻嗪類利尿劑;3、原發(fā)性腎上腺皮質功能減退；4、慢性腎盂腎炎、多囊腎等;5、腦耗鹽綜合征:6、二甲雙胍、丙戊酸鈉等都可引起。低滲性低鈉血癥是低鈉血癥最常見的病因，依據(jù)細胞外液容量可進一步分為高容量性、等容量性和低容量性三類。下表低鈉血癥的診斷和評估703低鈉血癥的常見病因低鈉血癥伴隨血滲透壓<275mOsm/kg符合低滲性低鈉血癥。(證據(jù)等級：4；推薦強度：C)建議測定靜脈血糖濃度，如果血糖濃度升高，可根據(jù)血糖濃度校正測定的血鈉濃度(上圖)。(證據(jù)等級：4；推薦強度：C)考慮低滲性低鈉血癥時，建議測定尿滲透壓。尿滲透壓≤100mOsm/kg提示水攝入相對過量，尿滲透壓>100mOsm/kg提示AVP分泌相對過多，建議進一步測定尿鈉濃度。尿鈉濃度≤30mmol/L提示有效血容量降低，尿鈉濃度>30mmol/L應進一步評估細胞外容量狀態(tài)，除外利尿劑應用史、腎病史等。(證據(jù)等級：3；推薦強度：B)靜脈血尿酸水平和尿酸排泄分數(shù)可進一步鑒別低滲性低鈉血癥的可能病因。(證據(jù)等級：3；推薦強度：B)血鈉波動大與院內死亡率增加相關，建議通過血鈉的波動水平輔助判斷疾病嚴重程度。(證據(jù)等級：3；推薦強度：B)COVID-19患者的低鈉血癥與不良預后相關，建議在COVID-19管理中監(jiān)測血鈉。(證據(jù)等級：1a；推薦強度：A)【推薦意見2】校正血鈉濃度計算公式低鈉血癥診斷流程低鈉血癥的評估需迅速判斷病程、嚴重程度及收集病史。結合病史、癥狀、體征、輔助檢查等，綜合分析患者目前的容量狀態(tài)和低鈉血癥的病因。具體診斷流程如左圖所示。診斷流程收集病史并進行體格檢查，首先根據(jù)血鈉濃度判斷低鈉血癥，其次根據(jù)病史及體征迅速判斷病程急緩及嚴重程度。通常血鈉與低鈉血癥的癥狀關系密切，血鈉越低、變化越快，臨床癥狀越明顯。病史收集時應注意患者飲食、運動、合并癥等，以及近期是否服用利尿劑或其他可導致低鈉血癥的藥物等。建議測定血漿滲透壓。低鈉血癥伴隨血滲透壓<275mOsm/kg符合低滲性低鈉血癥。由于高血糖是引起假性低鈉血癥的最常見原因，重點關注，建議測定靜脈血糖濃度，如果血糖濃度升高，可根據(jù)血糖濃度校正測定的血鈉濃度?？紤]低滲性低鈉血癥時，建議測定尿滲透壓。尿滲透壓≤100mOsm/kg，提示尿液可被腎臟以最大限度稀釋，常見于原發(fā)性煩渴、低溶質攝入引起的低鈉血癥，還可見于鹽水補液糾正后的低容量性低鈉血癥。尿滲透壓>100mOsm/kg，提示AVP分泌異常增多，此種情況需根據(jù)尿鈉濃度進一步判斷。尿鈉濃度>30mmol/L，應注意低鈉血癥是否由利尿劑或腎病引起。尿鈉濃度≤30mmol/L，提示有效動脈血容量降低，可根據(jù)細胞外液容量進一步判斷病因。初步判斷低鈉血癥除外非低滲性低鈉血癥尿滲透壓尿鈉濃度01020304診斷流程血容量是否不足需綜合判斷，包括：患者是否存在腹瀉、嘔吐、攝入減少等危險情況；體格檢查是否有黏膜干燥、心率加快、體位性低血壓等；有條件可進行血流動力學監(jiān)測檢查，結合血鈉、尿鈉、血尿滲透壓綜合判斷。當臨床醫(yī)師無法評估時，可進行以下方式進行判斷：輸液實驗：輸注生理鹽水0.5-1L，低血容量低鈉血癥可糾正，但SIAD患者尿鈉增加。低容量低鈉血癥應判斷腎外和腎臟失鹽因素，在使用利尿劑因素下，血清尿酸一般大于300μmml/L排泄分數(shù)不高；排泄分數(shù)大于12%多為SIAD（小于240μmol/L）；小于4%多為血容量不足或腎是腎上腺功能減退。等容量或高容量患者中需綜合判斷心肝腎、甲狀腺功能等。其他可利用診斷及及鑒別檢查：如心肌酶、中心靜脈壓、肝功能、腦鈉肽、心電圖、心臟超聲等明確心肝腎功能；甲功測定、醛固酮、促腎上腺皮質激素、血皮質醇等檢查排除甲狀腺、腎上腺等疾??；合并代堿中毒的患者，可結合尿氯濃度小于30mmol/L判斷細胞外液容量不足。感染新冠病毒（COVID-19）出現(xiàn)惡心嘔吐而引起的低鈉血癥也是常見因素之一。低鈉血癥與COVID-19導致的重癥肺炎有一定聯(lián)系，可以預測其嚴重程度及預后。腎臟疾病導致的低鈉血癥中，腎臟對尿滲透壓、尿鈉的調節(jié)減弱，尿滲透壓和尿鈉濃度不再能準確反映鈉穩(wěn)態(tài)調節(jié)，故應謹慎使用以上診斷流程。此外，低鈉血癥可能同時存在多種病因共同作用、相互影響，需謹慎鑒別和查因。血容量其他有提示意義的檢查COVID-19與低鈉血癥其他注意事項05060708診斷流程SIAD的診斷目前主要有美國標準(來自20131年發(fā)布的美國低鈉血癥診治、評估和治療專家共識)和歐洲標準(來自2014年歐洲專家組發(fā)布的低鈉血癥臨床診治指南;下表)美國標準包括6條標準，歐洲指南則在此之上進一步提出低鈉血癥合并低血尿酸、低血尿素氮時，應警惕SIAD的可能。SAID診斷標準(歐美)美國標準歐洲標準1)血漿滲透壓小于275mOsm/kg；2)尿滲透壓大于1090mOsm/kg;3)正常水、鹽分攝入情況下尿鈉大于20-30mmol/L；4)血容量正常；5)無心肝腎、甲狀腺功能異常等；6)未使用利尿劑；主要標準（同美國標準）次要標準尿酸小于240umol/L尿素氮小于3.6mmol/l生理鹽水無法糾正低鈉尿鈉排泄率大于0.5%尿素排泄率大于55%尿酸排泄率大于12%限水治療可糾正低鈉低鈉血癥血鈉水平分類低鈉血癥的臨床干預和治療1304一、伴有嚴重癥狀的低鈉血癥伴有嚴重癥狀的低鈉血癥建議立即開始診斷評估。(證據(jù)等級：4；推薦強度：C)伴有嚴重癥狀的低鈉血癥應緊急應用高滲鹽水糾正。(證據(jù)等級：1b；推薦強度：A)伴有嚴重癥狀的低鈉血癥建議在20min內迅速靜脈輸注3%氯化鈉溶液150mL，20min后復測血鈉濃度，并在第2個20min內重復靜脈輸注3%氯化鈉溶液150mL，重復上述治療2次或直至血鈉濃度升高5mmol/L、癥狀改善后可停用3%氯化鈉溶液，并輸注0.9%氯化鈉溶液直至開始對因治療。(證據(jù)等級：3；推薦強度：B)伴有嚴重癥狀的低鈉血癥，若初始治療后低鈉血癥癥狀未改善，可繼續(xù)靜脈輸注3%氯化鈉溶液，使血鈉濃度每小時升高不超過1mmol/L，當癥狀改善或血鈉濃度總計升高10mmol/L或血鈉達到130mmol/L時，停止輸注3%氯化鈉溶液。在輸注3%氯化鈉溶液時，應至少每4h復查1次血鈉。(證據(jù)等級：3；推薦強度：B)可根據(jù)不同臨床原因制定嚴重低鈉血癥的治療目標，伴有嚴重癥狀的低鈉血癥且有滲透性脫髓鞘綜合征(osmoticdemyelinationsyndrome,ODS)高?；颊?，血鈉糾正應適當放緩，最初24h內血鈉濃度增加不超過4~6mmol/L。(證據(jù)等級：1b；推薦強度：A)【推薦意見4】01最初一小時起初1小時內，20分鐘內輸注3%氯化鈉注射液150ml。20分鐘復測血清鈉離子濃度。并在第2個20分鐘內繼續(xù)輸注3%氯化鈉注射液150ml。重復該步驟2次或血清鈉離子升高幅度達到5mmol/L。超重或消瘦可按照2ml/kg輸注。02癥狀是否緩解癥狀緩解可調整為0.9%氯化鈉注射液維持治療。期間6、12及24小時各復查一次血清鈉離子。癥狀未改善著可繼續(xù)輸注3%氯化鈉注射液，每小時升高血清鈉1mmol/L，總計血清鈉升高幅度達到10mmol/L或血清鈉達到130mmol/L；該過程至少每4小時復查一次血清鈉。03術后管理術后低鈉、與顱腦疾病相關的低鈉血癥，在最初的6小時內血清鈉升高幅度應該達到4-6mmol/L。嚴重癥狀低鈉血癥治療二、伴有中度嚴重癥狀的低鈉血癥伴有中度嚴重癥狀的低鈉血癥建議立即開始診斷評估，并在治療1、6、12h后復測血鈉濃度。(證據(jù)等級：4；推薦強度C)建議在20min內一次性迅速靜脈輸注3%氯化鈉溶液150mL，使血鈉濃度每24h升高超過5mmol/L，但第1個24h升高不超過10mmol/L，之后每24h升高不超過8mmol/L，直至血鈉濃度達130mmol/L。(證據(jù)等級：3；推薦強度：B)【推薦意見5】應及時進行對因治療，若血鈉濃度升高后癥狀未改善應考慮并尋找引起癥狀的其他原因。對因治療后若血鈉仍進一步下降，需按照嚴重癥狀低鈉血癥進行治療。三、無嚴重癥狀的急性低鈉血癥無嚴重癥狀的急性低鈉血癥建議及時進行診斷評估，并在4h后復測血鈉濃度。(證據(jù)等級:４推薦強度:Ｃ)無嚴重癥狀的中度或重度急性低鈉血癥建議在最初24h內血鈉水平升高不超過10mmol/L,此后每24內血鈉水平升高不超過8mmol/L(證據(jù)等級:３推薦強度:Ｂ)【推薦意見6】盡量停用可能導致或加重低鈉血癥的液體、藥物，并避免導致血鈉降低的其他因素,及時進行對因治療。對于輕度低鈉血癥，建議不以提高血鈉水平為唯一目的進行治療。四、無嚴重癥狀的慢性低鈉血癥無嚴重癥狀的慢性低鈉血癥建議停用可能引起或加重低鈉血癥的非必須液體、藥物，并避免導致血鈉降低的其他因素，進行對因治療。(證據(jù)等級：4；推薦強度：C)低容量性低鈉血癥可通過靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液或平衡鹽溶液0.5~1.0mL·kg－1·h－1擴容。(證據(jù)等級：4；推薦強度：C)等容量或者高容量性低鈉血癥，在情況允許時可限制液體攝入。(證據(jù)等級：1b；推薦強度：A)高容量或者正常容量低鈉血癥，包括心力衰竭和SIAD，可考慮使用血管加壓素V2受體拮抗劑治療，過程中應從小劑量起始，密切監(jiān)測血鈉和尿量，避免與其他糾正低鈉的治療方案聯(lián)合使用。在肝硬化患者中使用血管加壓素V2受體拮抗劑，需提前評估其獲益和風險。(證據(jù)等級：1b；推薦強度：A)【推薦意見7】無嚴重癥狀的慢性低鈉血癥，建議停用可能引起或加重低鈉血癥的非必須液體、藥物，并避免導致血鈉降低的其他因素，采用對因治療。四、無嚴重癥狀的慢性低鈉血癥1、無嚴重癥狀的慢性低鈉血癥需尋找可能導致的原因；2、中度重度SIAD患者單純限制液體很難升高血清鈉離子濃度。這些特殊群體使用抗利尿激素（AVP）V2受體拮抗劑可得到一定的改善。使用AVPV2注意事項：AVPV2盡量不與其他糾正低鈉的藥物聯(lián)合使用；應該從小劑量開始使用，起初治療24-48小時要密切監(jiān)測血清鈉水平（6-8小時/次）；渴感減退，或病情惡化，水攝入困難時，要立即停用，增加血清鈉監(jiān)測頻率；為減少AVPV2使用，減輕不良反應，也可間歇性給藥。容量治療方式注意事項低容量低鈉血癥0.9%氯化鈉注射液或平衡鹽溶液0.5-1.0ml·kg-1.h-1擴容密切監(jiān)測血液動力學，若有休克優(yōu)先糾正休克等容量低鈉血癥高容量低鈉血癥首先應針對患者原發(fā)病因進行治療；若患者情況允許，可限制液體攝入；注意對所有液體均應限制攝入；每日液體攝入量應≤1L，且應低于24h尿量；若無禁忌，不限制鈉鹽、蛋白質攝入；限制上述液體入量的情況下，24-2)4)48小時內血鈉升高仍小于2mmol/L或24小時尿量小于1500ml，尿滲透壓大于500mOsm/kg，可考慮藥物治療包括增加尿素攝入或口服氯化鈉治療。若無禁忌，不限制蛋白質及鈉鹽攝入，鋰劑、地美環(huán)素因腎毒性不推薦使用，接受泮利尿劑出現(xiàn)急性腎損傷和低鉀血癥發(fā)生率增加。不同容量低鈉血癥治療及注意事項五、低鈉血癥的糾正速度血鈉糾正過程出現(xiàn)新的、進行性加重的神經癥狀應考慮ODS可能。(證據(jù)等級：3；推薦強度：B)急性低鈉血癥建議立即升高血鈉5mmol/L，慢性低鈉血癥若治療前血鈉<120mmol/L，其血鈉糾正速度按照發(fā)生ODS風險分類；ODS高風險人群任意24h內血鈉升高不應超過8mmol/L；ODS普通風險人群任意24h內血鈉升高不應超過10mmol/L，任意48h內血鈉升高不應超過18mmol/L。(證據(jù)等級：3；推薦強度：B)【推薦意見8】慢性低鈉血癥因血鈉糾正過快引起的神經病變被稱為ODS。低鈉血癥本身即可引起神經系統(tǒng)癥狀，在血鈉糾正過程中，患者表現(xiàn)為隨血鈉糾正后的神經系統(tǒng)癥狀改善，但在數(shù)天之后