2024ESC心房顫動(dòng)管理指南解讀-第一部分

心內(nèi)科2024年08月發(fā)布2024ESC心房顫動(dòng)管理指南解讀（第一部分）01臨床影響02房顫的患者診治路徑和管理03[C]合并癥和風(fēng)險(xiǎn)因素管理04[A]避免中風(fēng)和血栓栓塞ESC指南臨床影響01與臨床心房顫動(dòng)相關(guān)的影響和結(jié)果患者癥狀心悸呼吸短促疲勞胸痛頭暈運(yùn)動(dòng)能力差昏厥（暈厥）焦慮抑郁睡眠紊亂不良結(jié)果反復(fù)住院心力衰竭缺血性卒中血栓栓塞認(rèn)知能力下降與血管性癡呆抑郁生活質(zhì)量下降死亡醫(yī)療保健與社會(huì)患病率上升經(jīng)濟(jì)成本高對(duì)個(gè)人、家庭和社區(qū)的影響2010年至2060年，心房顫動(dòng)增加一倍終身風(fēng)險(xiǎn)1/5增長(zhǎng)1/3。醫(yī)療保健支出1%增加2%影響和結(jié)果心房顫動(dòng)推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平房顫診斷建議建議通過(guò)心電圖(12導(dǎo)聯(lián)、多導(dǎo)聯(lián)或單導(dǎo)聯(lián))確認(rèn)臨床心房顫動(dòng)的診斷，并開(kāi)始風(fēng)險(xiǎn)分層和治療。IA房顫患者癥狀評(píng)估建議建議在治療發(fā)生重大變化前后評(píng)估心房顫動(dòng)相關(guān)癥狀的影響以便進(jìn)行共享決策并指導(dǎo)治療選擇。IB對(duì)新發(fā)房顫患者的診斷評(píng)估建議對(duì)于心房顫動(dòng)診斷的患者，推薦進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，這將有助于指導(dǎo)治療決策。IC房顫的患者診治路徑和管理02AF-CARE路徑強(qiáng)調(diào)：不能孤立地看待房顫，應(yīng)強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評(píng)估和管理房顫的風(fēng)險(xiǎn)因素和合并癥。AF-CARE路徑[C]合并癥與危險(xiǎn)因素管理[A]避免卒中與血栓栓塞[R]通過(guò)控制心率與節(jié)律減輕癥狀[E]評(píng)估與動(dòng)態(tài)再評(píng)估以患者為中心的護(hù)理和教育建議推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平推薦對(duì)患者、家庭成員、護(hù)理人員和醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行教育，以?xún)?yōu)化共享決策，并推薦對(duì)每種治療選擇的利弊進(jìn)行公開(kāi)討論。IC推薦所有心房顫動(dòng)患者，無(wú)論性別、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，都能接受以患者為中心（AF-CARE）的管理，以確保醫(yī)療保健服務(wù)的平等并改善結(jié)果。IC建議考慮對(duì)所有心房顫動(dòng)患者采用多學(xué)科方法的以患者為中心的管理，以?xún)?yōu)化管理和改善結(jié)果。ⅡaB?ESC2024AF:心房顫動(dòng)；AF-CARE，心房顫動(dòng)——[C]并發(fā)癥和危險(xiǎn)因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞，[R]通過(guò)心率和節(jié)律控制減輕癥狀，[E]評(píng)估和動(dòng)態(tài)再評(píng)估。醫(yī)療保健服務(wù)中的平等(性別、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì))(I類(lèi))對(duì)患者、家庭和醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員的教育(I類(lèi))采用多學(xué)科方法以患者為中心的心房顫動(dòng)管理(Ⅱa類(lèi))c合并癥和風(fēng)險(xiǎn)因素管理降血壓治療（I類(lèi)）治療充血的利尿劑（I類(lèi)）減肥（目標(biāo)10%）a（I級(jí)）OSA管理(I類(lèi))減少到每周≤3杯(I類(lèi))適當(dāng)?shù)腍FrEF藥物治療(I類(lèi))如果節(jié)律控制則進(jìn)行減肥手術(shù)a(Ib類(lèi))有效的血糖控制(I類(lèi))SGLT2抑制劑(I類(lèi))量身定制的鍛煉計(jì)劃（I類(lèi)）識(shí)別和管理危害a（I類(lèi)）高血壓心力衰竭肥胖或超重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征酒精糖尿病運(yùn)動(dòng)能力其他風(fēng)險(xiǎn)因素或合井癥a:作為心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素全面管理的一部分。AF–CARE的綜合管理-CA避免卒中和血栓栓塞開(kāi)始口服抗凝治療(I類(lèi))如果CHA2DS2-VA評(píng)分2分或以上(I類(lèi))使用OAC除非機(jī)械瓣或二尖瓣狹窄(I類(lèi))評(píng)估和管理所有可改變的出血風(fēng)險(xiǎn)因素(I類(lèi))不要將抗血小板藥物與口服抗凝藥聯(lián)合用于卒中預(yù)防(Ⅲ類(lèi)）如果使用VKA目標(biāo)INR2.0-3.0;(I類(lèi))>70%INR范圍:(Ⅱa類(lèi))或切換到OAC(I類(lèi))如果CHA2DS2-VA評(píng)分=1(Ⅱa類(lèi))血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)使用本地驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或CHA2DS2-VA抗凝藥物選擇出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防出血房顫的時(shí)間模式不相關(guān)(Ⅲ類(lèi)）抗血小板治療不是替代方案(Ⅲ類(lèi)）在接受口服抗凝治療的慢性冠狀動(dòng)脈綜合征/外周血管疾病患者中，避免超過(guò)12個(gè)月后使用抗血小板藥物(Ⅲ類(lèi)）不要使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來(lái)拒絕抗凝治療(Ⅲ類(lèi))CHA2DS2-VA：充血性心力衰竭，高血壓，年齡至少75歲（2分），糖尿病，既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/動(dòng)脈血栓栓（2分），血管疾病，年齡65-74歲;AF-CARE路徑四個(gè)基本治療原則-AR通過(guò)心率和節(jié)律控制減輕癥狀評(píng)估新的和現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)因素及合并癥(I類(lèi))請(qǐng)參閱患者路徑：考慮首診房顫陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫永久性房顫節(jié)律控制藥物心臟復(fù)律抗心律失常藥物導(dǎo)管消融胸腔鏡/雜交消融外科消融消融和起搏E當(dāng)房顫發(fā)作或非房顫住院時(shí)重新評(píng)估定期重新評(píng)估:在首次就診后6個(gè)月，然后至少每年一次或根據(jù)臨床需要評(píng)估評(píng)估和動(dòng)態(tài)重新評(píng)估心電圖、血液檢查、心臟成像、動(dòng)態(tài)心電圖、其他需要的成像分層風(fēng)險(xiǎn)以評(píng)估卒中和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)(I類(lèi))檢查治療前后房顫癥狀的影響(I類(lèi))評(píng)估和管理可改變的出血風(fēng)險(xiǎn)因素(I類(lèi))盡管節(jié)律控制仍繼續(xù)使用抗凝藥物(I類(lèi))AF-CARE路徑四個(gè)基本治療原則-RER首診房顫首診房顫診療路徑血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定電復(fù)律遵循AF-CARE治療[C]合并癥和危險(xiǎn)因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞初始節(jié)律控制（I類(lèi)）LVEF≤40%聯(lián)合節(jié)律控制治療(Ⅱa類(lèi))β受體阻滯劑或地高辛（I類(lèi)）聯(lián)合節(jié)律控制治療(Ⅱa類(lèi))β受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓或維拉帕米（I類(lèi)）觀察竇性心律是否在48小時(shí)內(nèi)自發(fā)恢復(fù)(Ⅱa類(lèi))癥狀性持續(xù)性房顫的復(fù)律（I類(lèi)）否是是否首診房顫：從未被診斷過(guò)的房顫，無(wú)論癥狀、發(fā)作時(shí)間或持續(xù)時(shí)間如何。R遵循AF-CARE治療[C]合并癥和危險(xiǎn)因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞陣發(fā)性房顫患者診療路徑LVEF≤40%LVEF≤40%節(jié)奏控制的共同決策（I類(lèi)）聯(lián)合節(jié)律控制治療(Ⅱa類(lèi))β受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓或維拉帕米（I類(lèi)）重新進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)(Ⅱa類(lèi))陣發(fā)性房顫患者節(jié)律控制目標(biāo)=靜息心率<110b.p.m.（寬松控制），對(duì)持續(xù)癥狀進(jìn)行更嚴(yán)格的控制(Ⅱa類(lèi))穩(wěn)定的HFmrEF（LVEF41-49%），冠心病，瓣膜性心臟病胺碘酮（I類(lèi)）無(wú)心臟病或輕微心臟病胺碘酮或決奈達(dá)?。↖類(lèi)）決奈達(dá)隆、氟卡胺或普羅帕酮（I類(lèi)）β受體阻滯劑或地高辛（I類(lèi)）聯(lián)合節(jié)律控制治療(Ⅱa類(lèi))導(dǎo)管消融（I類(lèi)）抗心律失常藥物治療索他洛爾(Ⅱb類(lèi))索他洛爾(Ⅱb類(lèi))房顫癥狀復(fù)發(fā)共享決策（I類(lèi)）如果抗心律失常藥物治療失敗如果導(dǎo)管消融失敗共享決策（I類(lèi)）手術(shù)/混合消融(Ⅱb類(lèi))抗心律失常藥物治療（見(jiàn)上文）是否陣發(fā)性房顫：在7天內(nèi)自行終止或通過(guò)干預(yù)終止的房顫。有證據(jù)表明，大多數(shù)自發(fā)終止的陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間少于48小時(shí)。遵循AF-CARE治療[C]合并癥和危險(xiǎn)因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞持續(xù)性房顫患者診療路徑LVEF≤40%節(jié)奏控制的共同決策（I類(lèi)）聯(lián)合節(jié)律控制治療(Ⅱa類(lèi))β受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓或維拉帕米（I類(lèi)）持續(xù)性房顫患者節(jié)律控制目標(biāo)=靜息心率<110b.p.m.（寬松控制），對(duì)持續(xù)癥狀進(jìn)行更嚴(yán)格的控制(Ⅱa類(lèi))血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（I類(lèi)）部分節(jié)奏控制策略（IIa類(lèi)）β受體阻滯劑或地高辛（I類(lèi)）聯(lián)合節(jié)律控制治療(Ⅱa類(lèi))是否明確竇性心律的益處(Ⅱa類(lèi))電復(fù)律LVEF≤40%穩(wěn)定的HFmrEF（LVEF41-49%），冠心病，瓣膜性心臟病胺碘酮（I類(lèi)）無(wú)心臟病或輕微心臟病胺碘酮或決奈達(dá)?。↖類(lèi)）決奈達(dá)隆、氟卡胺或普羅帕酮（I類(lèi)）抗心律失常藥物治療索他洛爾(Ⅱb類(lèi))索他洛爾(Ⅱb類(lèi))導(dǎo)管消融(Ⅱb類(lèi))房顫癥狀復(fù)發(fā)共同決策，考慮所有節(jié)奏控制選項(xiàng)（I類(lèi)））如果抗心律失常藥物治療失敗如果導(dǎo)管消融失敗導(dǎo)管消融術(shù)·I類(lèi)內(nèi)窺鏡/混合消融·IIa類(lèi)重新進(jìn)行導(dǎo)管消融內(nèi)窺鏡混合消融或手術(shù)消融抗心律失常藥物治療（見(jiàn)上文）考慮節(jié)律控制策略持續(xù)性房顫：房顫發(fā)作不會(huì)自行終止。許多干預(yù)試驗(yàn)將7天作為定義持續(xù)性房顫的界限。長(zhǎng)期持續(xù)性房顫被任意定義為持續(xù)至少12個(gè)月的連續(xù)房顫，但在某些患者中，節(jié)律控制仍然是一個(gè)治療選擇，這使其與永久性房顫有所區(qū)別。R遵循AF-CARE治療[C]合并癥和危險(xiǎn)因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞永久性房顫患者診療路徑LVEF≤40%節(jié)律控制目標(biāo)=靜息心率<110b.p.m.（寬松控制），對(duì)持續(xù)癥狀進(jìn)行更嚴(yán)格的控制(Ⅱa類(lèi))永久性房顫患者是否根據(jù)AF-CARE方法繼續(xù)審查和跟進(jìn)LVEF＞40%癥狀嚴(yán)重，心力衰竭住院?jiǎn)⒂忙率荏w阻滯劑或地高辛（I類(lèi)）啟動(dòng)β受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓或維拉帕米（I類(lèi)）繼續(xù)使用β受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓或維拉帕米（I類(lèi)）房室結(jié)消融術(shù)和CRT(Ⅱa類(lèi))評(píng)估和動(dòng)態(tài)再評(píng)估評(píng)估和動(dòng)態(tài)再評(píng)估心率控制目標(biāo)=靜息心率<110b.p.m，（寬松控制），對(duì)持續(xù)癥狀進(jìn)行更嚴(yán)格的控制（IIa類(lèi)）心率控制目標(biāo)=靜息心率<110b.p.m，（寬松控制），對(duì)持續(xù)癥狀進(jìn)行更嚴(yán)格的控制（IIa類(lèi)）繼續(xù)使用β受體阻滯劑或地高辛（I類(lèi)）β受體阻滯劑與地高辛聯(lián)合使用，避免心動(dòng)過(guò)緩（IIa類(lèi)）β受體阻滯劑與地高辛的聯(lián)合用藥，或地爾硫卓/維拉帕米與地高毒素的聯(lián)合用藥；避免心動(dòng)過(guò)緩（IIa類(lèi)）在觀察下強(qiáng)化節(jié)律控制治療房室結(jié)消融聯(lián)合起搏器的評(píng)估（IIa類(lèi)）否是否是永久性房顫：在患者和醫(yī)生共同決定后，計(jì)劃不再?lài)L試恢復(fù)竇性心律的房顫。[C]合并癥（并發(fā)癥）和風(fēng)險(xiǎn)因素管理03管理并發(fā)癥也是房顫患者其他方面護(hù)理成功的關(guān)鍵，識(shí)別和治療這些合并癥和風(fēng)險(xiǎn)因素群是有效AF-CARE的重要組成部分。為合并癥和風(fēng)險(xiǎn)因素設(shè)定個(gè)人目標(biāo)共同決策關(guān)注關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素確定可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)提供更多恰當(dāng)信息行為改變關(guān)鍵目標(biāo)綜合管理酒精攝入量心力衰竭糖尿病肥胖高血壓睡眠呼吸暫停體力活動(dòng)識(shí)別并積極管理所有風(fēng)險(xiǎn)因素和合并癥（I類(lèi)）每周飲酒量減少至3杯或更少（I類(lèi)）適當(dāng)使用利尿劑緩解充血，藥物治療降低LVEF，SGLT2抑制劑治療所有LVEF（I類(lèi)）通過(guò)飲食/藥物有效控制血糖（I類(lèi)）如果超重/肥胖，進(jìn)行減肥計(jì)劃，體重減輕10%或更多（I類(lèi)）大多數(shù)成年人的血壓治療目標(biāo)為120-129mmHg/70-79mmHg（或盡可能低）（I類(lèi)）管理阻塞性睡眠呼吸暫停，以盡量減少呼吸暫停發(fā)作（IIb級(jí)）針對(duì)性定期進(jìn)行中度/劇烈活動(dòng)的鍛煉計(jì)劃（I類(lèi)）管理關(guān)鍵合并癥以減少心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)房顫合并癥和風(fēng)險(xiǎn)因素管理的建議序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平1建議將風(fēng)險(xiǎn)因素和合并癥的識(shí)別與管理作為心房顫動(dòng)護(hù)理的一個(gè)重要組成部分。IB2建議對(duì)患有高血壓的心房顫動(dòng)患者進(jìn)行降壓治療，以減少心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)和進(jìn)展，并預(yù)防不良心血管事件。IB3對(duì)于心房顫動(dòng)(AF)、心力衰竭(HF)和充血的患者，推薦使用利尿劑以緩解癥狀并促進(jìn)更好的心房顫動(dòng)管理。IC4對(duì)于心房顫動(dòng)患者，如果存在心力衰竭和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)受損，推薦適當(dāng)?shù)男牧λソ咧委?，以減少癥狀和/或心力衰竭住院治療，并預(yù)防心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。IB5對(duì)于心力衰竭和心房顫動(dòng)患者，無(wú)論左心室射血分?jǐn)?shù)如何，推薦使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體-2(SGLT2)抑制劑，以降低心力衰竭住院和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。IA6對(duì)于糖尿病和心房顫動(dòng)患者，推薦有效的血糖控制作為全面風(fēng)險(xiǎn)因素管理的一部分，以減少心房顫動(dòng)的負(fù)擔(dān)、復(fù)發(fā)和進(jìn)展。IC7建議超重和肥胖的心房顫動(dòng)患者減重作為綜合風(fēng)險(xiǎn)因素管理的一部分，以減少癥狀和心房顫動(dòng)負(fù)擔(dān)，目標(biāo)是體重減少10%或更多。IB8建議對(duì)陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，以改善心肺健康和減少房顫復(fù)發(fā)。IB9建議將酒精攝入減少到≤30克/周作為綜合風(fēng)險(xiǎn)因素管理的一部分，以減少心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)。IB10對(duì)于計(jì)劃進(jìn)行心律控制策略的心房顫動(dòng)患者，如果體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥40kg/m2，可以考慮聯(lián)合生活方式改變和醫(yī)療管理進(jìn)行減肥手術(shù)，以減少心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)和進(jìn)展。ⅡbC11對(duì)于心房顫動(dòng)患者，可以考慮將阻塞性睡眠呼吸暫停的管理作為全面風(fēng)險(xiǎn)因素管理的一部分，以減少?gòu)?fù)發(fā)和進(jìn)展。ⅡbB12在對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行阻塞性睡眠呼吸暫停的篩查時(shí)，不推薦僅使用基于癥狀的問(wèn)卷。ⅢB?ESC2024[A]避免卒中和血栓栓塞04評(píng)估和管理房顫血栓風(fēng)險(xiǎn)的建議序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平1對(duì)于臨床心房顫動(dòng)患者，如果存在較高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用口服抗凝治療以預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞。IA2建議將CHA2DS2-VA評(píng)分為2或以上作為決定開(kāi)始口服抗凝治療的血栓風(fēng)險(xiǎn)升高的指標(biāo)。IC3所有心房顫動(dòng)患者，無(wú)論CHA2DS2-VA評(píng)分如何，如果伴有肥厚型心肌病或心臟淀粉樣變性，推薦使用口服抗凝治療以預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞。IB4建議定期對(duì)心房顫動(dòng)患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)性化再評(píng)估，以確保適當(dāng)啟動(dòng)抗凝治療。IB5CHA2DS2-VA評(píng)分為1應(yīng)被視為考慮啟動(dòng)口服抗凝治療的血栓風(fēng)險(xiǎn)升高的指標(biāo)。ⅡaC6對(duì)于無(wú)癥狀的設(shè)備檢測(cè)到的亞臨床心房顫動(dòng)患者，如果存在較高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮使用直接口服抗凝劑治療，但不包括出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者。ⅡbB7不推薦在心房顫動(dòng)患者中使用抗血小板治療作為抗凝治療的替代方案，以預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅢA8不推薦使用臨床心房顫動(dòng)的時(shí)間定義模式(陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性)來(lái)確定是否需要口服抗凝治療。ⅢB?ESC2024CHA2DS2-VA評(píng)分更新CHA2DS2-VA組成部分定義和注釋分?jǐn)?shù)C慢性心力衰竭心力衰竭的癥狀和體征(無(wú)論LVEF如何，包括HFpEF、HFmrEF和HFrEF)或無(wú)癥狀LVEF≤40%。1H高血壓靜息血壓至少兩次>140/90mmHg,或目前正在接受抗高血壓治療。達(dá)到最佳血壓目標(biāo)為120-129/70-79mmHg(或盡可能保持較低)時(shí)，主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)最低。1A75歲或以上年齡是缺血性卒卒中險(xiǎn)的獨(dú)立決定因素。與年齡相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù)增加的但出于實(shí)用的原因，≥75歲的年齡給予2分。2D糖尿病根據(jù)當(dāng)前接受的標(biāo)準(zhǔn)診斷為糖尿病(1型或2型)，或使用降糖治療。1S既往卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或動(dòng)脈血栓栓塞既往血栓栓塞與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高度升高相關(guān)，因此得2分。2V血管疾病冠狀動(dòng)脈疾病，包括既往心肌梗死、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(外科或經(jīng)皮)病史以及血管造影或心臟成像中顯著的冠狀動(dòng)脈疾病?；蛘咄庵苎芗膊。?間歇性跛行、既往外周血管病血運(yùn)重建、腹主動(dòng)脈經(jīng)皮或外科干預(yù)，以及影像學(xué)檢查中復(fù)雜的主動(dòng)脈斑塊(定義為活動(dòng)性、潰瘍、有蒂或厚度>4mm的特征)。1A年齡65-74歲年齡在65歲至74歲之間得1分。1房顫卒卒中險(xiǎn)評(píng)分中去掉了性別一項(xiàng)（Sc），原因是女性性別是一個(gè)依賴(lài)年齡的卒中風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)因素，而不是一個(gè)單獨(dú)的風(fēng)險(xiǎn)因素。?ESC2024口服抗凝劑-VKA和DOAC常見(jiàn)和主要相互作用全球趨向DOAC作為一線治療改變了這種風(fēng)險(xiǎn)-收益平衡，允許更廣泛的處方，而不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)（證據(jù)見(jiàn)原文）。口服VKA直接口服抗凝劑阿哌沙班達(dá)比加群脂依度沙班利伐沙班盡可能避免使用非甾體抗炎藥氟康唑伏立康唑氟西汀盡可能避免卡馬西平苯妥英鈉苯巴比妥利福平利托那韋伊曲康唑酮康唑盡可能避免決奈達(dá)隆卡馬西平苯妥英鈉利福平利托那韋伊曲康唑酮康唑環(huán)孢菌素他克莫司盡可能避免卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平、利托那韋盡可能避免決奈達(dá)隆卡馬西平苯妥英鈉苯巴比妥伊曲康唑酮康唑泊沙康唑伏立康唑利福平利托那韋減少華法林劑量胺碘酮甲硝唑磺酰胺別嘌呤醇氟伐他汀吉非貝齊氟尿嘧啶如果另一種相互作用的藥物治療，避免或減少阿哌沙班劑量泊沙康唑伏立康唑蛋白酶抑制劑阿帕魯胺酪氨酸激酶抑制劑延遲用藥時(shí)間和/或調(diào)整劑量胺碘酮替卡格雷維拉帕米奎尼丁克拉霉素泊沙康唑避免或減少依度沙班劑量決奈達(dá)隆避免另一種相互作用的藥物治療蛋白酶抑制劑酪氨酸激酶抑制劑限制飲用葡萄柚汁圣約翰草限制飲用葡萄柚汁圣約翰草限制飲用葡萄柚汁圣約翰草限制飲用葡萄柚汁圣約翰草如果另一種相互作用的藥物治療，避免或減少依多沙班劑量環(huán)孢菌素伊曲康唑酮康唑紅霉素腎功能受損時(shí)需謹(jǐn)慎維拉帕米環(huán)孢素克拉霉素紅霉素氟康唑增加華法林劑量卡巴咪嗪仔細(xì)監(jiān)測(cè)INR決奈達(dá)隆他汀類(lèi)抗生素青霉素類(lèi)抗生素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素喹諾酮類(lèi)抗生素利福平甲氨蝶呤利托那韋苯妥英鈉丙戊酸三苯氧胺化療限制飲用酒精、葡萄柚汁、圣約翰草房顫患者口服抗凝藥物的建議序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平1除機(jī)械心臟瓣膜或中度至重度二尖瓣狹窄患者外，在預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞方面直接口服抗凝藥優(yōu)先于VKA。IA2對(duì)于接受VKA治療預(yù)防卒中的心房顫動(dòng)患者，推薦的目標(biāo)INR為2.0-3.0，以確保安全性和有效性。IB3對(duì)于不能維持足夠VKA治療范圍時(shí)間(治療范圍時(shí)間<70%)的患者，建議更換為直接口服抗凝藥以預(yù)防血栓栓塞和顱內(nèi)出血。IB4對(duì)于服用VKA的患者，應(yīng)考慮將治療時(shí)間保持在70%以上，以確保安全性和有效性，并以適當(dāng)?shù)念l率進(jìn)行INR檢查，并進(jìn)行患者指導(dǎo)的教育和咨詢(xún)。ⅡaA5在年齡≥75歲、臨床穩(wěn)定的治療性維生素K拮抗劑(VKA)治療且用藥復(fù)雜的患者中，可以考慮維持VKA治療而不是轉(zhuǎn)換為DOAC，以防止出血風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高。ⅡbB6除非患者符合特定直接口服抗凝劑(DOAC)的標(biāo)準(zhǔn)，否則不推薦使用降低劑量的DOAC治療，以防止劑量不足和可避免的血栓栓塞事件。ⅢB?ESC2024口服抗凝治療的推薦劑量口服抗凝劑(DOAC)標(biāo)準(zhǔn)劑量劑量減少標(biāo)準(zhǔn)符合標(biāo)準(zhǔn)后的劑量阿哌沙班5mgbId滿足以下兩條減少劑量：（I）年齡≥80歲（II）體重≤60kg（III）血清肌酐≥133mmol/L。2.5mgbId達(dá)比加群酯150mgbId建議減少劑量（如有）：（I）年齡≥80歲（II）同時(shí)接受維拉帕米治療根據(jù)個(gè)人情況考慮劑量減少（如適用）：（I）75-80歲；（II）中度腎功能損害（肌酐清除率30-50mL/mIn）；（III）胃炎、食管炎或胃食管反流患者；（Iv）出血風(fēng)險(xiǎn)增加的其他患者。110mgbId依度沙班60mgqd劑量減少（如適用）：（I）中度或重度腎功能損害（肌酐清除率15-50mL/mIn）（II）體重≤60kg（III）同時(shí)使用環(huán)孢素、決奈達(dá)隆、紅霉素或酮康唑。30mgqd利伐沙班20mgqd肌酐清除率15-49mL/mIn。15mgqd?ESC2024推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平關(guān)于結(jié)合抗血小板藥物與抗凝藥物以預(yù)防卒中的建議不推薦在心房顫動(dòng)患者中將抗血小板治療添加到口服抗凝治療中，以預(yù)防缺血性卒中或血栓栓塞。ⅢB抗凝治療后血栓栓塞的建議對(duì)于正在服用口服抗凝劑并出現(xiàn)缺血性卒中或血栓栓塞的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行全面的診斷評(píng)估，以預(yù)防再次發(fā)生事件，包括評(píng)估非心源性原因、血管風(fēng)險(xiǎn)因素、劑量和依從性。ⅡaB不推薦在心房顫動(dòng)患者中將抗血小板治療添加到抗凝治療中，以預(yù)防復(fù)發(fā)性栓塞性卒中。ⅢB不推薦在心房顫動(dòng)患者中無(wú)明確指征的情況下，從一種直接口服抗凝劑(DOAC)轉(zhuǎn)換到另一種，或從DOAC轉(zhuǎn)換到維生素K拮抗劑(VKA)，以預(yù)防復(fù)發(fā)性栓塞性卒中。ⅢB經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的建議對(duì)于有長(zhǎng)期抗凝禁忌的房顫患者，可考慮單獨(dú)使用胸腔鏡下左心耳封閉手術(shù)，預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅡbC左心耳封堵術(shù)的建議在接受心臟手術(shù)的房顫患者中，建議將手術(shù)閉合左心耳作為口服抗凝治療的輔助手段，以預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞。IB在心房顫動(dòng)患者接受內(nèi)窺鏡或混合心房顫動(dòng)消融治療時(shí)，應(yīng)考慮將左心耳外科封閉作為口服抗凝治療的輔助手段，以預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅡaC在心房顫動(dòng)患者中，如果存在長(zhǎng)期抗凝治療的禁忌證，可以考慮單獨(dú)進(jìn)行內(nèi)窺鏡外科左心耳封閉，以預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅡbC出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議建議在所有符合口服抗凝治療條件的患者中評(píng)估和管理可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素，作為共享決策的一部分，以確保安全并防止出血。IB不建議在心房額動(dòng)患者中使用出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來(lái)決定開(kāi)始或停止口服抗凝治療，以避免抗凝治療的使用不足。ⅢB相關(guān)推薦意見(jiàn)?ESC2024房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估全面的病史，以確定OAC開(kāi)始/隨訪時(shí)的所有出血危險(xiǎn)因素（I類(lèi)）不要使用出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來(lái)決定開(kāi)始或停止OAC（III類(lèi)）通過(guò)共同決策管理所有可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素（I類(lèi)）高血壓抗血小板藥酒精攝入量INR控制優(yōu)化降壓治療（I類(lèi)）飲酒量限制每周3杯以下（I類(lèi)）保持INR2.0-3.0（I級(jí)）和TTR>70%（IIa類(lèi)）在規(guī)律口服抗凝治療者中，避免在慢性冠狀動(dòng)脈/血管疾病中使用抗血小板治療超過(guò)12個(gè)月（III級(jí)）避免在口服抗凝治療中添加抗血小板治療以預(yù)防血栓栓塞事件或復(fù)發(fā)性卒中(斑類(lèi))（III類(lèi)）需要抗血小板治療時(shí)使用DOAC代替VKA（I類(lèi)）非甾體抗炎藥提供替代鎮(zhèn)痛或疾病緩解療法其他因素考慮藥物相互作用盡量減少皮質(zhì)類(lèi)固醇的使用如果胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)高，提供質(zhì)子泵抑制劑建議限制危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)如符合條件且VKA上能維持治療目標(biāo)范圍，則切換到直接口服抗凝藥（I類(lèi)）。最小化肝素橋接治療的持續(xù)時(shí)間通過(guò)共同決策解決不可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素年齡既往大出血病史嚴(yán)重腎功能不全、透析或腎移植嚴(yán)重肝功能障礙或肝硬化惡性腫瘤遺傳因素（如CYP2C9多態(tài)性）既往卒中認(rèn)知障礙或癡呆顱內(nèi)病變定期