醫(yī)療保障與醫(yī)保結(jié)算管理制度

醫(yī)療保障與醫(yī)保結(jié)算管理制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療保障與醫(yī)保結(jié)算管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)?；鸢踩?，本制度依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)訂立，并適用于本醫(yī)院全部醫(yī)療保障與醫(yī)保結(jié)算工作。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部相關(guān)部門、醫(yī)生、護(hù)士、藥師等醫(yī)療人員，以及接受本醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的患者。第二章醫(yī)療保障管理第三條醫(yī)療保障工作由醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)，具體工作包含但不限于：醫(yī)療保障政策的訂立與解釋；醫(yī)療保障資金的統(tǒng)籌、調(diào)配與管理；醫(yī)療保障參保人員的管理與服務(wù)；醫(yī)保報銷范圍與標(biāo)準(zhǔn)的訂立；醫(yī)保審核、監(jiān)督與懲罰措施的執(zhí)行。第四條醫(yī)療保障參保人員的管理與服務(wù)，應(yīng)遵從以下原則：公平：依據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，對符合條件的人員供應(yīng)醫(yī)療保障服務(wù)，保障其合法權(quán)益；高效：優(yōu)化流程，提高服務(wù)效率，確保及時、準(zhǔn)確的醫(yī)保結(jié)算；服務(wù)：加強(qiáng)對參保人員的宣傳教育，解答相關(guān)疑問，供應(yīng)醫(yī)保政策咨詢服務(wù)；監(jiān)督：建立健全醫(yī)療保障參保人員的投訴舉報制度，及時處理各類問題。第五條醫(yī)療保障金的統(tǒng)籌和調(diào)配應(yīng)遵從以下原則：基金安全：確保醫(yī)療保障基金的安全可控，避開資金揮霍和濫用；合理調(diào)配：合理布置醫(yī)療保障基金的使用，保證各項醫(yī)保需求得到滿足；公開透亮：公布醫(yī)療保障基金的收支情況，接受監(jiān)督，確保資金使用公正透亮；經(jīng)濟(jì)效益：優(yōu)化醫(yī)療資源配置，掌控醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療效益。第六條醫(yī)保報銷范圍與標(biāo)準(zhǔn)的訂立應(yīng)遵從以下原則：依法合規(guī)：遵從國家、地方和行業(yè)規(guī)定，確定醫(yī)保報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)；公平公正：依據(jù)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)的必需性，確定醫(yī)保報銷比例；質(zhì)量導(dǎo)向：鼓舞質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)供應(yīng)者，提高醫(yī)保報銷比例；合理控費(fèi)：掌控醫(yī)療費(fèi)用總體水平，防止醫(yī)療資源揮霍和濫用。第七條醫(yī)保審核、監(jiān)督與懲罰措施的執(zhí)行應(yīng)遵從以下原則：監(jiān)督檢查：建立有效的醫(yī)保審核與監(jiān)督機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理；懲罰措施：對于醫(yī)保違法行為，依照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行嚴(yán)厲處理，保護(hù)醫(yī)?；鸢踩缓献鲄f(xié)調(diào)：加強(qiáng)與相關(guān)部門的溝通與協(xié)作，共同維護(hù)醫(yī)療保障的穩(wěn)定運(yùn)行。第三章醫(yī)保結(jié)算管理第八條醫(yī)保結(jié)算工作由醫(yī)保結(jié)算部門負(fù)責(zé)，具體工作包含但不限于：醫(yī)保結(jié)算政策的訂立與解釋；醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用的統(tǒng)計與核算；醫(yī)保結(jié)算流程的優(yōu)化與掌控；醫(yī)保結(jié)算憑證的管理與歸檔。第九條醫(yī)保結(jié)算政策的訂立與解釋應(yīng)遵從以下原則：依法合規(guī)：訂立醫(yī)保結(jié)算政策需依據(jù)國家和地方的相關(guān)法律法規(guī)；高效便利：優(yōu)化結(jié)算流程，簡化手續(xù)，提高結(jié)算效率；安全準(zhǔn)確：確保醫(yī)保結(jié)算信息的準(zhǔn)確性和安全性，防止泄露和竄改；便民利民：供應(yīng)在線結(jié)算服務(wù)，方便參保人員及時獲得醫(yī)療費(fèi)用報銷。第十條醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用的統(tǒng)計與核算應(yīng)遵從以下原則：精準(zhǔn)明確計算：確保醫(yī)療費(fèi)用的核算準(zhǔn)確無誤，嚴(yán)禁弄虛作假；優(yōu)化流程：簡化費(fèi)用報銷流程，提高結(jié)算效率；質(zhì)量監(jiān)控：建立醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用的質(zhì)控機(jī)制，防止費(fèi)用超標(biāo)或虛高。第十一條醫(yī)保結(jié)算流程的優(yōu)化與掌控應(yīng)遵從以下原則：簡化流程：優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，減少繁瑣環(huán)節(jié)，提高工作效率；系統(tǒng)對接：建立與醫(yī)保部門、社保部門的信息對接機(jī)制，實現(xiàn)信息共享；事前掌控：加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的掌控，避開費(fèi)用超支和重復(fù)結(jié)算；事后追溯：建立醫(yī)保結(jié)算信息追溯機(jī)制，對結(jié)算結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督與檢查。第十二條醫(yī)保結(jié)算憑證的管理與歸檔應(yīng)遵從以下原則：進(jìn)口、出口掌控：嚴(yán)格掌控醫(yī)保結(jié)算憑證的進(jìn)出，防止遺失、損毀等情況發(fā)生；妥當(dāng)保管：設(shè)立特地的醫(yī)保結(jié)算憑證存檔區(qū)域，確保憑證的安全保管；保密原則：嚴(yán)格保護(hù)醫(yī)保結(jié)算憑證的隱私信息，不得私自泄露或使用。第四章監(jiān)督與違規(guī)處理第十三條為了加強(qiáng)醫(yī)療保障與醫(yī)保結(jié)算工作的監(jiān)督，保障醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂?，本醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保監(jiān)督與違規(guī)處理部門。第十四條醫(yī)保監(jiān)督與違規(guī)處理部門負(fù)責(zé)以下工作：負(fù)責(zé)醫(yī)療保障與醫(yī)保結(jié)算工作的監(jiān)督、檢查與評估；負(fù)責(zé)接收和處理醫(yī)保違規(guī)行為的舉報；負(fù)責(zé)對醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查，并作出相應(yīng)處理決議；負(fù)責(zé)建立健全醫(yī)保違規(guī)行為的記錄和黑名單制度。第十五條對于醫(yī)保違規(guī)行為，本醫(yī)院將采取以下懲罰措施：警告或口頭批判；賠償醫(yī)?；饟p失；暫時停止或限制參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益；經(jīng)濟(jì)懲罰，包含罰款；撤銷相關(guān)人員的職務(wù)或執(zhí)業(yè)資格。第五章附則第十六條本制度自發(fā)布之日起開始執(zhí)行，自己樂意參加醫(yī)保的醫(yī)院全部人員必需遵