醫(yī)學(xué)教程 5 放療總論

放射腫瘤學(xué)總論南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院放療科袁亞維

化療手術(shù)

放療70%腫瘤的三大治療方法概述●放療、手術(shù)以及化療是當(dāng)前腫瘤治療的三大手段。放射治療是治療惡性腫瘤的重要手段之一，目前稱它為放射腫瘤學(xué)?！駬?jù)WHO統(tǒng)計(jì)，大約45%的惡性腫瘤患者可以治愈。●大組資料統(tǒng)計(jì)表明，75%以上的惡性腫瘤患者在治療過(guò)程中接受過(guò)放射治療。概述●放射腫瘤學(xué)屬三級(jí)學(xué)科，是一門發(fā)展迅速的學(xué)科?！窠夥徘皟H有2個(gè)放射治療中心，十幾位專業(yè)人員。解放后，特別是60年代以來(lái)，放射治療專業(yè)迅速發(fā)展。專業(yè)性腫瘤醫(yī)院中，放射腫瘤科是最重點(diǎn)的學(xué)科，許多綜合醫(yī)院中成立了放射腫瘤?？?。概述我院放療科是華南第一家開(kāi)展適形放療技術(shù)的單位概述現(xiàn)代放射腫瘤學(xué)醫(yī)生的知識(shí)要求：●包括解剖、病理、病情發(fā)展規(guī)律、放射物理和生物學(xué)以及臨床經(jīng)驗(yàn)，這些都是決策放療計(jì)劃的依據(jù)。●從事臨床的醫(yī)生稱為放射腫瘤學(xué)醫(yī)生(radiationoncologist)，而在放療機(jī)上操作治療的為放療技師(radiotherapist)。腫瘤專家--腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療集于一身？

這是不可能的！Topretendtobeabletoconcentrateallthistalentinasingleindividualistoregressatleast70years.JamesCox:IJROBP.,Vol.54,No.2,pp.309–310,2002認(rèn)為在一個(gè)人身上能集合上述所有專長(zhǎng)，這種概念是70年前的觀點(diǎn)。（在我國(guó)是50年）概述JamesCox:“whatisbestforthecancerpatient?”canonlybetheteamconcept，whichincludesthepathologist,thediagnosticradiologist,thesurgicaloncologist(e.g.,general,headandneck,gynecology),themedicaloncologist,theradiationoncologist,thepainspecialist,thenuclearmedicinespecialist,andofcourse,theprimarycarephysician,allofwhomservethecancerpatient.“癌癥病人的最佳治療是什么？”當(dāng)然是多學(xué)科的協(xié)調(diào)治療—病理科，放射診斷科，腫瘤外科（普瘤、頭頸部、婦瘤或胸腹）、腫瘤內(nèi)科、放射腫瘤科、麻醉科、核醫(yī)學(xué)科，和病人的主管醫(yī)生，都合在一起為病人服務(wù)。概述綜合治療小組這就是由各個(gè)學(xué)科的醫(yī)生組成的一個(gè)小組，工作方法應(yīng)該是各科醫(yī)生要擺出他的理由和根據(jù)，經(jīng)過(guò)詳細(xì)討論得出一個(gè)對(duì)病人最有利的方案，包括技術(shù)上和經(jīng)濟(jì)上。小組是否能長(zhǎng)期有效工作下去要看組長(zhǎng)是統(tǒng)治者還是協(xié)調(diào)者。如果是前者，組內(nèi)活動(dòng)就變成學(xué)生聽(tīng)老師指導(dǎo)，沒(méi)有什么不同意見(jiàn)。“首席專家”??Moderator??概述專業(yè)放療醫(yī)生的特征是什么？他知道什么時(shí)候及如何對(duì)每個(gè)病人應(yīng)用最合適的放療方式!Thesoulofaradiationoncologististhatheknowswhy,whenandhowtousemethodsofradiationappropriateforthepatientconcerned.

AdaptedfromTrottiA.1999放療目的是什么？根治放療:目的為治愈，5%的NTCP能接受姑息放療:減輕癥狀但不考慮，50%的NTCP不能接受局控放療：縮小腫瘤體積或不張，提高生活質(zhì)量綜合治療：與手術(shù)或化療配合適形放療定義及原理

三維適形放射治療采用先進(jìn)的影像技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)，使放療的高劑量區(qū)分布與靶區(qū)形狀相吻合。在靶區(qū)處方劑量進(jìn)一步提高的同時(shí)，靶區(qū)周圍正常組織和器官卷入射野的范圍也減少，因而腫瘤局部控制率提高，正常組織的早期和后期放射損傷并發(fā)癥下降，提高了患者的生存質(zhì)量，即三維適形放療雖然不開(kāi)刀，不出血，但也可以像外科手術(shù)那樣“切除”腫瘤。定義原理

三維適形放射治療的工作原理是通過(guò)現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行三維重組，制定最優(yōu)化的照射方案，以直線加速器為照射源，精確地對(duì)腫瘤或病灶進(jìn)行共面或非共面照射?，F(xiàn)代放療常用概念密集腫瘤區(qū)(grosstumorvolume,GTV)

指通過(guò)臨床檢查或影像檢查可發(fā)現(xiàn)（可測(cè)量）的腫瘤范圍，包括原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移灶。臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume,CTV）包括GTV和亞臨床病灶。對(duì)于T0期患者只有亞臨床病灶。計(jì)劃靶區(qū)（planningtargetvolume,PTV）指考慮到治療過(guò)程中器官和病人的移動(dòng)、射野誤差及擺位誤差而提出的一個(gè)靜態(tài)的幾何概念，包括臨床靶區(qū)和考慮到上述因素而在臨床靶區(qū)周圍擴(kuò)大的范圍。危險(xiǎn)器官（organsatrisk,OR）危險(xiǎn)器官是放療醫(yī)師定義的鄰近靶區(qū)的放射敏感器官。如食管癌放療中的脊髓、肝癌放療中的胃、十二指腸、肝臟本身等。常用概念常用概念臨床靶體積(CTV)腫瘤靶體積(GTV)計(jì)劃靶體積(PTV)治療體積(TV)照射體積(IV)常用概念GTVORCTVPTV劑量不足=腫瘤復(fù)發(fā)（Undertreat）

劑量過(guò)大=放療并發(fā)癥（Overtreat）根治放療常見(jiàn)的難題是什么？

早期腫瘤治療的效果類型治療5年存活率鼻咽 放療 85--93子宮頸 放療 85--95舌 放療 86--93喉 放療 77--90前列腺 放療/手術(shù) 87/95乳腺 放療/手術(shù) 85/90胃 手術(shù)60--70直腸 手術(shù) 80--90甲狀腺 手術(shù) 80--90何杰金氏病 放療/化療80--85

腫瘤的總療效：±50%5年存活率惡性腫瘤治療中，有60-70%將需要某種形式的放射治療（CRT&IMRT）做好現(xiàn)代放療需要具備哪些設(shè)備？LINAC

MRIMLCEPIDPET-CTCONE-BEAMPET-CTIGRT3D-TPSCT-SIMDVH理想劑量分布FromLesterJ.PetersF擺位能引起的靶區(qū)移動(dòng)嗎？精確≠準(zhǔn)確

PrecisionvsAccuracy常規(guī)照射GTVCTVPTV精度不太高的放療擺位一般適形放療精確≠準(zhǔn)確

PrecisionvsAccuracyGTVCTVPTV精度高的放療擺位不理想精確≠準(zhǔn)確

PrecisionvsAccuracy適形放療GTVCTVPTV精度高的放療靶區(qū)生理性運(yùn)動(dòng)靶區(qū)的不穩(wěn)定性

病人體位變動(dòng)每次照射之間的運(yùn)動(dòng)照射中的運(yùn)動(dòng)

每次照射間的內(nèi)臟運(yùn)動(dòng):

(每天可能有變動(dòng)）

子宮頸：上下方向4mm

前例腺：>5mm前后方向胰腺：不同位置的平均運(yùn)動(dòng)

18，19和22mm肺門腫瘤：側(cè)面運(yùn)動(dòng)

0至16mm

正常呼吸

肝：8mmstanding11mmsupinesupine

腎：19mmmean

深呼吸

肝：12standing

75mmstanding

腎：40mmmean靶區(qū)到底在哪兒？CT上不同觀察者的結(jié)果采用FDG-PET后現(xiàn)代放療流程流程擺位、體位固定、CT掃描、等中心體表標(biāo)記靶區(qū)及危險(xiǎn)器官確定射野等中心確定照射野的設(shè)計(jì)與修飾

劑量計(jì)算劑量分布顯示劑量歸一射野權(quán)重調(diào)整

射野修改計(jì)劃優(yōu)選劑量處方名義劑量計(jì)算虛線以上：CT模擬虛線以下：三維計(jì)劃圖像采集定位及等中心標(biāo)志三維重建與虛擬模擬1234計(jì)劃優(yōu)選與劑量評(píng)價(jià)123DVH直方圖放療適應(yīng)癥及療效適應(yīng)癥及療效12●頭頸部腫瘤：鼻咽癌、口咽癌、下咽癌、喉癌、眼眶腫瘤、鼻腔篩竇癌、上頜竇癌、甲狀腺癌、涎腺腫瘤、頸部轉(zhuǎn)移瘤等鼻咽癌放療前后5年12右側(cè)眼眶神經(jīng)纖維瘤適形放療后3年甲狀腺癌適形放療4年12●胸部腫瘤：肺癌、食管癌、縱隔腫瘤。適應(yīng)癥及療效12中段食管癌適形放療后3年左側(cè)周圍型肺癌適形放療后5年1122右側(cè)肺門部腫瘤適形放療后3年適應(yīng)癥及療效●消化系統(tǒng)腫瘤

原發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移瘤、膽管癌、胰腺癌、腸癌、肛管癌等。12原發(fā)性肝癌伴門脈癌栓適形放療后2年1212胰腺癌適形放療后2年膽管癌適形放療后4年適應(yīng)癥及療效●泌尿及生殖系統(tǒng)腫瘤

腎癌及腎胚胎癌、膀胱癌、前列腺癌、陰莖癌、睪丸惡性腫瘤、外陰癌、陰道癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、輸卵管癌等。12前列腺癌適形放療后4年適應(yīng)癥及療效●骨與軟組織肉瘤

滑膜細(xì)胞肉瘤、骨肉瘤、Ewing肉瘤、子宮平滑肌肉瘤、惡性外周神經(jīng)腫瘤等。盆腔Ewing肉瘤適形放療后2年12適應(yīng)癥及療效●中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

星型細(xì)胞腫瘤、少枝膠質(zhì)瘤、腦干腫瘤、髓母細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤等。腦腫瘤的三維重建及治療計(jì)劃12適應(yīng)癥及療效●皮膚癌及惡性黑色素瘤皮膚基底細(xì)胞癌、皮膚鱗癌、皮膚惡性黑色素瘤等。

皮膚基底細(xì)胞癌皮膚惡性黑色素瘤12適應(yīng)癥及療效●乳腺癌乳腺癌的適形放療計(jì)劃12●惡性淋巴瘤適應(yīng)癥及療效鼻腔惡性淋巴瘤的適形放療12適應(yīng)癥及療效●轉(zhuǎn)移瘤

骨轉(zhuǎn)移瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤等。骨轉(zhuǎn)移瘤的適形放射治療適應(yīng)癥及療效●良性病變的放射治療

前列腺增生、瘢痕增生、甲狀腺突眼、肝臟血管瘤、濕疹、垂體腺瘤等。Graves眼病垂體瘤腫瘤的綜合治療

目前，世界上治療腫瘤的水平逐漸提高，治愈率可達(dá)到60%以上，但還不令人滿意，尤其是一些常見(jiàn)腫瘤，如：肺癌、食管癌的治愈率仍很低。有些腫瘤的治愈率多年徘徊在一定水平上，如：腎、結(jié)腸癌等。所以，公認(rèn)能提高腫瘤治愈率的辦法仍是腫瘤的早期診斷、早期治療及綜合治療。一、手術(shù)與放療的綜合治療，加強(qiáng)局部控制率

1、術(shù)前放療

●照射范圍：包括腫瘤附近的亞臨床灶；

●適用：局部復(fù)發(fā)率高的惡性腫瘤，而尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

●照射劑量-時(shí)間:根治量的2/3～4/5。手術(shù)放療間隔時(shí)間為二周左右。腫瘤的綜合治療●療效：

※提高晚期食管癌的手術(shù)切除率；

※提高T3-4，N0M