術(shù)后胃癱綜合征

術(shù)后胃癱綜合征(postsurgical

gastroparesissyndrome,PGS)術(shù)后胃癱綜合征(PGS)是食管癌切除術(shù)后一種少見并發(fā)癥,是指發(fā)生于手術(shù)后、無(wú)明顯器質(zhì)性病變基礎(chǔ),以原發(fā)性胃動(dòng)力不足致排空障礙為特征的一系列胃腸道功能紊亂綜合征。國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率在1%左右。由于食管癌手術(shù)后,胃被移植至胸腔,胃癱發(fā)生后,胸胃內(nèi)大量胃液潴留,造成胸胃明顯擴(kuò)張,限制術(shù)側(cè)肺膨脹,對(duì)呼吸造成很大影響,甚至導(dǎo)致胸胃穿孔、嘔吐誤吸等嚴(yán)重并發(fā)癥。食管癌手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥較多,一旦發(fā)生胃癱,需要緊急治療,以避免因胃癱而并發(fā)的一系列癥狀,如胃液返流誤吸、胸胃壓迫致肺部感染、胃張力過大致吻合口瘺等。PGS診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)術(shù)后腸道功能已恢復(fù)(肛門已排氣),患者禁食狀態(tài)下胃腸減壓引流量進(jìn)行性增多超過600ml/d;(2)進(jìn)食或飲水后發(fā)生持續(xù)性胃潴留,需行胃腸減壓且消化液引流量超過600ml/d;(3)X線泛影葡胺造影發(fā)現(xiàn)胃無(wú)蠕動(dòng)、蠕動(dòng)極弱或呈無(wú)效蠕動(dòng);(4)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)潴留有大量過宿胃液而幽門通暢,胃蠕動(dòng)無(wú)力或呈無(wú)效蠕動(dòng).(5)診斷PGS必須除外胃的機(jī)械性排空障礙,后者發(fā)生較早,多在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生,臨床癥狀較重,胃液引流量多,X線造影見造影劑在幽門處中斷,胃蠕動(dòng)波增強(qiáng),胃鏡檢查常不易找到幽門口,難以通過,或勉強(qiáng)能通過,但阻力很大。其他需要除外水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、低白蛋白血癥等全身性因素,無(wú)引起胃排空障礙的基礎(chǔ)疾病,如糖尿病、結(jié)締組織病、免疫性疾病等。與機(jī)械性胃排空障礙相比,胃癱多發(fā)生在術(shù)后1周以后,胃液引流量相對(duì)較少,多在600~1100mL/d,胃液內(nèi)多含有淺綠色的膽汁;而機(jī)械性胃排空障礙癥狀多出現(xiàn)在術(shù)后5d前,引流量多在1000mL/d以上,胃液內(nèi)多無(wú)膽汁。根據(jù)上述情況,結(jié)合消化道造影檢查,兩者不難鑒別。

病因分析

1、迷走神經(jīng)損傷:食管癌手術(shù)時(shí),游離食管的過程中必然損傷迷走神經(jīng),影響胃的蠕動(dòng)和排空2、胃的位置和形態(tài)改變:食管癌手術(shù)后,部分胃甚至整個(gè)胃被提至胸腔內(nèi),這使本來位于腹腔內(nèi)松弛的胃變?yōu)樾厍粌?nèi)有一定張力的胃,可能也會(huì)影響胃的蠕動(dòng);胃竇部的正壓上傳至胸胃，而正壓的胸胃在負(fù)壓的胸腔內(nèi)，兩者之間壓力梯度易使胃體膨脹。胃體形態(tài)改變:全胃游離后失去原周圍附著韌帶,置入胸腔后張力低,收縮無(wú)力;4、手術(shù)操作致胃損傷:食管癌手術(shù)，特別是經(jīng)歷二切口或三切口的患者,其手術(shù)操作復(fù)雜,手術(shù)中較長(zhǎng)時(shí)間的牽拉、搓揉使胃壁相對(duì)缺血,黏膜損傷,組織滲血、水腫5、游離胃不充分:胃上提到頸胸部,小彎側(cè)張力高,幽門區(qū)牽拉成角或腹腔內(nèi)胃周存在粘連未松解,致使胃蠕動(dòng)減慢

6、手術(shù)后胃腸減壓不全或時(shí)間較短

7、精神-神經(jīng)因素:患者對(duì)于手術(shù)及預(yù)后的憂慮和緊張都會(huì)引起自主神經(jīng)功能紊亂,特別是激活的交感神經(jīng)纖維不僅可通過抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)細(xì)胞來抑制胃動(dòng)力,還可以通過交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺直接與平滑肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合,抑制平滑肌細(xì)胞收縮,導(dǎo)致胃腸排空延遲8、糖尿病與胃癱的發(fā)生明顯相關(guān)。一般治療①禁食，持續(xù)胃腸減壓，吸出胃內(nèi)容物減輕胃負(fù)荷，促進(jìn)胃張力恢復(fù)。②糾正電解質(zhì)紊亂，保持酸堿平衡，補(bǔ)充維生素，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提供足夠熱量。④每日用3-5%溫鹽水洗胃，減輕胃黏膜水腫。⑤心理疏導(dǎo)，與患者加強(qiáng)溝通，幫助患者樹立信心。藥物治療①胃復(fù)安、嗎丁啉為多巴胺受體阻斷劑，可提高靜止?fàn)顟B(tài)下胃腸道括約肌張力，增加食管下端括約肌張力，防止胃內(nèi)容物反流，增加胃、食管蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，。②西沙必利，其作用是激活5羥色胺第4受體并作用于胃腸道壁內(nèi)神經(jīng)末梢，促進(jìn)乙酰膽堿釋放，發(fā)揮膽堿能作用，對(duì)整個(gè)消化道平滑肌均有促進(jìn)作用。③紅霉素，作用原理是直接與胃動(dòng)素受體結(jié)合，發(fā)揮胃動(dòng)素樣作用，對(duì)胃有顯著促進(jìn)作用。④結(jié)合中醫(yī)，針灸，胃電起搏等綜合治療預(yù)防改進(jìn)措施管狀胃及幽門成形術(shù)：胃食管高位(頸部)吻合的患者出現(xiàn)胃癱的機(jī)會(huì)要高于低位吻合者。在諸多胃癱發(fā)生原因中，胃的位置改變及胃手術(shù)創(chuàng)傷占重要地位。

管狀胃及幽門成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)①切除部分胃小彎組織，胃酸分泌減少，胃液潴留較少。②管狀胃呈上窄下寬，形態(tài)上更接近原食管與胃，易置于食管床，術(shù)后較早與周圍粘連，限制胃擴(kuò)張。③管狀胃容積小，有利于術(shù)后肺葉擴(kuò)張，改善肺功能，膨脹良好的肺葉可促進(jìn)胃內(nèi)容液從引流管內(nèi)流出，減少胃潴留。④幽門成形有利于消除幽門痙攣，促進(jìn)胃內(nèi)容物的排空。至于術(shù)中行幽門成形術(shù),導(dǎo)致傾倒綜合征和膽汁反流存有爭(zhēng)議，術(shù)中行幽門擴(kuò)張術(shù)可以借鑒。食管癌術(shù)中行預(yù)防性的幽門成形術(shù),一直存在著爭(zhēng)議。但是對(duì)行二切口或三切口高位吻合的患者,若發(fā)現(xiàn)術(shù)中操作復(fù)雜不順利,胃張力過大,應(yīng)警惕術(shù)后胃癱存在的可能性。術(shù)中行預(yù)防性幽門成形術(shù),既有利于術(shù)后判斷是否存在機(jī)械性梗阻,又有利于改善胃癱后胃液潴留的癥狀。加速康復(fù)外科理念的應(yīng)用加速康復(fù)外科是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，使患者獲得快速康復(fù)。術(shù)中置空腸營(yíng)養(yǎng)管：術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，食管癌患者均放置空腸營(yíng)養(yǎng)管至空腸上段15cm處，術(shù)后24h內(nèi)從空腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)緩慢滴入溫生理鹽水250mL，無(wú)胃腸反應(yīng)后，于術(shù)后24h后，開始點(diǎn)滴腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(瑞素)或米湯、魚湯等。

胃腸手術(shù)后腸麻痹是自然短暫的生理過程，仍沒有一種機(jī)制可以完全解釋其作用。但有一種生理現(xiàn)象是明確的，即禁食時(shí)胃和小腸的蠕動(dòng)為緩慢、不規(guī)律的收縮波，而進(jìn)食狀態(tài)是有力頻繁和有規(guī)律的收縮波。術(shù)后進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、促進(jìn)消化液和胃腸激素的分泌，同時(shí)還可促進(jìn)腸屏障功能的恢復(fù)，減少腸道細(xì)菌的易位。加速康復(fù)外科(fasttracksurgery,FTS)FTS的核心就是通過一系列圍手術(shù)期處理措施盡力降低手術(shù)治療對(duì)病人造成的應(yīng)激反應(yīng),加速病人的康復(fù)。FST的概念是2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等提出并予以實(shí)施。FTS最初起源于心臟外科手術(shù),現(xiàn)在,FTS已經(jīng)擴(kuò)展到各類手術(shù)。我國(guó)對(duì)FTS這一新理念研究應(yīng)用較早的