管理制度處方管理辦法實施細則試行中山大學(xué)腫瘤防治中心

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腫瘤[2006]5號腫瘤醫(yī)院處方管理辦法實施細則（試行）為加強處方開具、調(diào)劑、使用、保存的規(guī)范化管理，提高我院處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障患者用藥安全，根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2004年9月1日起實施的《處方管理辦法（試行）》和國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合本院實際情況，特制定本實施細則。1．本細則適用于本院開具、審核、調(diào)劑、保管處方的相應(yīng)科室和人員。2．處方是由于本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”）于診療活動中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，且作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的文書。3．醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，且注意保護患者的隱私權(quán)。4．本院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師由醫(yī)務(wù)質(zhì)控科授予本院處方權(quán)。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、試用期的醫(yī)師開具的處方須經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核且簽名或加蓋專用簽章后方有效。醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后，其處方權(quán)即被取消。5．醫(yī)師須將簽名式樣或?qū)Ｓ煤炚聜浒负蠓娇砷_具處方。醫(yī)務(wù)質(zhì)控科、藥劑科須建立專門的醫(yī)師簽名（或簽章）式樣留樣備案表，內(nèi)容包括醫(yī)師的姓名、工號、科別、職稱、簽名式樣或簽章形式和備注欄，于備注欄中記錄變更的情況（如處方權(quán)注銷情況、職稱變動、取得處方權(quán)的日期等）。醫(yī)師簽名（簽章）式樣留樣備案表管理要求：（1）留樣備案表壹式二份，分別由藥劑科和醫(yī)務(wù)質(zhì)控科備案保存；（2）人員變動后應(yīng)當(dāng)及時更新；（3）留樣備案表每3年更新壹次。（4）舊留樣備案表須保存3年之上（和處方的最長保存期限同步）；6．醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守關(guān)聯(lián)特殊藥品的管理制度。7．處方開具為當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。延長有效期的原則為：患者病情于延期內(nèi)是穩(wěn)定的，且延期取藥不會對患者造成損害。8．處方格式由三部分組成：（1）前記：包括醫(yī)院名稱、處方編號、費別、患者姓名、性別、年齡、門診號或住院號、科別、床號、臨床診斷、開具日期及聯(lián)系電話、病歷號或地址等。（2）正文：以Rp或R標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（3）后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名和/或加蓋專用簽章。9．麻醉藥品處方及第壹類精神藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色，字體均為黑色，且分別于處方右上角以文字注明。為便于醫(yī)師開方和藥師審核處方，處方尺寸不應(yīng)過小，以A5紙（148×210mm）大小為宜。電腦打印的紙質(zhì)處方其尺寸大小和手寫處方壹致。10．處方書寫規(guī)則：（1）處方記載的患者壹般項目應(yīng)清晰、完整，且和病歷記載相壹致。（2）每張?zhí)幏街幌抻谝济颊叩挠盟?。?）處方不能用鉛筆書寫，應(yīng)用鋼筆、碳素筆、簽字筆的藍色或黑色墨水書寫。（4）處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改必須于修改處簽名及注明修改日期。（5）除用法外，處方壹律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫，不得用不規(guī)范、自行編制的藥品縮寫名或用代號書寫。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。（6）年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。（7）西藥、中成藥、中藥飲片應(yīng)分別單獨開具處方。（8）精神藥品應(yīng)單獨開具處方。（9）開具處方時，每壹種藥品須另起壹行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品（除中藥飲片處方、化療處方外）。（10）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明于藥品之后上方，且加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)于藥名之前寫出。（11）用量。壹般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明原因且再次簽名。（12）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時必須注明臨床診斷。對暫不能確診的病例，可寫某某癥狀待查。（13）開具處方后的空白處應(yīng)劃壹斜線，以示處方完畢。（14）處方醫(yī)師的簽名式樣或?qū)Ｓ煤炚卤仨毢陀谒帉W(xué)部門留樣備查的式樣相壹致，不得任意改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。（15）處方欄目“公醫(yī)、社保、自費”欄不得為空缺，需打勾明示。11．藥品名稱能夠采用通用名或商品名?！吨腥A人民共和國藥典臨床用藥須知》和《新編藥物學(xué)》收載的藥名縮寫或簡寫可替代藥物通用名于處方中使用。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)和正式批準的名稱壹致。12．藥品劑量和數(shù)量壹律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、納克(ng)為單位；容量以升(L)、毫升(m1)為單位；國際單位(IU)、單位(U)。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位：軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；飲片以劑為單位。13．處方量規(guī)定：（1）處方壹般不得超過7日用量；急診處方壹般不得超過3日用量。（2）對于某些慢性病、老年?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎等）及特殊病種（指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病、慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療等），處方壹般不得超過壹個月量；（3）麻醉藥品注射劑處方開壹次用量，麻醉藥品控緩釋制劑處方壹次不超過七日用量，其它劑型的麻醉藥品處方壹次不超過三日用量；精神藥品注射劑處方開壹次用量，其它劑型的精神藥品處方壹次不超過七日用量。（4）開具藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。14．醫(yī)生開電子處方時，需同時打印紙質(zhì)處方，其格式、要求和手寫處方壹致，打印的處方經(jīng)簽名后有效。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員核發(fā)藥品時，必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，且將打印處方收存?zhèn)洳椤?5．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按作業(yè)指導(dǎo)書調(diào)劑處方藥品：認真審核處方，準確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽；發(fā)出藥品的藥袋或標(biāo)簽上必須注明患者姓名、藥品名稱、用法用量，且清晰可辨。發(fā)出藥品時應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進行相應(yīng)的用藥交待和指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。16．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。17．取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的人員方可從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名式樣應(yīng)于藥劑科留樣備查。藥劑科應(yīng)建立藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名式樣留樣備案表，內(nèi)容包括藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的姓名、工號、職稱、簽名式樣，于備注欄中記錄變化的情況（如調(diào)劑權(quán)注銷情況等）。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員停止于本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)時，其處方調(diào)劑權(quán)即被取消。藥學(xué)專業(yè)人員簽名式樣留樣備案表管理要求：（1）每3年更新壹次；（2）人員變化應(yīng)及時更新；（3）舊留樣備案表保存3年之上（和處方的最長保存期限同步）。18．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，且確認處方的合法性。19．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進行審核。包括下列內(nèi)容：（1）對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及是否有試驗結(jié)果；（2）處方用藥和臨床診斷的相符性；（3）劑量、用法；（4）劑型和給藥途徑；（5）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（6）是否有潛于臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。20．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)處方審核后，認為存于用藥安全問題時，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請其確認或重新開具處方，且記錄于處方調(diào)劑問題專用記錄本上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)簽名，同時注明時間。處方調(diào)劑問題專用記錄本內(nèi)容應(yīng)包括對處方內(nèi)容完整性、藥品配伍、相互作用、超劑量、超適應(yīng)癥等問題的記錄。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，且及時告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。對于發(fā)生嚴重藥品濫用和用藥失誤的處方，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)方案醫(yī)務(wù)質(zhì)控科。21．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。22．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員于完成處方調(diào)劑，且經(jīng)核對后，調(diào)配人及核對人應(yīng)當(dāng)于處方上簽全名。23．藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。24．已完成調(diào)配的處方由藥劑科按日裝訂后妥善保存。普通處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品等特殊藥品處方保留2年，麻醉藥品及第壹類精神藥品處方保留3年。（1）處方的裝訂應(yīng)符合以下要求：①麻醉藥品處方、壹類精神藥品處方、其它藥品處方必須按日分類裝訂；②處方裝訂應(yīng)加封面，記錄處方的類別、張數(shù)、裝訂日期、裝訂人簽名及備注等內(nèi)容（備注用于記錄拆開或查找處方時的登記）。（2）處方的保存應(yīng)符合以下要求：①必須有專門場所保存處方；②保存的處方應(yīng)按時間先后次序放置，以便查閱；（3）處方銷毀管理要求：①處方保存期滿后應(yīng)及時銷毀，保證已完成調(diào)配的處方不再外流。②處方的銷毀應(yīng)先行登記備案，經(jīng)藥劑科主任審核批準后方可銷毀；③銷毀過程應(yīng)有2人