工傷康復(fù)確認(rèn)申請書_第1頁
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工傷康復(fù)確認(rèn)申請書_第3頁
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文檔簡介

工傷康復(fù)確認(rèn)申請書尊敬的區(qū)人力資源和社會保障局：本人[申請人姓名]，身份證號碼[身份證號碼]，現(xiàn)就工傷康復(fù)確認(rèn)事宜向貴局提出申請，具體情況如下：一、事故概況本人于[受傷時間]在[工作單位名稱]工作時，因[事故經(jīng)過]造成[受傷部位]受傷。經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]診斷為[疾病名稱]，目前正在住院治療。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，本人已獲得工傷認(rèn)定。二、康復(fù)需求說明由于[受傷原因]導(dǎo)致身體機(jī)能受損，[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]評估后建議進(jìn)行康復(fù)治療，以改善生活質(zhì)量，減輕痛苦，恢復(fù)正常生活和工作能力。三、康復(fù)治療計(jì)劃擬申請的康復(fù)項(xiàng)目包括[康復(fù)治療項(xiàng)目]，預(yù)計(jì)治療時間為[治療時間]，費(fèi)用約[費(fèi)用估算]。本人愿意按相關(guān)規(guī)定承擔(dān)費(fèi)用。四、申請事項(xiàng)懇請貴局：1.審核并確認(rèn)本人的工傷康復(fù)資格；2.協(xié)助聯(lián)系康復(fù)機(jī)構(gòu)，安排治療；3.監(jiān)督管理康復(fù)過程，確保治療效果。五、個人承諾本人保證：1.所提供信息真實(shí)準(zhǔn)確，愿承擔(dān)虛假信息的法律責(zé)任；2.積極配合康復(fù)治療，遵守相關(guān)規(guī)定；3.按政策規(guī)定承擔(dān)康復(fù)費(fèi)用。懇請貴局予以批準(zhǔn)。申請人：[申請人姓名]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]家庭住址：[家庭住址]申請日期：[申請日期]附件：1.工傷認(rèn)定決定書2.醫(yī)療診斷證明3.工傷職工康復(fù)申

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