腦性耗鹽綜合癥及抗利尿激素分泌失調(diào)

一、腦性耗鹽綜合征

腦性耗鹽綜合征Cerebralsalt-wastingsyndrome

是一種較罕見的以低鈉血癥和脫水為主要特征的綜合征，多由神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤引起?，F(xiàn)認為腦性耗鹽綜合征的低鈉血癥是由下丘腦內(nèi)分泌功能紊亂所導致的腎臟排鈉過多引起。癥狀

主要癥狀及表現(xiàn)是多尿（成人24小時排尿大于2.5L）、口渴并要求多攝入鹽分，脫水以及自主神經(jīng)功能異常，患者通常有自發(fā)的多飲多鹽飲食表現(xiàn)。其它癥狀可有肌痙攣疼痛，眩暈，精神緊張、恐慌，心動過速或過緩，并有低血壓或直立性低血壓，并可導致暈厥。其他與自主神經(jīng)功能異常相關(guān)的癥狀包塊：頭痛、面色蒼白或潮紅、便秘或腹瀉、惡心嘔吐、返酸、視物不清、神經(jīng)性麻木或刺痛、喘息、胸痛等等

自主神經(jīng)因其不受人的意志支配，故亦稱植物性神經(jīng)。自主神經(jīng)直接或間接調(diào)節(jié)內(nèi)臟器官的功能活動，維持機體內(nèi)外環(huán)境的平衡。一旦功能紊亂，即可導致內(nèi)臟功能活動的失調(diào)。病因及診斷

腦性耗鹽綜合征通常由大腦外傷、腫瘤、血腫等引起。腦性耗鹽綜合征通常需要通過排除性診斷確診，而且有時常與抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征異常（syndromeofinappropriateantidiuretichormone，SIADH）所引起的低鈉血癥表現(xiàn)難于鑒別。二者最主要的區(qū)別在于CSWS患者的血容量通常是減低的，而SIADH患者的血容量通常偏高。尿鈉低于100mmol/L(100mEq/L)的情況SIADH較CSWS更常見。如果在對患者限制液體攝入時血鈉有升高的趨勢時，通?？紤]是SIADH。治療

CSWS通常于顱腦損傷后一周左右的時間出現(xiàn)，并可與2-4周內(nèi)自行緩解，在部分病患中可持續(xù)數(shù)月，數(shù)年甚至終身。CSWS的治療通常需要積極的提高液體和氯化鈉的攝入。有報道稱氫化可的松會加重低鈉血癥。補鈉量（mmol/L）=（血清鈉正常值-血清鈉測得值）×體重×0.61克鈉鹽=17mmol/L鈉

二、抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征

抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion，SIADH）是指由于多種原因引起的內(nèi)源性抗利尿激素（ADH，即精氨酸加壓素AVP）分泌異常增多，血漿抗利尿激素濃度相對于體液滲透壓而言呈不適當?shù)母咚?，從而導致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等有關(guān)臨床表現(xiàn)的一組綜合征。病因和發(fā)病機制

（一）異源ADH（抗利尿激素）分泌：下列病變組織實質(zhì)細胞可以分泌ADH及其運載蛋白——神經(jīng)垂體素I：

1．惡性腫瘤最多見者為肺燕麥細胞痛，約80%SIADH患者是由此所引起。約半數(shù)以上燕麥細胞癌患者的血漿AVP增高，水排地有障礙，但不一定都有低鈉血癥，是否出現(xiàn)SIADH取決于水負荷的程度。其他腫瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、何杰金病、網(wǎng)狀細胞肉瘤、胸腺癌、十二指腸癌、膀胱癌、前列腺癌。

2．肺部感染性疾病肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺曲菌病有時也可引起SIADH，可能由于肺組織合成與釋放AVP（即精氨酸加壓素）

.另外，感染的肺組織可異位合成并釋放AVP樣肽類物質(zhì)，具有AVP同樣生物特性。

（二）藥物或疾病導致ADH釋放過多

1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦外傷、硬膜下血腫形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦膿腫、腦萎縮、腦部急性感染、結(jié)核性或其它腦膜炎，可影響下丘腦-神經(jīng)垂體功能，促使AVP（即精氨酸加壓素）釋放而不受滲透壓等正常調(diào)節(jié)機制的控制，從而引起SIADH.

2．促進ADH（抗利尿激素）釋放或增強其作用的藥物氯磺丙脲、氯貝丁酯、三環(huán)類抗抑郁劑（如酰胺咪嗪）、全身麻醉藥、巴比妥類等藥物可刺激ADH釋放，氯磺丙脲尚可增加ADH的活性。噻嗪類利尿劑因其排鈉利尿且造成GFR（GlomerularFiltrationRate，又稱為腎小球濾過率

）下降，且同時觸發(fā)ADH分泌，遠曲小管對水分再吸收增加，自由水清除率明顯下降?？拱┧幬锶玳L春新堿、環(huán)磷酰胺也可刺激ADH釋放。

（三）其他因左心房壓力的驟減刺激容量感受器，可反射性地使ADH分泌增加，見于二尖瓣狹窄分離術(shù)后，SLADH亦可見于腎上腺皮質(zhì)功能減退、粘液水腫以及垂體前葉功能減退等內(nèi)分泌疾?。ㄓ捎诘脱萘炕蚰I臟排自由水受損）；少數(shù)病人其SLADH不能與上述病因聯(lián)系起來，可能腎小管對ADH的敏感性有所變化。病理生理

由于AVP（即精氨酸加壓素）釋放過多，且不受正常調(diào)節(jié)機制所控制，腎遠曲小管與集合管對水的重吸收增加，尿液不能稀釋，游離水不能排出體外，如攝入水量過多，水分在體內(nèi)潴留，細胞外液容量擴張，血液稀釋，血清鈉濃度與滲透壓下降。同時，細胞內(nèi)液也處于低滲狀態(tài)，細胞腫脹，當影響腦細胞功能時，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本綜合征一般不出現(xiàn)水腫，因為當細胞外液容量擴張到一定程度，可抑制近曲小管對鈉的重吸收，使尿鈉排出增加，水分不致在體內(nèi)滿留過多。加之容量擴張導致心鈉肽釋放增加，使尿鈉排出進一步增加，因此，鈉代謝處于負平衡狀態(tài)，加重低鈉血癥與低滲血癥。同時，容量擴張，腎小球濾過率增加，以及醒固自同分泌受到抑制，也增加尿鈉的排出。由于AVP的持續(xù)分泌，雖然細胞外液已處于低滲狀態(tài)，但尿滲透壓仍高于血漿滲透壓。

臨床表現(xiàn)

1、有原發(fā)病癥狀或用藥史。

2、低鈉血癥表現(xiàn)：臨床癥狀的輕重與ADH分泌和水負荷的程度有關(guān)。多數(shù)病人在限制水份時，可不表現(xiàn)典型癥狀。但如予以水負荷，則即可出現(xiàn)水中毒及低鈉血癥表現(xiàn)，可有進行性軟弱無力，倦怠，血鈉<125mmol/L時可出現(xiàn)神志模糊，血鈉降至110mmol/L以下時，可有延髓麻痹，呈木僵狀態(tài)，錐體束征陽性，甚至昏迷、抽搐，嚴重者可致死。雖然病人體內(nèi)水潴留于細胞內(nèi)，但一般不超過3～4L，故雖有體重增加而無水腫。1、血漿滲透壓隨血鈉下降而降低；2、在血鈉<125mmol/L的同時，尿鈉>20mmol/L，可達80mmol/L或以上，尿滲透壓升高；3、血清氯化物與BUN（bloodureanitrogen，血尿素氮）輕度降低。4、水負荷ADH抑制試驗短時內(nèi)大量飲水（于半小時內(nèi)按20ml/kg體重飲水），正常人因ADH（抗利尿激素）釋放減少，應大量排尿，于5小時內(nèi)可有飲水量的80%排出，尿滲透壓即可低于100mOsm/kgH2O（低于血漿滲透壓），而SLADH患者排尿量<飲水量的40%，尿滲透壓>血漿滲透壓。本試驗有一定的危險性，應選擇性進行（血鈉>125mmol/L，而無明顯癥狀者）。實驗室及其他檢查

診斷

診斷儂據(jù)①血清鈉降低（常低于130mmoi/L）；②尿鈉增高常超過30mmol/L；③血漿滲透壓降低（常低于270mOsm/L）；④尿滲透壓超過血漿滲透壓；⑤有關(guān)原發(fā)病或用藥史；⑥血漿AVP增高對SIADH的診斷有重要意義，在正常情況下，當細胞外液處于低滲狀態(tài)，AVP的釋放被抑制，血漿AVP常明顯降低或不能測得；但在SIADH患者，血漿AVP常不適當?shù)卦龈摺＂邿o浮腫，腎功能、腎上腺皮質(zhì)功能正常。⑧病因診斷，首先應考慮惡性腫瘤，其次應除外中樞系統(tǒng)疾病、肺部感染藥物等因素。鑒別診斷

（一）腎失鈉所致低鈉血癥特別是腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、失鹽性腎病、醛固酮減少癥、Fmconi

綜合征、利尿藥治療等均可導致腎小管重吸收鈉減少，尿鈉排泄增多而致低鈉血癥。常有原發(fā)疾病及失水表現(xiàn)，血尿素氮常升高。而SIADH患者血容量常正常或增高，血尿素氮常降低。對可疑病例，可作診斷性治療，將每日水攝入量限制為0.6~0.8L，如在2~3天內(nèi)體重下降2~3kg，低鈉血癥與低滲血癥被糾正，尿鈉排出明顯降低，對SIADH有診斷意義。如體重減輕而低鈉血癥未被糾正，尿鈉排出仍多，則符合由于腎失鈉所致低鈉血癥。（二）胃腸消化液喪失如腹瀉、嘔吐、及胃腸、膽道、膜腺造瘦或胃腸減壓等都可失去大量消化液而致低鈉血癥，常有原發(fā)疾病史，且尿鈉常低于30mmol/L.（三）甲狀腺功能減退癥有時也可出現(xiàn)低鈉血癥，可能由于AVP釋放過多或由于腎不能排出稀釋尿所致。但甲狀腺功能減退癥嚴重者伴有粘液性水腫等表現(xiàn)，結(jié)合甲狀腺功能檢查不難珍斷。

鑒別診斷（四）頑固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或腎病綜合征等可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，但這些患者各有相應原發(fā)病的特征，且常伴明顯水腫、腹水，尿鈉常降低。（五）精神性煩渴由于飲水過多，也可引起低鈉血癥與血漿滲透壓降低，但尿滲透壓明顯降低，易與SIADH鑒別。（六）腦性鹽耗綜合征（cerebralsaltwastingsyndrome，CSWS）本癥是在顱內(nèi)疾病的過程中腎不能保存鈉而導致進行性尿鈉自尿中大量流失，并帶走過多的水分，從而導致低鈉血癥和細胞外液容量的下降。CSWS的主要臨床表現(xiàn)為低鈉血癥、尿鈉增高和低血容量；而HADH是正常血容量或血容量輕度增加，這是與CSWS的主要區(qū)別。此外，CSWS對鈉和血容量的補充有效，而限水治療無效，反而使病情惡化。治療

一、病因治療及早治療原發(fā)病。藥物引起者需立即停藥，停藥后SIADH可迅速消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的SIADH常為一過性，隨著基礎(chǔ)疾病的好轉(zhuǎn)而消失。肺結(jié)核或肺炎經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，SIADH常隨之恢復。由于惡性腫瘤所致的SIADH患者，經(jīng)手術(shù)切除、放射治療或化學治療后，SIADH可減輕或消失。SIADH是否消失也可作為腫瘤治療是否徹底的佐證。

治療二、糾正水負荷過多和低鈉血癥1．限制水攝入對控制癥狀十分重要，對于一般輕度的SIADH，嚴格限制水攝入（每日給水約800～1000ml），即可使癥狀消除。2．已有嚴重水中毒癥狀時，可使用速尿或利尿酸（髓襻利尿劑排水多于排尿），并滴注高滲鹽水（0．1ml/kg？min），可靜脈輸注3%氯化鈉溶液，滴速為每小時1-2ml/kg，使血清鈉逐步上升，癥狀改善?？刂蒲c升高速度不超過1~2mmol/Lh，一般初步回125mmol/L左右，患者病情改善，即停止高滲鹽水滴注（注意防止肺水腫和維持電解質(zhì)平衡，不可應用5%葡萄糖溶液滴注）。3．20%甘露醇250ml，每4～6小時一次，利于水份排出，可酌情應用。治療

三、抗利尿激素分泌抑制或（和）活性拮抗藥物地美環(huán)素（demeclmyeline）可拮抗AVP（即精氨酸加壓素）作用于腎小管上皮細胞受體中腺苷酸環(huán)化酶的作用，抑制腎小管重吸收水分。曾在肺癌所致的SIADH患者中試用，每日900~1200mg，分3次口服，可引起等滲性或低滲性利尿，低鈉血癥改善。該藥可引起氮質(zhì)血癥，但停藥后即可消失，對限制水分難以控制者，可采用本藥治療。鋰鹽也可阻礙AVP對腎小管的作用，但毒性較大，應用時應慎重。苯妥英鈉可抑制神經(jīng)垂體加壓素的釋放，對有些患者有效。氟氫可的松（0．1～0．2mg，每日三次）可有滯鈉作用，可配合速尿與氯化鈉溶液靜滴治療。預后

SIADH的預后取決于基礎(chǔ)疾病。由藥物、肺部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)可逆性疾病所致者，常為一過性，預后良好。由惡性腫瘤如肺癌、膜腺癌等所致者，預后較差?？偨Y(jié)對比

腦性耗鹽綜合征Cerebralsalt-wastingsyndrome

以低鈉血癥和脫水為主要特征的綜合征，多由神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤引起?，F(xiàn)認為腦性耗鹽綜合征的低鈉血癥是由下丘腦內(nèi)分泌功能紊亂