慢性病社區(qū)預(yù)防與管理（社區(qū)護(hù)理學(xué)課件）

慢性病與傳染病的社區(qū)預(yù)防與管理0102慢性病的概念及特點(diǎn)慢性病相關(guān)的危險(xiǎn)因素主要內(nèi)容—學(xué)習(xí)目標(biāo)—知識(shí)目標(biāo)素養(yǎng)目標(biāo)能力目標(biāo)掌握慢性病的概念及相關(guān)危險(xiǎn)因素能夠?qū)β圆￠_展預(yù)防及管理工作樹立預(yù)防為主的職業(yè)意識(shí)社區(qū)護(hù)理學(xué)2019年我國(guó)因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡88.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80.7%。社區(qū)護(hù)理學(xué)慢性病慢性病是一類發(fā)病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不愈、缺乏明確生物學(xué)證據(jù)、病因復(fù)雜或病因尚未被確認(rèn)的疾病的概括性總稱。社區(qū)護(hù)理學(xué)2005年世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)報(bào)告指出，心腦血管疾病、惡心腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病已成為危害人類健康的主要慢性病。慢性病社區(qū)護(hù)理學(xué)慢性病的特點(diǎn)1、起病隱匿，潛伏期長(zhǎng)社區(qū)護(hù)理學(xué)慢性病的特點(diǎn)2、病因復(fù)雜，病程長(zhǎng)社區(qū)護(hù)理學(xué)慢性病的特點(diǎn)3、具有不可逆的病理變化而不易治愈，但可預(yù)防社區(qū)護(hù)理學(xué)慢性病的特點(diǎn)4、需要長(zhǎng)期的治療和護(hù)理社區(qū)護(hù)理學(xué)慢性病相關(guān)的危險(xiǎn)因素不合理膳食、吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)1、行為因素社區(qū)護(hù)理學(xué)慢性病相關(guān)的危險(xiǎn)因素2、精神-心理因素社區(qū)護(hù)理學(xué)慢性病相關(guān)的危險(xiǎn)因素自然環(huán)境：水污染、空氣污染、噪聲污染社會(huì)環(huán)境：經(jīng)濟(jì)、教育、醫(yī)療等3、環(huán)境因素社區(qū)護(hù)理學(xué)慢性病相關(guān)的危險(xiǎn)因素4、個(gè)體固有因素小結(jié)慢性病概念慢性病特點(diǎn)慢性病相關(guān)的危險(xiǎn)因素慢性病與傳染病的社區(qū)預(yù)防與管理0102慢性病的社區(qū)管理慢性病的自我管理主要內(nèi)容—學(xué)習(xí)目標(biāo)—知識(shí)目標(biāo)素養(yǎng)目標(biāo)能力目標(biāo)掌握慢性病社區(qū)管理、自我管理的概念能夠?qū)β圆』颊唛_展管理工作樹立預(yù)防為主的職業(yè)意識(shí)社區(qū)護(hù)理學(xué)

慢性病病理變化長(zhǎng)期不可逆，致殘致死率高，難以治愈，但針對(duì)慢性病的危險(xiǎn)因素采取預(yù)防措施，可以有效降低慢性病的發(fā)生率，通過治療和護(hù)理，可以緩解和控制癥狀，降低并發(fā)癥和傷殘，慢性病的社區(qū)管理和自我管理十分重要。社區(qū)護(hù)理學(xué)慢性病社區(qū)管理社區(qū)慢性病管理是以社區(qū)為單位，以社區(qū)內(nèi)影響人群健康的發(fā)病率較高的慢性病病人和高危人群為工作對(duì)象，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員采取有計(jì)劃的指導(dǎo)和干預(yù)，從而降低疾病的發(fā)病率、致殘率和死亡率，提高治愈率的健康管理方法。社區(qū)護(hù)理學(xué)社區(qū)慢性病管理的工作任務(wù)健康調(diào)查健康評(píng)價(jià)健康干預(yù)社區(qū)護(hù)理學(xué)社區(qū)慢性病管理的模式全科團(tuán)隊(duì)模式：全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成團(tuán)隊(duì)。社區(qū)護(hù)理學(xué)慢性病的管理原則堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)堅(jiān)持共建共享堅(jiān)持預(yù)防為主堅(jiān)持分類指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理學(xué)慢性病的管理策略加強(qiáng)健康教育，提升全民健康素質(zhì)實(shí)施早診早治，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化規(guī)范診療，提高治療效果促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同，實(shí)現(xiàn)全流程健康管理完善保障政策，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)控制危險(xiǎn)因素，營(yíng)造健康支持性環(huán)境統(tǒng)籌社會(huì)資源，創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展增強(qiáng)科技支撐，促進(jìn)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)和研發(fā)創(chuàng)新社區(qū)護(hù)理學(xué)慢性病的自我管理的概念慢性病自我管理是指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)。社區(qū)護(hù)理學(xué)慢性病的自我管理的內(nèi)容患者自我管理社區(qū)對(duì)患者自我管理的支持醫(yī)生對(duì)患者自我管理的支持和隨訪衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生支持患者自我管理的支持社區(qū)護(hù)理學(xué)慢性病的自我管理的內(nèi)容患者自我管理社區(qū)護(hù)理學(xué)慢性病的自我管理的內(nèi)容社區(qū)對(duì)患者自我管理的支持社區(qū)護(hù)理學(xué)慢性病的自我管理的內(nèi)容醫(yī)生對(duì)患者自我管理的支持和隨訪社區(qū)護(hù)理學(xué)慢性病的自我管理的內(nèi)容衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生支持患者自我管理的支持小結(jié)慢性病的社區(qū)管理慢性病的自我管理慢性病與傳染病的社區(qū)預(yù)防與管理主要內(nèi)容高血壓的社區(qū)預(yù)防與管理0102高血壓的危險(xiǎn)因素高血壓的預(yù)防主要內(nèi)容03高血壓的社區(qū)管理—學(xué)習(xí)目標(biāo)—知識(shí)目標(biāo)素養(yǎng)目標(biāo)能力目標(biāo)掌握高血壓的預(yù)防與社區(qū)管理的內(nèi)容能夠?qū)ι鐓^(qū)居民開展高血壓的社區(qū)管理工作培養(yǎng)預(yù)防為主的職業(yè)素養(yǎng)0102高血壓的危險(xiǎn)因素高血壓的預(yù)防主要內(nèi)容03高血壓的社區(qū)管理社區(qū)護(hù)理學(xué)高血壓1999年發(fā)布的《高血壓治療指南》中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：未服用抗高血壓藥的情況下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)病因的不同，高血壓可分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓兩大類。社區(qū)護(hù)理學(xué)高血壓病的危險(xiǎn)因素種族、家族史、年齡與性別1、與遺傳有關(guān)的危險(xiǎn)因素社區(qū)護(hù)理學(xué)高血壓病的危險(xiǎn)因素超重和肥胖、不良生活方式與飲食習(xí)慣、地理區(qū)域、社會(huì)-心理因素2、與環(huán)境有關(guān)的危險(xiǎn)因素0102高血壓的危險(xiǎn)因素高血壓的預(yù)防主要內(nèi)容03高血壓的社區(qū)管理社區(qū)護(hù)理學(xué)高血壓病的預(yù)防減重控制能量、碳水化合物、脂肪的攝入，其他營(yíng)養(yǎng)素均衡，BMI保持20-24，減重可改善高血壓、胰島素抵抗等。社區(qū)護(hù)理學(xué)高血壓病的預(yù)防限鹽與合理膳食每日食鹽不超過6g多吃新鮮蔬菜、鮮奶、豆類增加鉀、鈣的攝入低飽和脂肪酸攝入社區(qū)護(hù)理學(xué)高血壓病的預(yù)防戒煙限酒社區(qū)護(hù)理學(xué)高血壓病的預(yù)防適度運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻度3-5次/周每次30min運(yùn)動(dòng)后心率為（170-年齡）次/min社區(qū)護(hù)理學(xué)高血壓病的預(yù)防保持心情愉快減輕心理壓力保持心理平衡充足休息及睡眠0102高血壓的危險(xiǎn)因素高血壓的預(yù)防主要內(nèi)容03高血壓的社區(qū)管理社區(qū)護(hù)理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理高血壓篩查社區(qū)護(hù)理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理高血壓篩查

對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日3次測(cè)量）。社區(qū)護(hù)理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理高血壓篩查

對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。社區(qū)護(hù)理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理高血壓篩查

建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。社區(qū)護(hù)理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理高血壓篩查

高血壓的高危人群，每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。社區(qū)護(hù)理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理高血壓病人的隨訪社區(qū)護(hù)理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理高血壓病人的隨訪

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。隨訪評(píng)估內(nèi)容如下。（1）血壓測(cè)量和評(píng)估（2）詢問癥狀（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）（4）詢問疾病情況及生活方式（5）詢問服藥情況社區(qū)護(hù)理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理分類干預(yù)（1）對(duì)血壓控制滿意者

一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。社區(qū)護(hù)理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理分類干預(yù)

（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意者或藥物不良反應(yīng)即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。社區(qū)護(hù)理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理分類干預(yù)

（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。社區(qū)護(hù)理學(xué)高血壓病人的社區(qū)管理健康體檢

高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。小結(jié)慢性病與傳染病的社區(qū)預(yù)防與管理主要內(nèi)容糖尿病的社區(qū)預(yù)防與管理0102糖尿病的危險(xiǎn)因素糖尿病的一級(jí)預(yù)防主要內(nèi)容03糖尿病的社區(qū)管理—學(xué)習(xí)目標(biāo)—知識(shí)目標(biāo)素養(yǎng)目標(biāo)能力目標(biāo)掌握糖尿病的預(yù)防及社區(qū)管理的內(nèi)容能夠?qū)μ悄虿』颊唛_展社區(qū)管理工作培養(yǎng)預(yù)防為主的職業(yè)素養(yǎng)0102糖尿病的危險(xiǎn)因素糖尿病的一級(jí)預(yù)防主要內(nèi)容03糖尿病的社區(qū)管理社區(qū)護(hù)理學(xué)糖尿病由于胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足而引起的一種代謝紊亂綜合征，臨床以高血糖為主要特點(diǎn)，是一種慢性、終身性疾病。社區(qū)護(hù)理學(xué)糖尿病

1999年我國(guó)采取了WHO專家委員會(huì)公布的新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L；或空腹血糖≥7.0mmol/L；或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中2小時(shí)血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L。社區(qū)護(hù)理學(xué)糖尿病的危險(xiǎn)因素家族史、年齡、先天的子宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良等1、與遺傳有關(guān)的危險(xiǎn)因素社區(qū)護(hù)理學(xué)糖尿病的危險(xiǎn)因素不合理飲食、中度以上飲酒、缺乏體力活動(dòng)、心理壓力過大等2、與環(huán)境有關(guān)的危險(xiǎn)因素0102糖尿病的危險(xiǎn)因素糖尿病的一級(jí)預(yù)防主要內(nèi)容03糖尿病的社區(qū)管理社區(qū)護(hù)理學(xué)糖尿病的一級(jí)預(yù)防0102糖尿病的危險(xiǎn)因素糖尿病的一級(jí)預(yù)防主要內(nèi)容03糖尿病的社區(qū)管理社區(qū)護(hù)理學(xué)糖尿病的社區(qū)管理糖尿病的社區(qū)管理流程圖社區(qū)護(hù)理學(xué)糖尿病的社區(qū)管理篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。社區(qū)護(hù)理學(xué)糖尿病的社區(qū)管理隨訪評(píng)估對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年要提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面的隨訪。隨訪內(nèi)容如下：測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等了解患者服藥情況社區(qū)護(hù)理學(xué)糖尿病的社區(qū)管理隨訪評(píng)估隨訪中出現(xiàn)如下情況，緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg意識(shí)或行為改變視力突然驟降等社區(qū)護(hù)理學(xué)糖尿病的社區(qū)管理分類干預(yù)（1）對(duì)控制滿意，空腹血糖值<7.0mmol/L，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖值≥7.0mmol/L或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。社區(qū)護(hù)理學(xué)糖尿病的社區(qū)管理分類干預(yù)（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不