建立規(guī)范醫(yī)院病歷管理制度

建立規(guī)范醫(yī)院病歷管理制度1.前言為了確保醫(yī)院病歷管理的規(guī)范性和實(shí)效性，維護(hù)患者權(quán)益、提高醫(yī)療質(zhì)量，特訂立本規(guī)章制度。2.目的和適用范圍2.1目的本規(guī)章制度的目的是為了規(guī)范醫(yī)院病歷管理的流程和操作，確?；颊叩牟v能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄和保管，促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)。2.2適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院全部與病歷管理相關(guān)的工作人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、信息科技人員等。3.病歷管理流程3.1病歷書(shū)寫(xiě)3.1.1醫(yī)生責(zé)任醫(yī)生應(yīng)依照規(guī)定的格式、要求書(shū)寫(xiě)病歷內(nèi)容，并在病歷上簽名、注明日期。醫(yī)生應(yīng)如實(shí)記錄患者的基本信息、主觀和客觀癥狀、診斷和治療方案等內(nèi)容。醫(yī)生應(yīng)及時(shí)更新病歷，對(duì)患者的病情、治療效果、醫(yī)囑更改等進(jìn)行記錄。3.1.2護(hù)士責(zé)任護(hù)士應(yīng)幫助醫(yī)生對(duì)患者病歷進(jìn)行整理和書(shū)寫(xiě)。護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄患者的護(hù)理措施和效果，以及察看到的患者變動(dòng)情況。3.2病歷歸檔和保管3.2.1歸檔要求病歷應(yīng)依照患者的姓名、卡號(hào)或住院號(hào)進(jìn)行歸檔，保證信息的統(tǒng)一性和全面性。病歷應(yīng)放置在封存的文件盒中，盒上注明患者姓名、住院號(hào)和文件盒的編號(hào)。3.2.2保管期限病歷檔案的保管期限依照國(guó)家法律和相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.3病歷查詢(xún)和借閱3.3.1查詢(xún)權(quán)限醫(yī)院工作人員可以查詢(xún)與本身工作相關(guān)的患者病歷。醫(yī)院工作人員如需查詢(xún)其他科室或患者的病歷，需提出書(shū)面申請(qǐng)并經(jīng)過(guò)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)。3.3.2借閱權(quán)限除醫(yī)院工作人員外，非醫(yī)院人員如需借閱病歷，需提出書(shū)面申請(qǐng)并經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)。3.4病歷合并與分別3.4.1病歷合并患者如顯現(xiàn)多次住院，醫(yī)生應(yīng)將相關(guān)的病歷進(jìn)行合并，確保信息的全都性和完整性。3.4.2病歷分別如有需要，醫(yī)生可以將患者的部分病歷進(jìn)行分別，但需記錄分別的原因和相關(guān)操作。3.5病歷質(zhì)量管理3.5.1質(zhì)量評(píng)審醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量評(píng)審，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)矯正并進(jìn)行培訓(xùn)。3.5.2病歷質(zhì)量指標(biāo)醫(yī)院應(yīng)訂立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系，包含完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。4.懲罰和責(zé)任追究4.1違反規(guī)定的處理對(duì)于有意竄改、刪除、銷(xiāo)毀病歷的行為，將依照醫(yī)院相關(guān)管理方法進(jìn)行處理，并移交公安機(jī)關(guān)處理。4.2審核和監(jiān)督相關(guān)部門(mén)應(yīng)定期對(duì)病歷管理工作進(jìn)行審核和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。4.3責(zé)任追究對(duì)于因病歷管理欠妥導(dǎo)致的醫(yī)療事故，相關(guān)人員將依法承當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任和后果。5.附則5.1相關(guān)培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷管理培訓(xùn)，提高相關(guān)人員的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識(shí)。5.2改進(jìn)和完善依據(jù)實(shí)際工作情況和法律法規(guī)的變動(dòng)，醫(yī)院應(yīng)對(duì)病歷管理制度進(jìn)行及時(shí)調(diào)整和完善。5.3執(zhí)行和解釋對(duì)于本規(guī)章制度的執(zhí)行和解釋?zhuān)舍t(yī)院負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)。6.引用和附件本規(guī)章制度引用的相關(guān)法規(guī)和規(guī)定以國(guó)家頒布的最新版本為準(zhǔn)。本規(guī)章制度的操作流程和表格等相關(guān)附件另行訂立和發(fā)布。本