當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策課件

12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策主要缺陷分類表23,154份病案中內(nèi)科共12,305份(包括兒科),有缺陷病案共479份,其中乙級份數(shù)為81份;外科共10,849份(包括婦產(chǎn)科),有缺陷病案共712份,其中乙級份數(shù)為116份,檢查出的缺陷項共56項,涉及到醫(yī)療糾紛的缺陷項目主要為以下24項12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策病歷時限問題12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策缺陷分類表12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策缺陷分類表12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策規(guī)范規(guī)制缺陷本文結(jié)果顯示兒科住院病歷書寫在時限性、合法性、格式規(guī)范、規(guī)章制度執(zhí)行、知情告知等方面基本符合《規(guī)范》要求，規(guī)制規(guī)范類缺陷發(fā)生率為9.16%，明顯低于內(nèi)涵質(zhì)量類缺陷的42.02%（P<0.01），說明病歷凸顯出內(nèi)涵質(zhì)量缺陷問題。規(guī)范規(guī)制缺陷12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策主訴缺陷主訴書寫缺陷達13.03%。主訴不能導(dǎo)出第一診斷，如主要癥狀有遺漏，不能準確反映患兒的主要癥狀及持續(xù)時間；或主訴拖沓冗長超過20字。45.23%現(xiàn)病史描述不符合質(zhì)量要求，對主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素以及演變發(fā)展情況描述不全面，對伴隨癥狀、有鑒別意義的陰性、陰性癥狀（體征）沒有深入挖掘記錄。12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策體格檢查缺陷體格檢查記錄缺陷達45.42%。其中無血壓記錄，心率、呼吸頻率與病情不符的占21.53%；重要體征描述不全面性、不準確的占23.89%：如皮疹的性質(zhì)、大小、分布情況未詳細描述；重癥肺炎不記錄鼻翼扇動、三凹征情況；肺部聽診不描述啰音的特征、部位；心尖搏動位置與患兒年齡、疾病不相符；腹部、神經(jīng)系統(tǒng)體檢描述簡單。12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策病程記錄缺陷病程記錄缺陷有超過889處之多：病例特點沒有突出個體疾病特點；日常病程記錄對患兒病情演變過程、病情判斷的連貫和前后呼應(yīng)不足；上級醫(yī)師查房記錄缺少對病史補充、診斷與鑒別診斷的分析、檢查與治療的指導(dǎo)；會診意見書寫不明確；出院醫(yī)囑含糊不清；死因分析不全面、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)不夠深入等。12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策其它內(nèi)容缺陷其他：包括護理記錄、化驗單、病危（病重）通知書等方面。護理記錄與醫(yī)療記錄不一致，表現(xiàn)在尿量、呼吸頻率、脈搏、血壓、嘔吐、皮疹等方面；血常規(guī)報告單中白細胞計數(shù)及分類、紅細胞及血紅蛋白正常值范圍的設(shè)置與患兒年齡不相符；病危（病重）通知書上危重病情填寫不詳細等缺陷12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策診斷方面存在440處診斷缺陷問題：如診斷名稱不規(guī)范；診斷依據(jù)未抓住重點、要領(lǐng)記錄；鑒別診斷的病種選擇不當，甚至將不相關(guān)的幾個疾病進行鑒別；更正診斷不及時。從檢查結(jié)果、病程記錄分析，診斷不及時、漏診、誤診占7.65%；從糾紛病歷、死亡病歷分析存在常規(guī)項目檢查不及時、異常檢查結(jié)果不分析、重要征象被忽略、危重病情不評估、搶救記錄過于簡單等安全隱患。12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策治療方面有92處缺陷問題：主要表現(xiàn)在藥物、治療措施應(yīng)用不合理，治療方案不“規(guī)范”，如支氣管哮喘或者處理不規(guī)范、新生兒黃疸選擇藍光治療、早產(chǎn)兒應(yīng)用PS之前未嚴格評估病情，造成醫(yī)療資源浪費，甚至引起嚴重的副作用；小兒退熱藥、鎮(zhèn)咳藥的不合理使用、小兒抗菌藥物的濫用。12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策首次病程記錄缺陷2013年7月1358份12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策死亡病歷質(zhì)量12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策病案首頁與病歷記錄不一致12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策手術(shù)病歷12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策手術(shù)病歷12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策法醫(yī)審查1依據(jù)病歷書寫規(guī)范進行審查中華人民共和國衛(wèi)生部制定頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》是病歷制作的依據(jù)。該規(guī)范規(guī)定病歷應(yīng)以執(zhí)業(yè)醫(yī)師為主完成，實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改、簽名并注明日期。病歷書寫應(yīng)客觀公正，真實準確，及時，完整，不得以涂、刮、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷書寫及各項輔助檢查報告單均應(yīng)有固定格式。可提供的復(fù)印件包括出院記錄、住院病歷或入院記錄、手術(shù)記錄、重要的檢查報告和醫(yī)囑單等。12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策1依據(jù)病歷書寫規(guī)范進行審查醫(yī)院在其病歷復(fù)印件上應(yīng)蓋有醫(yī)院的病歷復(fù)印專用章，注明復(fù)印日期及復(fù)印人。病歷資料審查要注意病歷復(fù)印件的字跡、內(nèi)容和外觀，如果發(fā)現(xiàn)病歷資料復(fù)印件有疑點，鑒定人應(yīng)到出具病歷資料的醫(yī)院核對原件。如提供的病歷格式不正規(guī)，鑒定人應(yīng)當查明原因，不規(guī)范的病歷未經(jīng)查證不宜作為鑒定根據(jù)。偽造的病歷資料多采用模仿筆跡等方法，需仔細觀察，辨別真?zhèn)巍?2-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策2?依據(jù)病歷資料內(nèi)容的邏輯性進行審查審查病歷資料時要注意病歷資料記錄是否有邏輯上的錯誤，即傷情的演變是否符合病理、生理變化規(guī)律，診斷結(jié)果與傷者的癥狀，體征及輔助檢查是否一致，傷者提供的先后在不同醫(yī)院就診的診斷證明，病歷資料之間有無矛盾，多次診治是否存在醫(yī)療連續(xù)性。對其存在的矛盾，鑒定人應(yīng)根據(jù)檢驗所見和卷宗中的證人、證言等材料進行綜合分析，必要時需進行復(fù)查給予佐證。12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策2?依據(jù)病歷資料內(nèi)容的邏輯性進行審查在鑒定實務(wù)中鑒定人可以通過對傷者的詢問來審查病歷資料的真實性，注意傷者所述的受傷部位與病歷資料記載是否一致，自述癥狀與醫(yī)院診斷結(jié)果是否一致，傷者所述的致傷物，致傷方式與病歷資料對損傷特征的描述是否相符合。12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策3?依據(jù)損傷與疾病的關(guān)系進行審查在鑒定過程中對被檢人提供的病歷資料進行審查時，要注意區(qū)分傷前已患疾病或受傷前潛在疾病的情況，分析損傷與疾病的因果關(guān)系，包括原有疾病是否因損傷而加重，判斷損傷對原有疾病的影響程度。要根據(jù)損傷和疾病的關(guān)系分析判斷損傷和疾病演變機制、發(fā)展過程、時程規(guī)律性、疾病演變連續(xù)性，以及預(yù)后的可能性12-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策4?依據(jù)各項信息是否相符進行審查鑒定人在審查病歷資料時要注意核對被鑒定人的個人信息，核對各項病歷資料記載的個人信息以及各項檢查資料的個人信息，將這些信息與有關(guān)的病歷資料進行比對，與對被鑒定人的檢查結(jié)果比對，進行綜合審查，全面的分析。其中對被鑒定人進行客觀全面的檢驗，審查病歷資料與檢驗所見是否相一致是鑒別病歷資料真?zhèn)巫钣行侄巍?2-當前中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫存在的主要問題與對策4?依據(jù)各項信息是否相符進行審查在