神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中國(guó)共識(shí)(2023版)

神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

2023版內(nèi)容簡(jiǎn)介：一、應(yīng)用范圍針對(duì)成人神經(jīng)重癥患者制訂。應(yīng)用范圍：神經(jīng)重癥患者：指罹患原發(fā)或繼發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并存在或潛在器官功能障礙，需要重癥加強(qiáng)醫(yī)療檢測(cè)和治療的患者。使用單位：收治神經(jīng)重癥患者的醫(yī)療單元。共識(shí)使用者：神經(jīng)重癥醫(yī)師、收治神經(jīng)重癥患者相關(guān)的重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、急診科及相關(guān)科室的醫(yī)師和護(hù)理人員。內(nèi)容簡(jiǎn)介：二、推薦意見(jiàn)——五大問(wèn)題三、神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的選擇4點(diǎn)回答一、神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的？16點(diǎn)回答二、神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)？3點(diǎn)回答五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在TTM中的應(yīng)用3點(diǎn)回答四、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在RIH（難治性顱內(nèi)高壓）中的應(yīng)用5點(diǎn)回答五大問(wèn)題

問(wèn)題1：神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的？推薦意見(jiàn)：(1).鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是神經(jīng)重癥患者的重要組成部分，患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的一般目的是減輕/消除疼痛、焦慮、躁動(dòng)、改善睡眠并誘導(dǎo)遺忘、減輕應(yīng)激、降低氧耗、提高舒適性、改善人機(jī)失調(diào)。(2).對(duì)存在IH（顱內(nèi)高壓）等繼發(fā)性腦損傷風(fēng)險(xiǎn)的神經(jīng)重癥患者，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的是兼顧腦保護(hù)層面，包括控制ICP（顱內(nèi)壓）、維持腦灌注、抑制交感神經(jīng)興奮、控制癲癇發(fā)作和預(yù)防/減輕繼發(fā)性腦損傷等。(3).鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是神經(jīng)重癥患者出現(xiàn)IH的基礎(chǔ)治療。(4).神經(jīng)重癥患者進(jìn)行TTM（目標(biāo)體溫管理）時(shí)可給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。推薦意見(jiàn)：目標(biāo)溫度管理（targetedtemperaturemanagement，TTM）是應(yīng)用物理和化學(xué)（藥物）方法把核心體溫快速降到目標(biāo)溫度，維持目標(biāo)溫度一定時(shí)間后緩慢恢復(fù)至正常生理體溫，并且避免體溫反跳的過(guò)程。TTM具有保護(hù)腦神經(jīng)功能的作用，其機(jī)制主要包括以下幾方面：⑴降低腦代謝，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；⑵從起始階段減少腦細(xì)胞凋亡和壞死；⑶減少局部乳酸的產(chǎn)生，減少興奮性毒性物質(zhì)的釋放；⑷減輕腦組織的炎癥反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng)；⑸減少氧自由基的產(chǎn)生；⑹降低血管通透性，減少滲出，抑制血管性水腫。三、神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的選擇4點(diǎn)回答一、神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的？16點(diǎn)回答二、神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)？3點(diǎn)回答五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在TTM中的應(yīng)用3點(diǎn)回答四、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在RIH（難治性顱內(nèi)高壓）中的應(yīng)用5點(diǎn)回答五大問(wèn)題

問(wèn)題2：神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)？推薦意見(jiàn)：（1）神經(jīng)重癥患者應(yīng)進(jìn)行疼痛評(píng)估。（2）基于患者的意識(shí)水平以及語(yǔ)言功能選擇合適的疼痛評(píng)估工具。（3）對(duì)于能夠自我評(píng)估的神經(jīng)重癥患者，可選擇的工具包括NRS（疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表）、VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分法）、長(zhǎng)海痛尺；對(duì)于無(wú)法準(zhǔn)確自我評(píng)估的神經(jīng)重癥患者，可選擇的工具有面部表情評(píng)分法、BPS（行為疼痛量表）、CPOT（重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具）、NVPS-R（修訂的成人非語(yǔ)言疼痛量表）、PLR（瞳孔對(duì)光反射）等；輕度疼痛（1-3）

中度疼痛（4-6）

重度疼痛（7-10）NRS（疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表）無(wú)痛0分無(wú)痛輕度疼痛(1-3分)翻身、咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時(shí)疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（4-6分)安靜平臥時(shí)疼痛，影響睡眠4分：安靜平臥時(shí)，間歇疼痛(4分開(kāi)始影響生活質(zhì)量)5分：安靜平臥時(shí)，持續(xù)疼痛6分：安靜平臥時(shí)疼痛較重重度疼痛(7-10分）翻轉(zhuǎn)不安，無(wú)法入睡,全身大汗,無(wú)法忍受7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，無(wú)法入睡8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛，無(wú)法忍受10分：最疼痛，生不如死CPOT評(píng)分表指標(biāo)描述分值面部表情放松的（無(wú)特殊面部表情)0眼眶緊或提肌收縮，繃緊的（皺眉、眉毛低垂)1所有以上面部表情伴眼瞼緊閉，面部扭曲2肢體活動(dòng)沒(méi)有活動(dòng)0防衛(wèi)狀態(tài)（蜷縮、緩慢謹(jǐn)慎的運(yùn)動(dòng)、觸摸或摩擦痛點(diǎn))1試圖坐起、爬出床、輾轉(zhuǎn)反側(cè)、煩躁不安、牽拉管子2肌肉緊張程度松弛的（彎曲四肢時(shí)無(wú)抵抗)0緊張僵硬（彎曲四肢時(shí)有抵抗）1非常緊張、僵硬（在彎曲四肢時(shí)劇烈抵抗）)2通氣依性或發(fā)聲（拔管患者)輔助通氣者與呼吸機(jī)沒(méi)有抵抗，沒(méi)有警報(bào)0斷斷續(xù)續(xù)的警報(bào)，有咳嗽1抵抗呼吸機(jī)不同步，頻繁警報(bào)2發(fā)聲（拔管患者)安靜的、正常音調(diào)0嘆氣、呻吟1哭泣、喊叫2活動(dòng)時(shí)疼痛情況提供護(hù)理時(shí)沒(méi)有疼痛癥狀0拒絕活動(dòng)、反抗普通活動(dòng)1在進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理或者提供治療時(shí)有疼痛表現(xiàn)2BPS（行為疼痛量表）項(xiàng)目1分2分3分4分面部表情放松部分緊張完全緊張扭曲上肢運(yùn)動(dòng)無(wú)活動(dòng)部分彎曲手指、上肢完全彎曲完全回縮通氣依從性（插管患者)完全能耐受嗆咳，大部分時(shí)候能耐受對(duì)抗呼吸機(jī)不能控制通氣發(fā)聲（非插管患者）無(wú)疼痛相關(guān)發(fā)聲呻吟≤3次/min且每次持續(xù)時(shí)≤3s呻吟>3次/min或每次持續(xù)時(shí)間>3s咆哮，或使用“哦”、“哎喲”等言語(yǔ)抱怨，或屏住呼吸面部表情評(píng)分法

問(wèn)題2：神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)推薦意見(jiàn)：（4）不推薦單獨(dú)以生命體征變化作為疼痛的評(píng)估方法，但可作為輔助手段，用于發(fā)現(xiàn)潛在疼痛。（5）神經(jīng)重癥患者應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估。（6）對(duì)于神經(jīng)重癥患者，可供選擇的主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估工具包括SAS（Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分）、RASS（Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分）等，對(duì)于持續(xù)昏迷的患者應(yīng)用價(jià)值有限。（7）依據(jù)神經(jīng)重癥患者的特點(diǎn)，可選擇使用qEEG（量化腦電圖）、BIS（腦電雙頻指數(shù)）等客觀評(píng)估工具評(píng)估鎮(zhèn)靜水平。RASS（Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分）+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管、胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無(wú)法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只是輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒(méi)有完全清醒，但可保持清醒超過(guò)十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無(wú)法維持清醒超過(guò)十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激有反應(yīng)SAS（Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分）分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令

問(wèn)題2：神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)推薦意見(jiàn)：（8）在強(qiáng)烈懷疑有IH等器官功能不穩(wěn)定的情況下，對(duì)神經(jīng)重癥患者不應(yīng)進(jìn)行淺鎮(zhèn)靜（RASS評(píng)分-2至1分，SAS評(píng)分3-4分），器官功能趨于穩(wěn)定后，可考慮由深鎮(zhèn)靜向淺鎮(zhèn)靜/無(wú)鎮(zhèn)靜過(guò)渡。為了減輕過(guò)度鎮(zhèn)靜的有害影響，對(duì)機(jī)械通氣病人的暫時(shí)和間歇性中斷鎮(zhèn)靜被稱(chēng)為每日鎮(zhèn)靜中斷試驗(yàn)（DIS），

而基于神經(jīng)功能檢查為目的的每日鎮(zhèn)靜中斷則被稱(chēng)為神經(jīng)喚醒試驗(yàn)（NWT）；是ICU和NICU評(píng)估腦損傷患者神經(jīng)功能的金標(biāo)準(zhǔn)。（9）神經(jīng)重癥患者有必要考慮NWT（神經(jīng)喚醒試驗(yàn)）以評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能，但應(yīng)在平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上決定NWT的時(shí)機(jī)。（10）強(qiáng)烈懷疑有IH等嚴(yán)重情況下不應(yīng)對(duì)神經(jīng)重癥患者常規(guī)進(jìn)行NWT。

問(wèn)題2：神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)推薦意見(jiàn)：（11）多模態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)可以從不同角度動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的安全性及有效性。（12）神經(jīng)重癥患者應(yīng)進(jìn)行譫妄評(píng)估。（13）不應(yīng)已有/潛在的神經(jīng)功能缺損而忽略譫妄評(píng)估。（14）對(duì)于神經(jīng)重癥患者，常用的譫妄評(píng)估工具有CAM-ICU（ICU意識(shí)模糊評(píng)分法）或ICDSC（重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表）、4AT（4項(xiàng)譫妄快速診斷）等快速篩查工具有助于早期識(shí)別譫妄。多模態(tài)監(jiān)測(cè)（MultimodalityMonitoring，MMM），即應(yīng)用當(dāng)前最前沿的不同方法和原理的多種監(jiān)測(cè)技術(shù)以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)大腦病理生理變化和評(píng)估大腦功能的各種方法的總稱(chēng)。包括腦組織氧監(jiān)測(cè)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、腦代謝監(jiān)測(cè)、腦血流監(jiān)測(cè)、腦電監(jiān)測(cè)和多模態(tài)影像學(xué)，并可分為有創(chuàng)性和無(wú)創(chuàng)性，這些監(jiān)測(cè)技術(shù)可評(píng)估不同角度的腦生理及病理改變。ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估單（CAM-ICU）特征1：意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)如陽(yáng)性，請(qǐng)打√患者意識(shí)狀態(tài)是否與其基線狀況不同？或在過(guò)去24h內(nèi)患者意識(shí)狀態(tài)是否有任何波動(dòng)？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表、GCS或既往瞻望評(píng)估得分的波動(dòng)。任何問(wèn)題答案為“是”特征2：注意力障礙數(shù)字法檢查注意力指導(dǎo)語(yǔ)：同患者說(shuō)，“我要給您讀10個(gè)數(shù)字，當(dāng)您聽(tīng)到數(shù)字8，就捏一下我的手”。然后用正常語(yǔ)調(diào)朗讀下列數(shù)字，每個(gè)間隔3秒。6859838847。當(dāng)讀到數(shù)字“8”，患者沒(méi)有捏手或其他數(shù)字做出捏手動(dòng)作均計(jì)為錯(cuò)誤。錯(cuò)誤數(shù)＞2特征3：意識(shí)水平改變?nèi)绻鸕ASS實(shí)際得分不是清醒且平靜（0分）為陽(yáng)性RASS不為“0”特征4：思維混亂是非題------回答錯(cuò)誤時(shí)記錄錯(cuò)誤個(gè)數(shù)1.石頭是否能浮在水面上？2.海里是否有魚(yú)？3.1斤是否比2斤重？4.您是否能用榔頭釘釘子？執(zhí)行指令-----如果患者不能成功執(zhí)行全部指令，記錄1個(gè)錯(cuò)誤跟患者說(shuō)：“伸出這幾根手指”（檢查者在患者面前伸出2根手指），然后說(shuō)：“現(xiàn)在用另一只手伸出同樣多的手指”（這次檢查者不做示范）如果患者只有一只手能動(dòng)，第二個(gè)指令改為要求患者“再增加一個(gè)手指”錯(cuò)誤總數(shù)＞1CAM-ICU總體評(píng)估特征1+2和特征3或4=陽(yáng)性符合標(biāo)準(zhǔn)CAM-ICU陽(yáng)性（瞻望存在）不符合標(biāo)準(zhǔn)CAM-ICU陰性（無(wú)瞻望）ICDSC項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1、意識(shí)變化水平(如果為A或者B,該期間暫時(shí)終止評(píng)價(jià))A無(wú)反應(yīng)B.對(duì)于加強(qiáng)的和重復(fù)的刺激有反應(yīng)C.對(duì)于輕度或者中度刺教有反應(yīng)D.正常清醒E.對(duì)正常刺激產(chǎn)生夸大的反應(yīng)評(píng)分：0分評(píng)分：0分評(píng)分：1分評(píng)分：0分評(píng)分：1分2.注意力不集中評(píng)分：0或者1分3.定向力障礙評(píng)分：0或者1分4.幻覺(jué)-幻想性精神病狀態(tài)評(píng)分：0或者1分5.精神運(yùn)動(dòng)型激越或者阻滯評(píng)分：0或者1分6.不恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)和情緒評(píng)分：0或者1分7.睡眠-覺(jué)醒周期失調(diào)評(píng)分：0或者1分8.癥狀波動(dòng)評(píng)分：0或者1分ICDSC的總分（1-8項(xiàng)相加）______分ICDSC的總分≥4，診斷譫妄的敏感性可高達(dá)99%。4項(xiàng)譫妄快速診斷方案（4AT）①警覺(jué)性(Alertness)：通過(guò)評(píng)估者觀察得出正常0分異常4分②簡(jiǎn)化心理測(cè)試-4(The4-itemAbbreviatedMentalTest.AMT-4)：要求患者準(zhǔn)確描述年齡、出生日期、當(dāng)前年份和地點(diǎn)無(wú)錯(cuò)誤0分1個(gè)錯(cuò)誤1分錯(cuò)誤＞12分③注意力（Attention)：要求患者以倒敘的形式背誦月份(從12月份開(kāi)始）等注意力問(wèn)題正確≥70分＜7個(gè)1分無(wú)法倒數(shù)2分④急性改變或波動(dòng)（AcuteChangeorFluctuatingCourse）:是依據(jù)家屬或照顧者或病例回顧獲得正常0分異常4分總計(jì)得分范圍為0-12分。0分：正常，1-3分：存在一般認(rèn)知障礙，≥4分：譫妄。4AT在老年患者中行譫妄評(píng)估的靈敏度為89.7%，特異度為84.1%。

問(wèn)題2：神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)推薦意見(jiàn)：（15）對(duì)于存在意識(shí)障礙、失語(yǔ)癥等神經(jīng)功能缺損的神經(jīng)重癥患者，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的評(píng)估工具，同時(shí)謹(jǐn)慎解讀譫妄的評(píng)估結(jié)果；對(duì)于失語(yǔ)癥患者，ICDSC比CAM-ICU更有價(jià)值。（16）神經(jīng)重癥患者譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素有年齡、機(jī)械通氣、膿毒癥、失語(yǔ)癥、睡眠剝奪、物理約束、頸部病變等。三、神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的選擇4點(diǎn)回答一、神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的？16點(diǎn)回答二、神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)？3點(diǎn)回答五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在TTM中的應(yīng)用3點(diǎn)回答四、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在RIH（難治性顱內(nèi)高壓）中的應(yīng)用5點(diǎn)回答五大問(wèn)題

問(wèn)題3：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇？推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇目前尚無(wú)最優(yōu)策略。阿片類(lèi)藥物、咪達(dá)唑侖和丙泊酚是最常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。（2）應(yīng)基于患者特點(diǎn)、治療需求以及藥物藥理學(xué)特點(diǎn)選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物（特別是阿片類(lèi)藥物）需要警惕藥物不良反應(yīng)，如呼吸抑制、低血壓、對(duì)意識(shí)的影響，藥物耐受和戒斷綜合征等，尤其在特殊人群中（如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、肝腎功能不全、老年或肥胖患者）。

問(wèn)題3：神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇？推薦意見(jiàn)：（3）當(dāng)有準(zhǔn)確、快速評(píng)估神經(jīng)重癥患者神經(jīng)功能的需求時(shí)，短效/超短鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可能是更合適的選擇。（4）神經(jīng)重癥患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用氯胺酮。（5）右美托咪定預(yù)防和治療神經(jīng)重癥患者譫妄的有效性有待進(jìn)一步證實(shí)。三、神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的選擇4點(diǎn)回答一、神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的？16點(diǎn)回答二、神經(jīng)重癥患者在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)？3點(diǎn)回答五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在TTM中的應(yīng)用3點(diǎn)回答四、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在RIH（難治性顱內(nèi)高壓