移植患者調查問卷

移植患者調查問卷1、您是移植患者本人還是患者家長？【單選題】○本人（18歲以上）○本人（未滿18歲）○患者家屬（患者18歲以上）○患者家屬（患者未滿18歲）2、請問您/您孩子的年齡段是？【單選題】○0～1歲（嬰兒期）○1～5歲（幼兒期）○6～10歲（學齡期）○11～17歲（青少年期）○其他3、您/您孩子的性別是？【單選題】○男○女4、您/您孩子的移植類型是？【單選題】○腎移植○肝移植○其他5、您/您孩子已經移植多少年？【單選題】○1年以內○1~3年○3~5年○5~10年○10年以上6、在選擇移植手術前，您最關心以下哪幾類問題？【排序題】(請?zhí)?-8數(shù)字排序)_____移植需要滿足什么樣的條件？_____移植后可以存活多長時間？移植腎可以用多久？_____子女可以接受父母的器官捐贈嗎？_____如何選擇移植醫(yī)院和手術醫(yī)生？_____移植手術需要多少費用？手術后每個月估計會花費多少費用？_____移植手術的成功率高嗎？_____除了移植外，還有沒有別的治療方法？_____移植后對日常生活、生長發(fā)育以及學習是否影響？7、在選擇移植手術前，除以上內容，您是否還有其他較為關注的問題？【單選題】○無○有：8、移植術后，您最想了解以下哪一類知識？【排序題】(請?zhí)?-12數(shù)字排序)_____術后并發(fā)癥_____用藥問題_____術后飲食運動_____生育與性_____移植患兒的生長發(fā)育_____術后排斥反應_____術后感染_____術后復查及指標類問題_____術后的康復保健項目_____術后心理健康_____移植腎的長期存活_____二次移植9、移植術后，除以上知識，您是否還有其他較為關注的內容？【單選題】○無○有：10、在移植術前，您/您孩子是否就已經存在以下疾??？【多選題】□無□肥胖□腫瘤□糖尿病□高尿酸□高血壓□冠心病□精神疾病□骨質疏松□其他11、在經歷移植手術后，您/您孩子是否在術后新發(fā)生了以下并發(fā)癥？【若在移植前就存在以下疾病請?zhí)顭o】【多選題】□無□肥胖□腫瘤□術后糖尿病□高尿酸□高血壓□冠心病□精神疾病□骨質疏松□其他12、關于術后并發(fā)癥，在日常生活中或與移友的交流中，哪些情況是您最關心的或者普遍發(fā)生的？【最多選4個】【多選題】□移植部位發(fā)生疼痛、不適等癥狀□發(fā)生了泌尿系統(tǒng)疾病，例如出現(xiàn)血尿、腎積水等□術后發(fā)生了感染，如肺炎、BK病毒等□手術之后發(fā)生腫瘤怎么辦？□手術之后發(fā)生了心腦血管疾病□移植術后糖尿病□手術后心理的調節(jié)□骨骼、關節(jié)疾病□是否有后遺癥，并影響后期日常生活？□其他13、您目前是否在使用免疫抑制類藥物？【單選題】○否，沒有使用○是，目前仍在使用中14、您目前使用的免疫抑制藥物是【多選題】□依維莫司□硫唑嘌呤□嗎替麥考酚酯□阿莫西林□咪唑立賓□環(huán)磷酰胺□激素□頭孢拉定□環(huán)孢素A□他克莫司□雷帕霉素□萊佛米特□抗胸腺細胞球蛋白(ATG)□其他15、您/您孩子目前使用的藥物是：【多選題】□硫唑嘌呤□嗎替麥考酚酯□咪唑立賓□環(huán)磷酰胺□激素□環(huán)孢素A□他克莫司□雷帕霉素□依維莫司□萊佛米特□抗胸腺細胞球蛋白(ATG)□其他16、以下相關免疫抑制藥物的用藥知識，您最關心：【最多可選4個】【多選題】□服用的藥物會發(fā)生哪些副作用？發(fā)生后應該如何處理？□服用的其他藥物會不會影響的血藥濃度？□這些藥物是否會對生長發(fā)育有影響？□心臟病/高血壓/糖尿病/感冒等常規(guī)藥物，是否會影響移植腎功能？可以吃嗎？□日常生活中，哪些藥物/食物是不能吃的？□這么多藥物，應該怎么吃？如何根據身體指標調整用量？□如果服藥后發(fā)生嘔吐、腹瀉，要怎么辦？漏服藥物怎么辦？□其他17、關于排斥反應，您最想了解哪方面的內容？【最多可選4個】【多選題】□要怎么知道自己/孩子可能會發(fā)生排斥？如何提前預測發(fā)生排斥的幾率？□如果發(fā)生了排斥要怎么辦？□怎么提前預防排斥反應？□發(fā)生排斥后，要怎么治療？能治好嗎？□發(fā)生排斥后，要做什么檢查？□排斥反應治療好之后，對移植物有影響嗎？□曾經發(fā)生排斥反應，再次復發(fā)的幾率有多大？□是否有后遺癥，并影響后期日常生活？□其他18、移植術后，您/您孩子是否發(fā)生過感染？【多選題】□無感染□傷口感染□尿路感染□上呼吸道感染，例如感冒□消化道感染，例如腸胃炎□肺部感染，例如肺炎□其他19、如果您/您孩子曾經發(fā)生過的感染，其感染類型為？【單選題】○細菌感染○真菌感染○巨細胞病毒感染○B(yǎng)K病毒感染○其他20、關于術后感染，您最關心：【最多可選3個】【多選題】□怎么才能預防感染？□要如何知道可能發(fā)生的感染？□如果發(fā)生感染，應該怎么做？□如果發(fā)生感染，會對我的移植物有影響嗎？□需要做什么檢查來確診感染？□是否有后遺癥，并影響后期日常生活？□其他21、關于術后復查及指標類，您最想了解哪方面的內容？【最多可選3個】【多選題】□應該多久復查一次？□復查需要做什么檢查？□復查過程中需要注意什么內容？□如何判斷指標是否屬于正常？□化驗單中顯示的指標偏高/偏低代表著什么，是否是移植物有問題？□如何改善指標的偏高/偏低？□其他22、在術后復查各項指標中，哪些指標是您最為關注的？【最多選5個】【多選題】□血常規(guī)□尿常規(guī)□肝功能□血肌酐值□電解質□血糖□血脂□血藥濃度□病毒檢測□HLA抗體檢測□腫瘤標志物篩查□腎活檢□移植腎彩超□其他23、關于術后康復保健，您最關注：【排序題】(請?zhí)?-7數(shù)字排序)_____移植術后怎么吃，飲食注意事項_____移植術后可以運動嗎？適合哪些運動？_____移植術后可以生育和結婚嗎？_____移植術后可以上學嗎？_____術后肥胖怎么辦？_____怎么才能延長移植腎的存活時間？_____其他24、移植術后，您覺得在日常生活中，哪方面受到的影響最大？【單選題】○飲食習慣○運動出行○學習○生長發(fā)育○心理健康○其他25、移植術后，您/您孩子是否會出現(xiàn)性格等方面的變化？【單選題】○無○是26、移植術后，您/您孩子是否會覺得自己與同齡人不一樣？【單選題】（選填）○非常同意○比較同意○一般○比較不同意○非常不同意27、移植術后，您/您孩子是否會覺得自己難以融入到集體中？【單選題】（選填）○非常同意○比較同意○一般○比較不同意○非常不同意28、您是否愿意在線上學習移植相關知識？【單選題】○愿意○不愿意29、您愿意的線上課程學習頻率為：【單選題】○每天○每周3~4次○每周1~2次○每2周一次○每月一次○看到就學習一下○其他30、您最喜歡哪種形式的線上課程？【單選題】○直播○圖文○音頻○視頻○其他31、如果有全國知名移植專家在線上授課，您是否有意愿購買？【單選題】○愿意購買○不愿意購買32、您能接受的單次付費課程（每次課程時長為30分鐘左右）的定價為多少？【單選題】○9.9元以內○9.9~19.9元○19.9~29.9元○29.9~59.9元○60元以上33、如果有國內知名移植專家進行1對1的線上咨詢服務，針對您遇到的移植問題進行詳細解答，每次咨詢時間40分鐘左右，您能接受的咨詢價格是？【單選題】○1000~2000○2000~3000○3000~4000○4000~5000○5000~6000○6000以上○不需要該服務○其他34、請問您的年齡是？【單選題】○18~30歲○30~40歲○40~50歲○50~60歲○60歲以上35、您的性別是？【單選題】○男○選項236、您已經移植多少年？【單選題】○1年以內○1~3年○3~5年○5~10年○10~20年○20年以上37、在選擇移植手術前，您最關心以下哪幾類問題？【排序題】(請?zhí)?-7數(shù)字排序)_____移植需要滿足什么樣的條件？_____移植后可以存活多長時間？_____活體移植與尸體移植有哪些區(qū)別？_____如何選擇移植醫(yī)院和手術醫(yī)生？_____移植手術需要多少費用？手術后每個月估計會花費多少費用？_____移植手術的成功率高嗎？_____除了移植之外，還有沒其他的治療方法？38、在選擇移植手術前，除以上內容，您是否還有其他較為關注的問題？【單選題】○無○有：39、移植術后，您最想了解以下哪一類知識？【排序題】(請?zhí)?-9數(shù)字排序)_____術后并發(fā)癥_____用藥問題_____術后飲食運動_____生育與性_____術后排斥反應_____術后感染_____術后復查及指標類問題_____術后的康復保健項目_____移植腎的長期存活40、移植術后，除以上知識，您是否還有其他較為關注的內容？【單選題】○無○有：41、在移植術前，您是否就已經存在以下疾?。俊径噙x題】□無□腫瘤□糖尿病□高尿酸□高血壓□冠心病□精神疾病□骨質疏松□其他42、在經歷移植手術后，您是否在術后新發(fā)生了以下并發(fā)癥？【若您在移植前就存在以下疾病請?zhí)顭o】【多選題】□無□腫瘤□術后糖尿病□高尿酸□高血壓□冠心病□精神疾病□骨質疏松□其他43、關于術后并發(fā)癥，在日常生活中或與移友的交流中，哪些情況是您最關心的或者普遍發(fā)生的？【最多選4個】【多選題】□移植部位發(fā)生疼痛、不適等癥狀□發(fā)生了泌尿系統(tǒng)疾病，例如出現(xiàn)血尿、腎積水等□術后發(fā)生了感染，如肺炎、BK病毒等□手術之后發(fā)生腫瘤怎么辦？□