辦特病的委托書

辦特病的委托書甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條委托事項a.甲方委托乙方辦理特病相關事宜，包括但不限于特病認定、待遇申請、醫(yī)療費用報銷等。b.乙方接受甲方委托，按照國家相關法律法規(guī)和政策規(guī)定，為甲方提供特病辦理服務。c.雙方應本著誠實信用、公平公正的原則，共同完成特病辦理工作。d.①乙方應協(xié)助甲方收集整理特病認定所需的相關材料；②乙方應協(xié)助甲方填寫特病認定申請表格；③乙方應協(xié)助甲方提交特病認定申請；④乙方應密切關注特病認定申請的辦理進度，并及時向甲方反饋。e.①乙方應協(xié)助甲方辦理特病待遇申請；②乙方應協(xié)助甲方準備特病待遇申請所需材料；③乙方應協(xié)助甲方提交特病待遇申請；④乙方應密切關注特病待遇申請的辦理進度，并及時向甲方反饋。f.①乙方應協(xié)助甲方辦理醫(yī)療費用報銷；②乙方應協(xié)助甲方準備醫(yī)療費用報銷所需材料；③乙方應協(xié)助甲方提交醫(yī)療費用報銷申請；④乙方應密切關注醫(yī)療費用報銷申請的辦理進度，并及時向甲方反饋。第二條服務期限a.本合同自雙方簽字之日起生效，服務期限為______年。b.合同期滿后，如雙方無異議，可續(xù)簽合同。c.如一方要求終止合同，應提前______個月書面通知對方。第三條服務費用及支付方式a.乙方提供特病辦理服務的費用為人民幣______元。b.服務費用支付方式：甲方應于合同簽訂后______個工作日內(nèi)支付乙方全部服務費用。c.乙方提供的服務如未達到合同約定的標準，甲方有權要求乙方退還部分或全部服務費用。第四條保密條款a.雙方對本合同內(nèi)容以及在本合同履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密負有保密義務。b.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本合同內(nèi)容或?qū)Ψ缴虡I(yè)秘密。c.本保密條款在本合同終止后仍然有效。第五條違約責任a.如一方違反本合同約定，應承擔相應的違約責任。b.違約方應賠償守約方因此遭受的損失。c.如一方違約行為嚴重，另一方有權解除本合同。第六條爭議解決a.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第七條其他a.本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。b.本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。______（甲方代表簽字）_____