1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀課件

1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀廣譜和超廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用和先進(jìn)的醫(yī)療手段挽救了無(wú)數(shù)的生命，但是，由此而帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)之一是引起二重真菌感染，給治療帶來(lái)困難。由于引起感染的真菌種類在變化、真菌對(duì)常規(guī)藥物的敏感性也在變化，連續(xù)對(duì)真菌作耐藥監(jiān)測(cè)應(yīng)納入計(jì)劃。1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀 近20年來(lái)真菌感染的菌群發(fā)生了極明顯的變化，深部真菌感染上升了40倍。美國(guó)醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)資料分析，1990年住院病人深部真菌感染率是1980年的1.9倍，占所有病原感染患者上升率的首位。中國(guó)調(diào)查資料表明，白色念珠菌的感染由1986年的5％上升至50-60％。真菌感染已經(jīng)引起全球關(guān)注。1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀

念珠菌屬已成為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病人中最常見(jiàn)的致病菌中的第四位。1995年，歐洲重癥監(jiān)護(hù)感染流行學(xué)會(huì)（EPIC）調(diào)查報(bào)告分析了1992年在14個(gè)歐洲國(guó)家1417個(gè)ICU病房在一天之內(nèi)44.8％接受抗感染治療的病人中有17.1％的患者的感染是與真菌有關(guān)。1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀 中國(guó)：中國(guó)調(diào)查表明，白色念珠菌的感染由1986年至2002年，已從5％上升至52%。1986年與1996年，中國(guó)曾在全國(guó)25個(gè)省、市、自治區(qū)有代表性的41個(gè)醫(yī)療單位對(duì)臨床、門診和病房作大規(guī)模的致病真菌調(diào)查研究，調(diào)查結(jié)果表明：1986年與1996年所分離出的致病真菌菌種分布及比率發(fā)生明顯的變化,淺部真菌比例減少，深部真菌上升。1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀

全球多中心真菌體外活性監(jiān)測(cè)以美國(guó)衣阿華(IOWA)大學(xué)為中心38個(gè)國(guó)家99個(gè)研究室全球抗真菌耐藥監(jiān)測(cè)－紙片擴(kuò)散法（1997-2002年）

1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀酵母菌種類變化九十年代最引人注目的是酵母菌種類發(fā)生了明顯的變化，白念珠菌比例減少，上升的：菌名 85-92年(％)

96-2002年(%)白念珠菌 80-90 43-75熱帶念珠菌 10-13 10-15近平滑念珠菌1-6 14-21光滑念珠菌 3-4 12-24克柔念珠菌 1 5-27葡萄芽念珠菌1 2-5新型隱球菌1 1-51986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀前10位的真菌對(duì)氟康唑的敏感性

菌名 株數(shù) S％ SDD％ R% 白念珠菌 38833 98.4 0.7 0.8 光滑念珠菌 5611 65.5 20.1 14.4熱帶念珠菌 2990 92.5 4.9 2.6近平滑念珠菌 2628 93.8 4.4 1.8克柔念珠菌 1206 17.7 31.1 50.7 新型隱球菌 688 89.1 4.8 6.1 季也蒙念珠菌 365 78.6 12.9 8.5 葡萄芽念珠菌 274 93.4 3.3 3.3念珠菌屬 2583 81.2 10.7 8.1 其它念珠菌 1158 75.3 11.3 13.41986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀1996年與1986年

真菌分離菌群變化％1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀1986-1996年119株白色念珠菌對(duì)六種抗真菌藥的敏感性1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀1986-1996年99株光滑念珠菌的敏感性%1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀1986-1996年熱帶念珠菌的敏感性%1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀1986-1996年近平滑念珠菌的敏感性%1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀1986-1996年克柔念珠菌的敏感性%1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀1986-1996年700株念珠菌對(duì)

4種抗真菌藥的MIC真菌名稱 株數(shù)AMB5－FCFLUKETO白色念珠菌 4911.00.50.250.12光滑念珠菌1761.00.120.500.50近平滑念珠菌331.00.120.500.251986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀氟康唑?qū)?826株

念珠菌的累積MIC分布％1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀2000年

臨床分離真菌菌群分布1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀2003年臨床真菌分布1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀不同標(biāo)本真菌分離率1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀不同標(biāo)本中真菌分布率%標(biāo)本白念光滑熱帶克柔近平滑痰66.418.811.91.01.8便51.22023.81.83.0尿54.81431.200血02020060膽汁37.52537.500咽57.128.614.300陰道60004001986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀氟康唑?qū)?91株酵母樣真菌的敏感性1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀氟康唑判斷標(biāo)準(zhǔn)抑菌環(huán)>19mmSMIC<=8抑菌環(huán)15-18mmSDD16-48抑菌環(huán)<14mmR>=641986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀氟康唑?qū)ξ宸N酵母樣真菌的MIC分布菌株名稱MIC50MIC90眾數(shù)MIC白念0.51.50.5光滑4825648熱帶1.080.5近平滑1.02560.75克柔2464241986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀320株“白念”對(duì)氟康唑的MIC分布1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀下列真菌可能天然耐藥兩性霉素B 氟康唑 5-氟胞嘧啶白吉利毛孢子菌 杜伯林念珠菌 白念珠菌葡萄牙念珠菌 克柔念珠菌 非白念珠菌土曲霉 光滑念珠菌 新型隱球菌帚霉菌 葡萄牙念珠菌 曲霉菌屬 鐮孢菌屬 挪威念珠菌 雙相型真菌S.apiospermum 曲霉菌屬1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀2002年美國(guó)關(guān)于真菌血癥的報(bào)道16個(gè)醫(yī)院多中心調(diào)查：1986.6-1-2001年6.1,真菌血癥的發(fā)生率是6.0/10萬(wàn).其中大于50歲老年人占68%;小于50歲的中青年發(fā)生率為32%。門診患者為4%；住院患者為96%，兩著有顯著差異P<0.011986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀美國(guó)254例真菌血癥菌種分布真菌名稱%白色念珠菌58光滑念珠菌20熱帶念珠菌11近平滑念珠菌7克柔念珠菌2其他念珠菌21986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀1980-1999年冰島國(guó)報(bào)道真菌血癥1980-1984年真菌血癥發(fā)生率為1.4/10萬(wàn)1995-1999年真菌血癥發(fā)生率為4.9/10萬(wàn)白色念珠菌占64.4%1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀Pfaller1995年報(bào)道(英國(guó)）白色念珠菌1987年87%1992年為31%光滑念珠菌13%1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀加拿大51家醫(yī)院報(bào)道血液和體液真菌類別真菌名稱1996年%1998年%白色念珠菌6454.3光滑念珠菌615.2近平滑念珠菌812.2熱帶念珠菌179.31986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀解放軍總醫(yī)院1987-1998年59例真菌血癥真菌名稱%白色念珠菌16.9近平滑念珠菌23.7熱帶念珠菌20.3其他391986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀2000-2002年北京醫(yī)院3166例血液培養(yǎng)真菌血癥49例真菌名稱%白色念珠菌30.8近平滑念珠菌36.5熱帶念珠菌20.4季也蒙念珠菌6.1無(wú)名念珠菌6.21986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀南韓報(bào)道血液和其他標(biāo)本真菌類別差異真菌名稱101例真菌血癥259株其他標(biāo)本白色念珠菌29.744.8其他念珠菌70.355.21986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀真菌實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)進(jìn)展1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀快速培養(yǎng)和鑒定35℃24-48h

顯色沙氏瓊脂 藍(lán)色：白色念珠菌 紫色：熱帶念珠菌 粉色：其他念珠菌1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀分子生物學(xué)技術(shù)在真菌檢測(cè)中的應(yīng)用念珠菌病的PCR診斷：用白色念珠菌EO3的一對(duì)引物，白色念珠菌出現(xiàn)1.8kb片斷，其他念珠菌無(wú)此片斷。用寡核苷酸序列NS5和NS6作引物擴(kuò)增出310bp真菌界高度保守rDNA片斷?？蓞^(qū)分真菌、細(xì)菌及人體細(xì)胞特異性100％。1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀真菌藥敏方法半自動(dòng)鑒定系統(tǒng)：ATB系統(tǒng)可同時(shí)測(cè)定5種藥物敏感性，包括5-氟胞嘧定、二新霉素B、制霉菌素、銅康唑、衣曲康唑。ETEST法：可同時(shí)測(cè)定一個(gè)藥的MIC和敏感性（SＩR）。紙片擴(kuò)散法：在K—B法的基礎(chǔ)上改良，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀酵母菌紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn)藥敏紙片：氟康唑25ug/片。培養(yǎng)基：M—H加GMB添加劑。GMB：A：5mg/ml美蘭，B：0.4g/ml葡萄糖。A200ul+B100ml即為GMB。1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀培養(yǎng)基配制：10cm平皿中加GMB1.5ml，再加入MH培養(yǎng)基。在MH平皿表面傾入GMB1.5ml，室溫5-24h待全部吸收后再作下一部操作。1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀操作方法：0.5麥?zhǔn)蠞舛染鷳乙?。同K—B法涂菌。15分鐘后貼紙片。置35度培養(yǎng)18-24h或48h。判讀結(jié)果。1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀判斷標(biāo)準(zhǔn)：S:>=19mmMIC<=8SDD(依賴劑量敏感):15-18mm。MIC：16-32ug/ml。R：<=14mm,MIC:>=64ug/ml1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀質(zhì)量控制:白念:ATCC9002828-39mm。近平滑:ATCC22019,22-33mm。熱帶：ATCC750，26-37mm。1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀真菌感染診斷中存在的問(wèn)題病人感染初期無(wú)癥狀，主管醫(yī)生沒(méi)有想到已經(jīng)有真菌感染。細(xì)菌室按常規(guī)辦事，未做真菌培養(yǎng)。真菌藥敏不作為常規(guī)試驗(yàn)。真菌藥敏方法不成熟，報(bào)告慢。1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀真菌實(shí)驗(yàn)診斷的問(wèn)題不是實(shí)驗(yàn)室不會(huì)做真菌培養(yǎng)和鑒定。未找到做真菌監(jiān)測(cè)的理想的藥敏方法，所以目前還沒(méi)有有譜遍參考價(jià)值的監(jiān)測(cè)資料。真菌藥敏結(jié)果判斷誤差大。真菌藥敏價(jià)格昂貴，收費(fèi)太低。真菌生長(zhǎng)慢，紙片藥敏有待進(jìn)一部改進(jìn)。1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀建議措施在感染的過(guò)程中真菌感染隨時(shí)可發(fā)生。在需要較長(zhǎng)期使用抗生素的病人應(yīng)隨時(shí)做真菌培養(yǎng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)。細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室與臨床醫(yī)生要密切配合及時(shí)提供真菌感染跡象。1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀臨床細(xì)菌室要開(kāi)展真菌的耐藥監(jiān)測(cè)經(jīng)驗(yàn)用藥的規(guī)律正在被打破，光滑念珠菌、近平滑念珠菌對(duì)氟康唑的耐藥性增加。少見(jiàn)真菌的耐藥性。毛霉菌感染的治療問(wèn)題。1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀

送檢真菌培養(yǎng)的目的證實(shí)真菌感染或有無(wú)菌群失調(diào)痰、便標(biāo)本真菌培養(yǎng)可預(yù)測(cè)長(zhǎng)期使用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)血、尿標(biāo)本可用于預(yù)測(cè)系統(tǒng)真菌感染1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀標(biāo)本送檢注意深部痰標(biāo)本，不能放冰箱不要經(jīng)插管的尿標(biāo)本血培養(yǎng)瓶不要放冰箱或孵箱不要把唾液和食物混入標(biāo)本內(nèi)1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀有意義的真菌培養(yǎng)標(biāo)本非經(jīng)口痰標(biāo)本非插管尿標(biāo)本血液或其他無(wú)菌體液(膽汁、胸腹水、腦脊液）1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀有意義的涂片結(jié)果機(jī)體內(nèi)部標(biāo)本如血液、腹水、C5F、膿腫穿刺液等新鮮尿液見(jiàn)到大量菌絲及孢子口腔、陰道、支氣管灌洗液見(jiàn)到酵母樣菌應(yīng)作培養(yǎng)確定1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀實(shí)驗(yàn)室一級(jí)危象血液中培養(yǎng)檢出白色念珠菌，提示有播散系統(tǒng)性感染腦脊液及其他無(wú)菌體液培養(yǎng)檢出白色念珠菌或其他念珠菌屬無(wú)插管尿液培養(yǎng)真菌計(jì)數(shù)>5萬(wàn)cfu/ml1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀實(shí)驗(yàn)室二級(jí)危象糞便涂片念珠菌20-30/油鏡痰標(biāo)本涂片或培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌，有大量菌絲及孢子。真菌數(shù)每油鏡視野>20口腔涂片未見(jiàn)細(xì)菌。真菌數(shù)>20－25/視野，有菌絲。培養(yǎng)：純培養(yǎng)真菌陰道：培養(yǎng)出白色念珠菌。涂片見(jiàn)到菌絲和孢子1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀實(shí)驗(yàn)室三級(jí)危象其他念珠菌、隱球菌、雙相型真菌、曲霉菌、接合菌及新月孢子菌不屬正常菌群，一旦陽(yáng)性并排除污染后有診斷意義痰涂片細(xì)菌占1/3，真菌小分生孢子占2/3，未見(jiàn)菌絲糞便涂片G－菌僅占1/4，G＋菌占1/4，真菌占2/4，少量真菌菌絲口腔念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性，涂片見(jiàn)到菌絲和孢子1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀曲霉菌和曲菌病低免疫力人群的增長(zhǎng)，使真菌感染率上升，常見(jiàn)的有念珠菌、隱球菌、曲霉菌。在潮濕的環(huán)境中曲霉菌無(wú)處不有，正常人也可帶曲霉菌，但不發(fā)病，當(dāng)病人免役力亟度底下時(shí)曲霉菌即可侵入。實(shí)驗(yàn)室檢出曲霉菌并不一定是感染，必須與臨床征狀結(jié)合才有意義。1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀曲霉菌Raper將曲霉菌分為18個(gè)群132個(gè)種和18個(gè)變種。已報(bào)道可引起人類疾病的有：煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉、土曲霉、構(gòu)巢曲霉、構(gòu)巢裸殼孢菌、棒曲霉、雜色曲霉、米曲霉、灰綠曲霉、聚多曲霉、亮白曲霉、日本曲霉、阿母斯特丹曲霉、焦曲霉、局限曲霉、黃柄曲霉、多育曲霉。其中以煙曲霉最常見(jiàn)。1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀曲菌的實(shí)驗(yàn)室檢查必須取組織活檢標(biāo)本.很少進(jìn)入血液,血培養(yǎng)常陰性.但到晚期可引起全身感染。涂片和培養(yǎng),靠形態(tài)學(xué)診斷。分子生物學(xué)方法。病理組織切片。動(dòng)物試驗(yàn)。血清學(xué)試驗(yàn)。1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀曲霉菌的形態(tài)孢子：分生孢子，有時(shí)有分生孢子梗，頂囊有小梗，在有性期可見(jiàn)閉囊殼和子囊孢子。菌絲：較念珠菌菌絲粗，分隔，無(wú)假菌絲，分枝規(guī)則。比毛霉菌菌絲細(xì)2-3倍。1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀曲霉菌和毛霉菌的主要區(qū)別比較項(xiàng)目曲霉菌毛霉菌分類半知菌亞門、絲孢綱、絲孢目、曲霉菌屬、深部真菌接合菌亞門、接合菌綱、毛霉屬、深部真菌培養(yǎng)特征生長(zhǎng)快、絲狀菌、絨或絮狀、粉末狀生長(zhǎng)快、廣泛蔓延、白羊毛狀或灰或黃鏡下特征菌絲比毛霉細(xì)、分隔、形成頂囊菌絲粗、菌絲無(wú)隔致病皮膚、肺、腦、眼、胃腸、神經(jīng)、骨皮膚、胃腸、肺、鼻腎、心腦、肺多見(jiàn)1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀抗真菌治療前要明確以下三點(diǎn)鑒別是真菌感染還是正常寄居菌是何種真菌感染該菌的耐藥現(xiàn)狀1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀長(zhǎng)期使用超廣譜抗生素或激素推測(cè)可能真菌感染但無(wú)癥狀，無(wú)培養(yǎng)證實(shí)有真菌感染癥狀，無(wú)培養(yǎng)證實(shí)有真菌感染癥狀，有培養(yǎng)證實(shí)1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀常見(jiàn)真菌感染病的變化

2001年全球真菌會(huì)議念珠菌病新生隱球菌病孢子絲菌病曲霉菌病組織胞漿菌病球孢子菌病皮炎芽生菌病1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀I(lǐng)CU患者真菌感染特征自用抗生素至出現(xiàn)真菌感染相隔時(shí)間短，菌群平衡能力低。全身真菌感染前常常無(wú)跡象。病人反應(yīng)性低。一旦細(xì)菌學(xué)證實(shí)，治療有效時(shí)間短。1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀抗真菌藥物進(jìn)展1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀第二代三唑類藥物伏立康唑（Voriconazole）對(duì)耐氟康唑的念珠菌屬有良好的作用，有口服和注射2種劑型，口服后生物利用度大于90%。還可用于侵襲性曲霉菌和足放線菌病菌屬、鐮刀菌屬所致的嚴(yán)重真菌感染。不良反應(yīng)是可逆性視力障礙、發(fā)熱、皮疹、頭疼、轉(zhuǎn)氨酶升高.?，F(xiàn)已上市。1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀Posaconazole和Ravuconazole抗菌譜和作用機(jī)制與伏立康唑相同但對(duì)熱帶、克柔、光滑和耐氟康唑及伊曲康唑的念珠菌作用差，現(xiàn)在三期臨床試驗(yàn)中。1986-2003年臨床真菌分離及耐藥現(xiàn)狀棘白菌素類是一組脂肽類化合物，抑制真菌細(xì)胞壁