冠心病患者的社區(qū)康復(fù)技術(shù)

心血管系統(tǒng)疾病的社區(qū)康復(fù)技術(shù)

冠心病患者的社區(qū)康復(fù)技術(shù)

病例男性五十五歲，工人，因胸骨后持續(xù)性疼痛三小時(shí)急診入院，患者于三小時(shí)前生氣后突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，向左肩放射，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗，無悸、氣短，二便正常，既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙二十余年，每天一包，不嗜酒，查體T36.8度，R18次/分P100次/分，血壓130/70mmHg急性痛苦病容。模塊三核心模塊病例鄰居王老伯今年73歲，患有冠心病已多年。平時(shí)，雖然生活細(xì)節(jié)上有所注意，但有幾次疾病發(fā)作起來總是防不勝防，常常送往醫(yī)院急救，他對(duì)自己的疾病有極大的恐懼，害怕進(jìn)出醫(yī)院。所以，這次病愈后回到家中，他更加小心翼翼地生活，生怕活動(dòng)多會(huì)誘發(fā)疾病發(fā)作，經(jīng)常去的小區(qū)老年人活動(dòng)室不再涉足，就連家中的大門也不太出了，大多數(shù)時(shí)間就在家中躺著，生活上有些封閉。一段時(shí)間下來，王老伯的體能明顯下降，免疫力很差，動(dòng)不動(dòng)就傷風(fēng)感冒。后來，王老伯感覺胸口不適，又到醫(yī)院就診模塊三核心模塊現(xiàn)狀冠心病發(fā)病在中國(guó)呈明顯上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響著人民群眾的身體健康和生命質(zhì)量，國(guó)內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)均表明改變不健康生活方式和控制發(fā)病危險(xiǎn)因素可以有效地減輕和延緩冠心病發(fā)生和發(fā)展。模塊三核心模塊分析對(duì)于重癥患者，往往需要送往醫(yī)院，經(jīng)過治療后，病情穩(wěn)定了方能出院。按照目前的狀況，病人出院時(shí)，大多數(shù)醫(yī)生會(huì)叮囑：按時(shí)吃藥、定期復(fù)查、適當(dāng)活動(dòng)。但是，對(duì)于“適當(dāng)活動(dòng)”的理解，病人和醫(yī)生都有些模糊，到底該做什么活動(dòng)，怎么做，到底做多長(zhǎng)時(shí)間?

模塊三核心模塊分析還有一些急性心肌梗塞患者，在醫(yī)院經(jīng)過搶救之后，雖然生命保存下來了，但很可能留下一些后遺癥。所以，這部分病人能否回歸社會(huì)，能否融入正常人群的生活中去就非常重要，如何使病人盡快適應(yīng)正常人群生活？模塊三核心模塊一、冠心病概述是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生狹窄甚至堵塞或因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病亦稱缺血性心臟病

模塊三核心模塊正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中風(fēng)/TIA危重的下肢缺血臨床無癥狀心腦血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACSACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作病理生理模塊三核心模塊危險(xiǎn)因素遺傳及環(huán)境因素血脂蛋白異常高血壓糖尿病吸煙及過量飲酒肥胖體力活動(dòng)減少高齡和男性模塊三核心模塊臨床分型無癥狀性心肌缺血型又稱為無痛性心肌缺血型或隱匿性心肌缺血型，指有心肌缺血的客觀證據(jù)，但缺乏胸痛或與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀。模塊三核心模塊心絞痛型指由冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)。典型發(fā)作以突然發(fā)生胸骨上段、中段壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，可放射至心前區(qū)、左肩及左上肢，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解。體力勞動(dòng)、受寒、飲食、精神刺激等為常見的誘因。模塊三核心模塊心肌梗死型指冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化斑塊或在此基礎(chǔ)上形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的急性缺血，最終導(dǎo)致心肌缺血性壞死疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛類似，但疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、恐懼等癥狀。模塊三核心模塊缺血性心肌病型指由于長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而導(dǎo)致心肌收縮和/或舒張能力受損，引起心臟擴(kuò)大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)模塊三核心模塊猝死型在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣或微循環(huán)出現(xiàn)栓塞導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時(shí)的嚴(yán)重心律失常以致突然發(fā)病，造成心臟驟停而突然死亡模塊三核心模塊康復(fù)科功能障礙

主要功能障礙:心臟功能障礙繼發(fā)性障礙:

心血管功能障礙

呼吸功能障礙

全身運(yùn)動(dòng)耐力減退

代謝功能障礙

行為障礙模塊三核心模塊二、冠心病患者的社區(qū)康復(fù)康復(fù)目的使冠心病患者在生理、心理、社會(huì)職業(yè)和娛樂方面都達(dá)到理想狀態(tài)。阻止或逆轉(zhuǎn)潛在發(fā)展的動(dòng)脈粥樣硬化過程。減少再次心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)。緩解心絞痛模塊三核心模塊康復(fù)對(duì)象病情穩(wěn)定的心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈分流術(shù)后和冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后患者穩(wěn)定性心絞痛患者，心律失?；颊咝呐K移植術(shù)后未發(fā)病人群的一級(jí)預(yù)防模塊三核心模塊社區(qū)康復(fù)程序患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定指導(dǎo)患者按照運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行運(yùn)動(dòng)（康復(fù)訓(xùn)練）康復(fù)宣教健康咨詢模塊三核心模塊（一）康復(fù)評(píng)估病史詢問體格檢查冠心病危險(xiǎn)因素的評(píng)估心理社會(huì)學(xué)人格評(píng)定心肺功能專項(xiàng)評(píng)定模塊三核心模塊根據(jù)自覺的活動(dòng)能力分級(jí)I級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制II級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛III級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。IV級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。模塊三核心模塊運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)-冠心病運(yùn)動(dòng)處方依據(jù)觀查不同負(fù)荷狀態(tài)下ECG有無特征性的缺血反應(yīng)確定患者心臟功能，冠心病的早期診斷及冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度及預(yù)后發(fā)現(xiàn)潛在的心律失常和鑒別良性及器質(zhì)性心律失常確定患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)性為制定治療性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案提供依據(jù)及評(píng)定康復(fù)治療效果。模塊三核心模塊活動(dòng)平板模塊三核心模塊（二）康復(fù)訓(xùn)練冠心病-康復(fù)分期Ⅰ期：急性心肌梗死住院期康復(fù)Ⅱ期：急性心肌梗死出院后康復(fù)Ⅲ期：慢性冠心病即陳舊性心肌梗死穩(wěn)定性心絞痛（勞力性心絞痛）模塊三核心模塊Ⅰ期康復(fù)定義：急性心肌梗死后心臟康復(fù)治療介入至出院的時(shí)期，一般在發(fā)病后兩周內(nèi)?？祻?fù)原理：打破臨床傳統(tǒng)絕對(duì)臥床休息，通過適當(dāng)活動(dòng)，減少絕對(duì)臥床休息帶來的不利影響。模塊三核心模塊Ⅰ期康復(fù)康復(fù)時(shí)機(jī)選擇：

生命體征穩(wěn)定且沒有并發(fā)癥無明顯心絞痛安靜心率<110次/min無心力衰竭無嚴(yán)重心律失常和心源性休克血壓基本在正常范圍體溫正常模塊三核心模塊Ⅰ期康復(fù)康復(fù)治療目標(biāo)防止絕對(duì)臥床的不利影響和并發(fā)癥能夠進(jìn)行一般家庭活動(dòng)而不出現(xiàn)心血管癥狀。日?；顒?dòng)：走200米，上下1-2層樓，無癥狀。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到2-3METS。模塊三核心模塊Ⅰ期康復(fù)康復(fù)治療內(nèi)容康復(fù)教育和常識(shí)宣教心理治療控制危險(xiǎn)因素床上、床邊和床下活動(dòng)個(gè)人生活活動(dòng)及大小便處理等模塊三核心模塊Ⅰ期康復(fù)床上活動(dòng)活動(dòng)一般從床上的肢體活動(dòng)開始。肢體活動(dòng)一般從遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)活動(dòng)開始，從不抗地心引力的活動(dòng)開始。然后可以逐步開始抗阻活動(dòng)（捏氣球、皮球，或拉皮筋）吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等可以早期進(jìn)行

坐位訓(xùn)練開始坐時(shí)可以有依托，例如把枕頭或被子放在背后，或?qū)⒋差^抬高。在有依托坐適應(yīng)之后，患者可以逐步過渡到無依托獨(dú)立坐。模塊三核心模塊Ⅰ期康復(fù)呼吸訓(xùn)練主要指腹式呼吸。要點(diǎn)是在吸氣時(shí)腹部浮起，讓膈肌盡量下降；呼氣時(shí)腹部收縮，把肺內(nèi)的氣體盡量排出。呼吸與吸氣之間要均勻連貫，可以比較緩慢，但是不可憋氣。模塊三核心模塊Ⅰ期康復(fù)步行訓(xùn)練從床邊站立開始，先克服體位性低血壓。在站立無問題之后，開始床邊步行，以便在疲勞或不適時(shí)可以及時(shí)上床休息。特別注意避免上肢高于心臟水平的活動(dòng)大便患者大便務(wù)必保持通暢盡早讓患者坐位大便，但是禁忌蹲位大便或在大便時(shí)過分用力。模塊三核心模塊Ⅰ期康復(fù)康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù)如果患者在訓(xùn)練過程中沒有不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)時(shí)心率增加<10次/min，次日訓(xùn)練可以進(jìn)入下一階段。運(yùn)動(dòng)中心率增加在20次/min左右，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則應(yīng)該退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模塊三核心模塊Ⅰ期康復(fù)禁忌證：不穩(wěn)定性心絞痛血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如血壓異常、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭或心源性休克嚴(yán)重的合并癥，如發(fā)熱體溫超過38℃，急性心包炎、糖尿病未控制，發(fā)生血栓或栓塞，手術(shù)切口異常，心電圖出現(xiàn)新的缺血改變患者不理解康復(fù)治療或不合作。

模塊三核心模塊Ⅱ期康復(fù)定義：指出院后到病情完全穩(wěn)定為止。時(shí)間一般為5-6周。

康復(fù)原理因?yàn)樾募」Ｋ篮蠊Ｋ啦课坏男迯?fù)和瘢痕的形成需要6周時(shí)間此期的康復(fù)主要是使病人保持適當(dāng)?shù)捏w力運(yùn)動(dòng)，逐步適應(yīng)家庭活動(dòng)，等待病情完全穩(wěn)定，為第Ⅲ期的康復(fù)奠定基礎(chǔ)模塊三核心模塊Ⅱ期康復(fù)康復(fù)目標(biāo)：防止心臟功能衰退，保持和進(jìn)一步改善出院時(shí)心臟功能水平，維持和鞏固急性期康復(fù)效果。從日常生活自理逐步過渡到恢復(fù)正常的社會(huì)生活避免危險(xiǎn)因素的負(fù)面影響。獲得心理的恢復(fù)，克服“重病”和“殘疾”心態(tài)。模塊三核心模塊Ⅱ期康復(fù)康復(fù)措施：最初的適應(yīng)：回家后的第1-2周內(nèi)，保持出院前相同的運(yùn)動(dòng)水平。即保持每日的步行和出院計(jì)劃中的身體活動(dòng)。確認(rèn)無任何不適后，逐漸增加活動(dòng)內(nèi)容、延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間、增加活動(dòng)頻率。模塊三核心模塊Ⅱ期康復(fù)康復(fù)措施：進(jìn)入正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練散步、緩慢上下樓，自己洗澡，做一些家務(wù)勞動(dòng)及外出購物等進(jìn)行有輕微體力活動(dòng)的娛樂，室內(nèi)外散步，做醫(yī)療體操(如降壓舒心操、太極拳等)，氣功(以靜功為主)，園藝活動(dòng)活動(dòng)強(qiáng)度：40%-50%最大心率主動(dòng)控制危險(xiǎn)因素，改變不良生活習(xí)慣，建立良好生活方式。模塊三核心模塊Ⅱ期康復(fù)活動(dòng)內(nèi)容第一周第二周第三周第四周門診宣教1次1次1次1次散步15min20min30min30min*2次廚房工作5min10min10min*2次10min*3次看書或電視15min*2次20min*2次30min*2次30min*3次降壓舒心操保健按摩學(xué)習(xí)保健按摩*1次保健按摩*2次保健按摩*2次緩慢上下樓1層*2次2層*2次3層*1次3層*2次模塊三核心模塊Ⅱ期康復(fù)步行步行程序是出院后最簡(jiǎn)單易行的康復(fù)方法。一般要求每次步行以無癥狀和疲勞感為度，步行后的脈率不超過步行前休息時(shí)脈率的20次以上。為確保安全，步行應(yīng)由家人陪同。模塊三核心模塊Ⅱ期康復(fù)注意事項(xiàng)

康復(fù)訓(xùn)練過程中要注意循序漸進(jìn)，防止過度用力?；顒?dòng)中所有上肢超過頭頂?shù)幕顒?dòng)，均應(yīng)看作高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，應(yīng)盡量避免或減少。訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意保證一定的活動(dòng)量，但日常生活和工作中仍應(yīng)采用能量節(jié)約策略，如制定合理的工作或日?；顒?dòng)程序，以減少不必要的動(dòng)作和體力消耗。任何不適均應(yīng)停止訓(xùn)練，及時(shí)就診模塊三核心模塊Ⅲ期康復(fù)定義是指在較長(zhǎng)的——段時(shí)期內(nèi)患者的病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛等，本期康復(fù)可持續(xù)2-3個(gè)月，而患者的鍛煉則應(yīng)保持終生。

模塊三核心模塊Ⅲ期康復(fù)康復(fù)機(jī)理外周作用機(jī)理：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使外周組織產(chǎn)生的適應(yīng)性的改變。中心作用機(jī)理：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使心臟本身產(chǎn)生的適應(yīng)性改變。改善心理狀態(tài)降低冠心病的易患因素模塊三核心模塊Ⅲ期康復(fù)康復(fù)目標(biāo)在安全前提下，制定一個(gè)強(qiáng)化的、高水平的個(gè)體化康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，使心臟功能發(fā)揮最大的潛力。進(jìn)一步改善患者的心理狀態(tài)和主動(dòng)地控制危險(xiǎn)因素，保持良好生活方式。最大限度地提高患者的生活質(zhì)量，使患者有信心、有能力、有活力參與社會(huì)生活的各個(gè)方面。模塊三核心模塊Ⅲ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的安全性運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)有關(guān)的三個(gè)因素：年齡、心臟病的病情、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度冠心病患者訓(xùn)練時(shí)猝死的發(fā)生率為８-16萬運(yùn)動(dòng)小時(shí)１例心臟病患者可控性運(yùn)動(dòng)時(shí)(步行、騎車、和活動(dòng)平板步行）心源性猝死率最低，慢跑時(shí)猝死率較高（Hartley,1/6000)模塊三核心模塊Ⅲ期康復(fù)康復(fù)訓(xùn)練的基本原則個(gè)體化原則年齡、性別、愛好、生活習(xí)慣疾病診斷和病情康復(fù)治療目的循序漸進(jìn)原則持之以恒的原則興趣性原則全面性原則模塊三核心模塊Ⅲ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方

定義為達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)、提高心、肺、代謝功能以及神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌功能，促進(jìn)機(jī)體健化及適應(yīng)性變化，而對(duì)所采取運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方式、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率和注意事項(xiàng)、目的等內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)、全面的制定，并以書面形式記錄的運(yùn)動(dòng)或康復(fù)治療計(jì)劃，以保證運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的有效性和安全性。模塊三核心模塊Ⅲ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方

運(yùn)動(dòng)方式選擇原則：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。常用運(yùn)動(dòng)方式：步行、健身跑、游泳、騎自行車、劃船、跳繩以及中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式（拳術(shù)、各種練功法）。模塊三核心模塊Ⅲ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方

強(qiáng)度選擇運(yùn)動(dòng)處方的核心運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇直接關(guān)系到患者的安全和治療效果。靶強(qiáng)度：必須達(dá)到一定訓(xùn)練閾值或水平，才能產(chǎn)生充分的心血管訓(xùn)練效應(yīng)，達(dá)到這種閾值的訓(xùn)練強(qiáng)度稱靶強(qiáng)度。選擇原則：有效性、安全性。強(qiáng)度表達(dá)指標(biāo)：最大吸氧量（VO2max%）、梅脫（METs）、靶心律（THR）模塊三核心模塊Ⅲ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方

靶心律THR=170（180）一年齡THR=靜息時(shí)心率+(按年齡預(yù)計(jì)的最高心率一靜息時(shí)心率)×60％(45％)THR=70％～85％PHR(最高心率)PHR：ａ．在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)不適癥狀；ｂ．心電圖出現(xiàn)ST段缺血性下移；ｃ．隨著運(yùn)動(dòng)量增大，血壓不上升反而下降≥10mmHg；ｄ．220-年齡模塊三核心模塊Ⅲ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方

運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間運(yùn)動(dòng)時(shí)間太短，達(dá)不到訓(xùn)練效果運(yùn)動(dòng)時(shí)間太長(zhǎng)，危險(xiǎn)性增加在一定范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)總量=時(shí)間×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度模塊三核心