北京市養(yǎng)老服務(wù)合同(養(yǎng)老機(jī)構(gòu)版)

（示范文本）體情況在相關(guān)條款后的空白行中進(jìn)行補(bǔ)充約定，也可以另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，但補(bǔ)充的內(nèi)容不人等應(yīng)當(dāng)審慎簽訂合同，在簽訂本合同前，要仔細(xì)閱讀合同條款，特別是審閱其中具有選擇機(jī)構(gòu)電話：工作單位： 工作單位： 律法規(guī)規(guī)定，本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)守信的原則，經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就甲（3）無(wú)其他不適宜入住的情形：2.1甲方為乙方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)為寫(xiě)明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的具體2.4乙方基于正當(dāng)理由要求調(diào)整房間的，甲方在符合分區(qū)管理要求的情況下應(yīng)盡量滿足。涉及房間變化，需要相應(yīng)調(diào)整費(fèi)用的，還應(yīng)由各方協(xié)商一致書(shū)面確認(rèn)后調(diào)整，如各方不備，具體明細(xì)見(jiàn)《設(shè)施設(shè)備清單》(本合同附件六)。甲方應(yīng)向及對(duì)乙方的老年人能力綜合評(píng)估結(jié)果，對(duì)乙方進(jìn)行照料護(hù)理等級(jí)評(píng)價(jià)，經(jīng)甲方與乙方或丙方甲方確定或者變更乙方照料護(hù)理等級(jí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)乙方、丙方同意。乙方、丙方同意變更照料護(hù)方對(duì)重新評(píng)估結(jié)果有異議的，可自行向有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)評(píng)，根據(jù)復(fù)評(píng)結(jié)果，仍需要調(diào)整乙方相應(yīng)的照料護(hù)理等級(jí)、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費(fèi)用的，乙方、丙方應(yīng)當(dāng)簽署《變更事項(xiàng)方向乙方提供服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家和本市的規(guī)定，符合相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和本市地方標(biāo)準(zhǔn)的要求。在本合同履行期間如國(guó)家和本市頒布相關(guān)新標(biāo)準(zhǔn)的，甲方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)。如甲方提供服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)于國(guó)家和本市規(guī)定的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的，則按照甲方的質(zhì)4.1.1甲方提供的各種服務(wù)項(xiàng)目及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)公共區(qū)域的顯著位置定。如果乙方被隔離的原因與甲方無(wú)關(guān)，則隔離費(fèi)用全部由乙方承擔(dān)；如果乙方被隔離是由務(wù)并收取費(fèi)用。因乙方不同意變更照料護(hù)理等級(jí)所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)與4.1.7.3乙方、丙方收到甲方變更服務(wù)方案的書(shū)面通知后7日內(nèi)既不確認(rèn)又不提出異議，但乙方實(shí)際接受甲方按變更的服務(wù)方案提供服務(wù)的，則乙方應(yīng)當(dāng)按照變更服務(wù)方案的服項(xiàng)價(jià)格漲幅達(dá)到10%）的，甲方有權(quán)要求按照價(jià)格漲幅增加費(fèi)用；服務(wù)成本顯著下降（單項(xiàng)價(jià)格跌幅達(dá)到10%）的，乙方有權(quán)要求按照價(jià)格跌幅減少費(fèi)用。前述價(jià)格漲跌指數(shù)，以政府4.1.8在本合同約定的期限屆滿后，如各方未續(xù)訂書(shū)面合同，但乙方繼續(xù)入住甲方的，4.1.9甲方在收到服務(wù)費(fèi)用后應(yīng)當(dāng)給乙方出具發(fā)票或符合政府相關(guān)部門(mén)要求的等額收合同期滿終止或者被依法解除時(shí)，入住保證金在扣除應(yīng)結(jié)清的相關(guān)費(fèi)用后如有余額的，甲方4.3.2重要提示：大額度預(yù)付式消費(fèi)存住機(jī)構(gòu)的情況下，有權(quán)無(wú)條件解除本合同，乙方經(jīng)與甲方以□書(shū)面□電子郵件□短信□微信□其他方式確認(rèn)退費(fèi)申請(qǐng)后，甲方應(yīng)于15費(fèi)的，如乙方、丙方系通過(guò)銀行（含微信、支付寶）轉(zhuǎn)賬付款的，則甲方應(yīng)當(dāng)把退款金額原路退回乙方、丙方的銀行（含微信、支付寶）賬戶；如乙方、丙方系現(xiàn)金付款的，則甲方可以把退款金額轉(zhuǎn)賬至乙方、丙方的銀行（含微信、支付寶）賬戶，也可以現(xiàn)金形式退還給乙款續(xù)約的，可以直接簽訂補(bǔ)充協(xié)議續(xù)約。各方如需對(duì)續(xù)約的條款內(nèi)容進(jìn)行變更的，可以針對(duì)不再繼續(xù)入住甲方的，則乙方應(yīng)當(dāng)在合同到期日搬離甲方，續(xù)向乙方提供實(shí)際服務(wù)的，視為不定期服務(wù)。在不定期服務(wù)期間，甲方有權(quán)隨時(shí)要求解除不應(yīng)當(dāng)在不定期服務(wù)關(guān)系解除之日搬離甲方，辦理離院手續(xù)及丙方以外的人接走乙方時(shí)，應(yīng)當(dāng)征得乙方或丙方的同意。未經(jīng)乙方或丙方同意，其他任何6.1.3有權(quán)拒收不適合乙方身體狀況的食品、非醫(yī)開(kāi)展服務(wù)活動(dòng)，按照國(guó)家、本市、行業(yè)有關(guān)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求以及本合同的約定為乙方提供養(yǎng)老服務(wù)，具體詳見(jiàn)《國(guó)家、行業(yè)和北京市地量、照料護(hù)理等級(jí)等因素合理確定服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并遵守國(guó)家和地方政府價(jià)格管理有準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的公共區(qū)域顯著位置進(jìn)行公示，并按照公示的規(guī)章制度為乙方提供管6.2.5應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定配備符合比例要求的有資質(zhì)的各保證養(yǎng)老護(hù)理人員接受專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，能夠方應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部門(mén)的規(guī)定及相關(guān)醫(yī)囑，為乙方提供相派人陪同，轉(zhuǎn)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，并通知丙方；在乙方突發(fā)其他緊急情況時(shí)治、精神衛(wèi)生等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理，并通知丙方，檢查、處理的相6.2.10定期組織乙方參加體檢，對(duì)乙方的健康狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)；依法依規(guī)建立健全老年始資料；對(duì)服務(wù)期間獲取的視頻監(jiān)控影像資料、乙方檔案資料以及其他個(gè)人信息予以保密，6.2.11應(yīng)當(dāng)為乙方的家庭成員或者其他親友看望或者問(wèn)6.2.12應(yīng)當(dāng)尊重乙方，保護(hù)乙方的人格尊嚴(yán)，盡力6.2.13在履行本合同過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)6.2.14如發(fā)生疫情等特殊情況，應(yīng)當(dāng)貫徹執(zhí)行政府部門(mén)的防控政策規(guī)定，積極落實(shí)疫6.2.15對(duì)與乙方或丙方進(jìn)行重要事項(xiàng)溝通確認(rèn)的音視頻或其他記錄文件應(yīng)按老年人信6.2.16因經(jīng)營(yíng)陷入困境、喪失養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所毀損、滅失或者被政府強(qiáng)制收回、拆除、征收、征用、責(zé)令整改、停業(yè)或者關(guān)閉等原因，導(dǎo)致甲方暫?；蛘呓K止服務(wù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院押金等一切費(fèi)用。對(duì)于甲方墊付的不得改變或者破壞入住房間及其設(shè)施設(shè)備。未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得在房間內(nèi)添置任何設(shè)施合同的訂立、履行、變更、解除、終止、續(xù)約等有關(guān)的全部事項(xiàng)，維8.1.5如乙方出現(xiàn)突發(fā)緊急或者意外情況的，有權(quán)8.2.4如若家庭情況、通信地址、聯(lián)系電話等信息發(fā)生為主債務(wù)履行期限屆滿之日起兩年。保證的范圍為：乙方在本合同項(xiàng)下應(yīng)當(dāng)向甲方支付的養(yǎng)8.2.8對(duì)于乙方造成甲方損害或他人人身、財(cái)產(chǎn)損害的，8.2.10如乙方需要外出就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)在接到甲方通知后及時(shí)攜乙方到醫(yī)院就診，勸導(dǎo)8.2.11如乙方突發(fā)危重疾病，應(yīng)當(dāng)在接到甲方電話通知后及時(shí)趕達(dá)醫(yī)院，負(fù)責(zé)處理乙8.2.13如乙方在入住甲方期間去世的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理乙方的善后在本合同履行過(guò)程中，各方經(jīng)協(xié)商一致，可以簽訂補(bǔ)充協(xié)議，變更乙方照料護(hù)理等級(jí)、9.2.2本合同約定的期限屆滿，各方未續(xù)訂書(shū)面合同且乙(3)乙方出現(xiàn)精神障礙、患有必須隔離治療的疾病或者具有暴力傾向等人身危險(xiǎn)的。(4)乙方無(wú)法適應(yīng)集體生活或者出現(xiàn)不適宜繼續(xù)入住的其他情況的。結(jié)果，仍需要調(diào)整乙方相應(yīng)的照料護(hù)理等級(jí)、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費(fèi)用，但乙方或丙方拒絕簽署在甲方提出變更的服務(wù)方案后，乙方和丙方拒絕為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)機(jī)能衰退、認(rèn)知能力下降、精神異常導(dǎo)致行為不能自主、危及自身或他人時(shí)，經(jīng)丙方同意后，甲方有權(quán)對(duì)乙方采取必要的保護(hù)性約束措施。但在緊急情況下，如不采取必要的保護(hù)性約束措施將危及乙方自身或他人安全的，則甲方有權(quán)在征得丙方同意之前采取必要的保護(hù)性約束措施，并甲方對(duì)乙方采取上述約束措施的，應(yīng)當(dāng)對(duì)采取約束措施的全過(guò)程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)同步錄像并保根據(jù)該委托協(xié)議的約定，就乙方手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療代為簽字所產(chǎn)生的一切風(fēng)險(xiǎn)和在乙方出現(xiàn)突發(fā)危重疾病、精神狀況惡化、去世等重大情況時(shí)，如因甲方無(wú)法聯(lián)系到丙方，從而導(dǎo)致貽誤搶救治療、無(wú)法處理善后等后果的，丙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。甲方在按照乙方在入住甲方期間去世的，甲方應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知丙方，由丙方負(fù)責(zé)善后事宜并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。甲方如與丙方無(wú)法取得聯(lián)系的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)聯(lián)系殯儀館妥善保存乙方遺體，因此發(fā)生的乙方因食用他人帶入的食品等原因造成損害的，甲方應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知丙方，乙方應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)10.5.2在乙方入住甲方期間，乙方因自身身體原因患病的，甲方應(yīng)在所提供服務(wù)和自身能力的范圍內(nèi)積極救治，但對(duì)乙方因自身身體原因患病或因疾病去世所產(chǎn)生的后果不承擔(dān)10.5.3在乙方屬于完全民事行為能力人時(shí)，因乙方過(guò)錯(cuò)造成其自身或者他人損害的，由乙方根據(jù)過(guò)錯(cuò)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；在乙方屬于限制民事行為能力人或無(wú)民事行為能力人時(shí)，造成其自身或者他人損害的，應(yīng)由乙方或者丙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。甲方未充分履行安全保障義務(wù)10.5.4乙方或丙方未將乙方健康狀況、用藥情況及過(guò)往病史如實(shí)告知甲方，造成甲方在提供服務(wù)過(guò)程中護(hù)理失當(dāng)?shù)?，由乙方或丙?0.5.5乙方需外出就醫(yī)，丙方拒絕及時(shí)攜乙方到醫(yī)院就診的，由此造成的一切后果由丙方承擔(dān)；丙方拒絕及時(shí)攜乙方就診的，為了乙方的健康，甲方可以派人陪同送醫(yī)。但是甲10.6本合同關(guān)于乙方、丙方義務(wù)責(zé)任的約定，并不免除對(duì)乙方負(fù)有法定贍養(yǎng)或扶養(yǎng)義10.7本條約定的上述各款內(nèi)容，甲方應(yīng)當(dāng)逐條向乙方、丙方講解，乙方、丙方在聽(tīng)取11.2甲方提供的服務(wù)不符合約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，乙方有權(quán)要求甲方減少相應(yīng)的收費(fèi)，11.3甲方或其工作人員侵犯乙方或者丙方知情權(quán)的，乙方或者丙方有權(quán)要求甲方改甲方支付逾期付款違約金（違約金比例不得超過(guò)萬(wàn)分之三，11.6乙方拖欠甲方養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用或者其他應(yīng)付款項(xiàng)的，每逾期一日按逾期支付費(fèi)用11.7本合同期滿終止、被依法解除或者不定期服務(wù)關(guān)系被解除后，乙方既未搬離甲方又不支付服務(wù)費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)自合同期滿終止、被解除或不定期服務(wù)關(guān)系被解除的次日起，按照養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用每日金額的二倍向甲方支付房屋占用費(fèi)。造成甲方經(jīng)濟(jì)損失的，乙方和丙12.1甲、乙雙方中的任何一方因遭受不可抗力導(dǎo)致未能履行其在本合同下的全部或12.2不可抗力指在簽訂合同時(shí)不可預(yù)見(jiàn)，在合同履行過(guò)程中不可避免且不能克服的自然災(zāi)害和社會(huì)性突發(fā)事件，包括但不限于疫情、地震、海嘯、騷亂、戒嚴(yán)、暴動(dòng)、戰(zhàn)爭(zhēng)、12.3因不可抗力導(dǎo)致本合同無(wú)法履行的，遭受不可抗力的一方應(yīng)在不可抗力發(fā)生后及時(shí)通知合同其他當(dāng)事人，本合同自動(dòng)解除，各方互不承擔(dān)違約責(zé)任。甲方、乙方和丙方應(yīng)積極協(xié)調(diào)，妥善安置乙方，協(xié)助乙方轉(zhuǎn)至其他養(yǎng)老因本合同產(chǎn)生的糾紛，各方應(yīng)當(dāng)首先協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可以向人民調(diào)解委員會(huì)或者行業(yè)協(xié)會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，也可以向相關(guān)政府部門(mén)投14.1本合同所載明的甲方、乙方、丙方的通信地址和聯(lián)系電話，在訴訟或仲裁中作為法院或仲裁機(jī)構(gòu)的有效送達(dá)地址和聯(lián)系電話。一方變更通信地址和聯(lián)系電話的，應(yīng)于變更14.2.2采用手機(jī)短信、微信等即時(shí)通信方式發(fā)送通知的，通知發(fā)送到收件方的手機(jī)14.3因收件方的通信地址、手機(jī)號(hào)碼、傳真、微信號(hào)、電子郵箱等信息錯(cuò)誤、不詳或發(fā)生變更未及時(shí)通知其他各方造成通知無(wú)法送達(dá)的，由收件方自行承擔(dān)由此引起的一切后15.1乙方屬于完全民事行為能力人的，在本合同履行過(guò)程中如乙方與丙方對(duì)同一事15.2乙方屬于無(wú)民事行為能力或者限制民事行為人的，在本合同履行過(guò)程中如乙方丙方：代理人（系自然人的）有效身份證件復(fù)印件（正反1.全權(quán)代理我處理與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因養(yǎng)老服務(wù)合同的訂立、履行、變更、解除、終止、續(xù)訂2.在養(yǎng)老服務(wù)合同履行期間，如果我喪失或者部分喪失民事行為能力，則由代理人擔(dān)任我的監(jiān)護(hù)人，履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，代為實(shí)施民事法律行為，保護(hù)我的人身權(quán)利、財(cái)產(chǎn)權(quán)利以及其委托期限自我和代理人在本授權(quán)委托書(shū)上簽字之日起至養(yǎng)老服務(wù)合同完畢并結(jié)清全部債1.代理人的代理行為，均視同我本人親自實(shí)施的行為。對(duì)于代理人所為的代理行為以及老年人性別年齡照片出生日期籍貫戶籍地□漢族□其他：政治面貌婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離異□未說(shuō)明婚姻情況證件類(lèi)型證件號(hào)碼文化程度□文盲半文盲□小學(xué)□初中□高中/技校/中專(zhuān)□大學(xué)專(zhuān)科及以上□不詳原單位原職業(yè)居住地址代理人姓名/名稱(chēng)關(guān)系手機(jī)號(hào)碼證件類(lèi)型證件號(hào)碼通信地址電子郵箱緊急聯(lián)系人姓名關(guān)系手機(jī)號(hào)碼證件類(lèi)型證件號(hào)碼通信地址電子郵箱醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院社保卡號(hào)醫(yī)療費(fèi)用支付方式□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□新型農(nóng)村合作醫(yī)療□商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)□全自費(fèi)□全公費(fèi)經(jīng)濟(jì)來(lái)源□退休金/養(yǎng)老金□子女補(bǔ)貼□親友資助□其他補(bǔ)貼：入住前住處□家(□獨(dú)居□配偶□子女□保姆□其他：）□醫(yī)院□其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（名稱(chēng)：,入住時(shí)間：離開(kāi)原因：）入住機(jī)構(gòu)原因健康狀況既往史□無(wú)□有：疾病名稱(chēng)：，確診時(shí)間疾病名稱(chēng)：，確診時(shí)間□無(wú)□有：手術(shù)名稱(chēng)：，手術(shù)時(shí)間手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)時(shí)間□無(wú)□有：外傷部位：，發(fā)生時(shí)間外傷部位：，發(fā)生時(shí)間現(xiàn)患疾病疾病名稱(chēng)確診時(shí)間目前狀況：疾病名稱(chēng)確診時(shí)間目前狀況：就醫(yī)情況固定時(shí)間就診：□無(wú)□有（原因：，頻率次/月）近一年內(nèi)住院情況：□未住院□住過(guò)院（住院次數(shù)：次）近一年內(nèi)急診情況：□未去過(guò)□去過(guò)急診（去急診次數(shù)：次）就診時(shí)間：，原因：，醫(yī)院名稱(chēng)：用藥情況藥品名稱(chēng)劑量頻次用法不適癥狀（近一個(gè)月內(nèi)情況）□無(wú)癥狀□頭痛□頭暈□心悸□胸悶□胸痛□慢性咳嗽□咳痰□呼吸困難□多飲□多尿□體重下降□乏力□關(guān)節(jié)腫痛□手腳麻木□視力模糊□眼花□耳鳴□尿急□尿痛□便秘□腹瀉□惡心嘔吐□食欲減退□乳房脹痛□體位性低血壓□其他：過(guò)敏史藥物過(guò)敏：□無(wú)□有：食物過(guò)敏：□無(wú)□有：環(huán)境過(guò)敏：□無(wú)□有：老年綜合征（近三月內(nèi)情況）跌倒：□無(wú)□有：次數(shù)、地點(diǎn)記憶下降：□無(wú)□有具體表現(xiàn)體重下降：□無(wú)□有：下降重量（kg）小便失禁：□無(wú)□有：次數(shù)睡眠障礙：□無(wú)□有：□睡眠增多□睡眠減少□異常行為疼痛：□無(wú)□有：疼痛部位視力異常：□無(wú)□有：□老視□近視□遠(yuǎn)視，度數(shù)（左、右眼）聽(tīng)力下降：□無(wú)□有：具體表現(xiàn)精神狀況（近三月內(nèi)情況）□無(wú)□有：□游走□日夜顛倒□語(yǔ)言攻擊行為□肢體攻擊行為□對(duì)物品的攻擊行為□妄想□幻覺(jué)□焦慮/恐懼□自傷/自殺□重復(fù)行為□其他狀況：語(yǔ)言表達(dá)□流利□含糊□體語(yǔ)□失語(yǔ)□其他：其他特別說(shuō)明事項(xiàng)：本人聲明上述各項(xiàng)內(nèi)容均屬實(shí)。如有變化，及時(shí)通知貴院。入住人（簽名）：代理人（簽名或蓋章）：緊急聯(lián)系人（簽名）：注：1．本表應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫(xiě)。2．在選中的“□”打“√”表示確認(rèn)，不選的在“□”打“×” 您好！歡迎您入住我院。為了維持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)優(yōu)雅、舒適、安全的生活環(huán)境，營(yíng)造健康、和諧、幸福的生活氛圍，共同創(chuàng)建良好秩序，讓您頤養(yǎng)天年，我院特制定本入住須知，請(qǐng)嚴(yán)第七條遵守我院出入管理制度，未經(jīng)同意不要帶他人第八條切勿攜帶危險(xiǎn)、有毒、易燃、易爆、易腐爛及具有第十條請(qǐng)妥善保管您的財(cái)物，不要在房間存放過(guò)多現(xiàn)金，如您出現(xiàn)身體異常、情緒行為以及家庭或社會(huì)關(guān)系的異常情況，各方應(yīng)及時(shí)溝通，共同擔(dān)責(zé)任；如您和相關(guān)人員造成我院或第三方損害的，（6）口腔科檢查;體、丙型肝炎病毒抗體、人類(lèi)免疫缺陷病毒HIV1+2型抗體、梅毒螺旋體抗體等。入住老年人姓名：入住時(shí)間：房間號(hào)/床號(hào)：項(xiàng)目名稱(chēng)單位單價(jià)數(shù)量備注房間內(nèi)固定設(shè)備空調(diào)臺(tái)共用臺(tái)共用暖氣組共用衣柜組床頭柜個(gè)組共用洗漱臺(tái)個(gè)共用坐便器個(gè)共用房間內(nèi)可移動(dòng)設(shè)備椅子個(gè)暖壺個(gè)水杯個(gè)垃圾桶個(gè)空調(diào)遙控器個(gè)共用電視遙控器個(gè)共用床及床上用品床單個(gè)床墊個(gè)床褥個(gè)被罩個(gè)被芯個(gè)枕套個(gè)枕芯個(gè)水電表數(shù)值水表噸數(shù)值度數(shù)值）：乙方姓名性別房間號(hào)/床號(hào)評(píng)估日期照料護(hù)理等級(jí)代理人姓名緊急聯(lián)系人姓名基礎(chǔ)服務(wù)服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容備注咨詢服務(wù)□入住咨詢□法律咨詢□心理咨詢□醫(yī)療咨詢□護(hù)理咨詢□康復(fù)咨詢□教育咨詢□服務(wù)咨詢□其他咨詢：膳食服務(wù)□食譜定制□營(yíng)養(yǎng)配餐□食品加工與制作□其他膳食服務(wù)：送餐服務(wù)□定期訂餐□按時(shí)送餐□其他送餐服務(wù)：醫(yī)療服務(wù)□疾病診治□健康指導(dǎo)□預(yù)防保健、體檢□藥事管理□醫(yī)療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理及告知□轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院□其他醫(yī)療服務(wù)：慢病管理：□慢病監(jiān)測(cè)□健康咨詢□用藥指導(dǎo)□其他慢病管理服務(wù)：陪同就醫(yī)服務(wù)□陪同指定醫(yī)院就醫(yī)□協(xié)助掛號(hào)□協(xié)助完成各項(xiàng)檢查□協(xié)助取藥□其他陪同就醫(yī)服務(wù)：心理/精神支持服務(wù)□情緒疏導(dǎo)□心理支持□危機(jī)干預(yù)□老年人家屬心理支持服務(wù)□其他心理/精神支持服務(wù)：安全保護(hù)服務(wù)□安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□安全教育□提供安全設(shè)備設(shè)置□其他安全保護(hù)服務(wù)：休閑娛樂(lè)服務(wù)□文體活動(dòng)□棋牌娛樂(lè)□健身活動(dòng)□游藝活動(dòng)□影視觀看服務(wù)□參觀游覽□其他娛樂(lè)休閑服務(wù)：教育服務(wù)□讀書(shū)□講座□老年大學(xué)□其他教育服務(wù)：委托服務(wù)□代讀、代寫(xiě)書(shū)信□代領(lǐng)物品□代繳費(fèi)用□其他委托服務(wù)：環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)□機(jī)構(gòu)公共區(qū)域清潔頻次：□老年人居室清潔頻次：□其他環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)：洗滌服務(wù)□老年人衣物洗滌頻次：□老年人居室布草洗滌頻次：□其他洗滌服務(wù)：購(gòu)物服務(wù)□代購(gòu)日常生活物品□陪同外出購(gòu)物□協(xié)助老年人使用網(wǎng)絡(luò)購(gòu)物□其他購(gòu)物服務(wù)：維修服務(wù)□公共設(shè)施設(shè)備維修□老年人居室設(shè)備維修□其他維修服務(wù)：通信服務(wù)□提供電話設(shè)備□提供互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)服務(wù)□其他通信服務(wù)：交通服務(wù)□提供交通工具運(yùn)送老年人□聯(lián)系交通工具運(yùn)送老年人□其他交通服務(wù)：基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)□提供居室內(nèi)基本用電服務(wù)□提供居室內(nèi)基本用水服務(wù)□提供有線電視收視服務(wù)□提供空調(diào)服務(wù)□提供冬季取暖服務(wù)□提供生活飲用水服務(wù)□呼叫應(yīng)答服務(wù)□其他基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)：等級(jí)護(hù)理照料服務(wù)生活照料服務(wù)個(gè)人清潔衛(wèi)生服務(wù)：□洗臉□洗手□洗頭□洗腳□按摩□拍背□協(xié)助整理個(gè)人物品□清潔整理床鋪□更換床單位□其他個(gè)人清潔衛(wèi)生服務(wù)：穿衣服務(wù)：□更換上衣、褲子□協(xié)助穿衣□整理衣物□其他穿衣服務(wù)：修飾服務(wù)：□梳頭□剃須□剪指/趾甲□化妝□其他修飾服務(wù)：飲食照料服務(wù)：□經(jīng)口喂食或水□鼻胃管喂食或水□協(xié)助用膳□其他飲食服務(wù)：如廁照料服務(wù)：□定時(shí)提醒如廁□使用便盆□使用尿壺□協(xié)助入廁排便、排尿□其他如廁服務(wù)：口腔清潔服務(wù)：□刷牙□漱口□清潔義齒□口腔擦拭□其他口腔清潔服務(wù)：皮膚清潔服務(wù)：□淋浴□床上擦浴□清洗會(huì)陰□其他皮膚清潔服務(wù)：體位轉(zhuǎn)移應(yīng)服務(wù)：□進(jìn)行床上體位轉(zhuǎn)換□床與輪椅轉(zhuǎn)移□床與平車(chē)轉(zhuǎn)移□其他體位轉(zhuǎn)移服務(wù)：便溺照料服務(wù)：□協(xié)助進(jìn)行床上排便□人工排便□藥物及輔助用品肛注排便□床上排尿□更換一次□性護(hù)理墊、更換一次性尿褲□其他便溺服務(wù)：皮膚護(hù)理服務(wù)：□臥床老年人預(yù)防壓瘡□老年人皮膚觀察□定時(shí)更換體位□清潔皮膚□使用預(yù)防壓瘡的器具□其他皮膚護(hù)理服務(wù)：□其他生活照料服務(wù)：老年護(hù)理服務(wù)□老年人綜合評(píng)估慢病管理服務(wù)：□老年人慢性非傳染性疾病情況制定護(hù)理計(jì)劃□實(shí)施維持性治療□觀察老年人癥狀變化、定期檢測(cè)□生活方式干預(yù)□健康教育□其他慢病管理服務(wù)：病癥護(hù)理服務(wù)：□常見(jiàn)病癥進(jìn)行觀察□按照醫(yī)囑針對(duì)護(hù)理□其他病癥護(hù)理服務(wù)：護(hù)理技術(shù)操作服務(wù)：□清潔與舒適管理□營(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理□常見(jiàn)癥狀護(hù)理□皮膚、傷口、造口護(hù)理□氣道護(hù)理□引流護(hù)理□生命體征監(jiān)測(cè)□急救技術(shù)□常用標(biāo)本采集□給藥治療與護(hù)理□其他護(hù)理服務(wù)：□藥品管理服務(wù)□其他老年護(hù)理服務(wù)：協(xié)助醫(yī)療護(hù)理服務(wù)□老年人日常生活觀察□協(xié)助或指導(dǎo)老年人使用輔助器具□化驗(yàn)標(biāo)本的收集送檢□其他協(xié)助醫(yī)療護(hù)理服務(wù)：康復(fù)服務(wù)□康復(fù)評(píng)定和制定計(jì)劃□物理治療□作業(yè)治療□言語(yǔ)治療□中醫(yī)康復(fù)治療□其他康復(fù)服務(wù)：安寧服務(wù)□疼痛及其他癥狀護(hù)理服務(wù)□舒適照護(hù)□其他安寧服務(wù)：其他約定服務(wù)老年人（簽名）代理人（簽名或蓋章）緊急聯(lián)系人（簽名） 注：1．根據(jù)乙方的照料護(hù)理等級(jí)確定相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容。能力等級(jí)變化，需要對(duì)乙方的照料護(hù)理等級(jí)和相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行變更，經(jīng)雙方協(xié)商一致， 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)按照包括但不限于以下國(guó)家、行業(yè)和北京市地方標(biāo)準(zhǔn)（以最新版標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)）1.患有心腦血管疾病的老年人，可能發(fā)生心腦血管類(lèi)疾病，如突發(fā)性心肌梗塞、腦卒中2.患有骨質(zhì)疏松等疾病的老年人，可能會(huì)因自身行走不穩(wěn)而跌倒，或在坐立、活動(dòng)時(shí)用3.患有腦卒中后遺癥、腦萎縮等疾病的老年人，可能會(huì)出現(xiàn)吞咽功能障礙，發(fā)生噎食、5.老年人可能因性格孤僻、猜疑、抑郁、脾氣暴躁等原因采取極端行為，包括他人產(chǎn)生語(yǔ)言、肢體沖突，采取攻擊性或傷害性的行為，導(dǎo)致6.為避免認(rèn)知癥老年人可能出現(xiàn)的意外情況，我院在必要時(shí)將對(duì)有暴力傷害傾向行為的認(rèn)知癥老年人提供必要的保護(hù)性約束措施，但約束可能會(huì)導(dǎo)致老年人軟組織損傷、皮膚破潰7.對(duì)于長(zhǎng)期臥床的老年人，可能出現(xiàn)不同程度的低蛋白血癥或其他疾病，有可能出現(xiàn)皮根據(jù)院內(nèi)管理要求放置床擋，不私自拆卸床擋；白天活動(dòng)時(shí)，一側(cè)加床擋；夜間或睡覺(jué)（1）請(qǐng)根據(jù)身體狀況適量飲水，保持口腔濕潤(rùn)。吃飯/喝水時(shí)，要坐起來(lái)，或者半臥位