第三十章 顱腦損傷課件

11七年制課顱腦損傷第三十章顱腦損傷

11七年制課顱腦損傷第一節(jié)概述

顱腦損傷：多見于交通、工礦等事故，自然災(zāi)害、爆炸、火器傷、墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害；常與其他部位的損傷復(fù)合存在。11七年制課顱腦損傷（一）顱腦損傷方式1、直接損傷：暴力直接作用頭部引起的損傷加速性損傷：頭部靜止→外力→加速→損傷（著力傷）減速性損傷：頭部運(yùn)動(dòng)→靜止物體→減速→損傷（著力傷、對(duì)沖傷）擠壓性損傷：兩個(gè)不同方向的外力→頭部→顱骨變形→損傷11七年制課顱腦損傷2、間接損傷：①墜落傷：墜落時(shí)→外力→脊柱→顱底和腦損傷②摔鞭傷：外力→軀干→加速運(yùn)動(dòng)→頭部摔鞭樣動(dòng)作→延髓與脊髓損傷③創(chuàng)傷性窒息：胸部擠壓后→壓力↑→上腔靜脈→上胸、肩頸、頭面皮膚和粘膜及腦組織出現(xiàn)點(diǎn)狀出血。11七年制課顱腦損傷（二）分類：國際上通用的是GCS分類法⑴輕型：13~15分，昏迷＜20分鐘⑵中型：9~12分，昏迷20分~6h⑶重型：3~8分＞6h運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分睜眼反應(yīng)計(jì)分按吩咐動(dòng)作6正確5自動(dòng)睜眼4定位反應(yīng)5不當(dāng)4呼喚睜眼3屈曲反應(yīng)4錯(cuò)亂3刺疼睜眼2過屈反應(yīng)3難辨2不睜眼1伸展反應(yīng)2不語1無反應(yīng)111七年制課顱腦損傷⑴頭皮損傷（scalpinjury）⑵顱骨骨折（skullfracture）⑶腦損傷（braininjury）可單獨(dú)發(fā)生，也可合并發(fā)生，重點(diǎn)是腦損傷11七年制課顱腦損傷

頭皮解剖第二節(jié)頭皮損傷Scalpinjury

11七年制課顱腦損傷—、頭皮血腫：原因：鈍器所致，按部位分：1）皮下血腫：范圍小，四周腫脹，中央凹陷易誤認(rèn)為凹陷性骨折，需靠x線區(qū)別。2）帽狀腱膜下血腫：此層組織疏松，范圍大，兒童、體弱者、老年人→休克。3）骨膜下血腫：以骨縫為界，局限于某一顱骨范圍內(nèi)。11七年制課顱腦損傷治療：小的頭皮血腫，1～2周自行吸收。大的頭皮血腫，4～6周自行吸收，可適當(dāng)加壓包扎，防止血腫擴(kuò)大。同時(shí)預(yù)防感染應(yīng)用抗生素，一般不穿刺抽吸以免感染。11七年制課顱腦損傷二、頭皮裂傷

ScalpLaceration多由銳器或鈍器所致，頭皮血運(yùn)豐富，出血多→休克處理：清創(chuàng)縫合、止血。1．清創(chuàng)時(shí)注意檢查有無骨折或碎骨片,如發(fā)現(xiàn)有CSF或腦組織外溢應(yīng)按開放性顱腦損傷處理，硬腦膜修補(bǔ)。2．清創(chuàng)縫合時(shí)限可放寬至24小時(shí)。預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素。11七年制課顱腦損傷三、頭皮撕脫傷scalpavulsion

少見，多因發(fā)辮卷入車輪所致，大塊頭皮自帽狀腱膜或骨膜撕脫，致失血性或疼痛性休克。治療：應(yīng)在壓迫止血、抗休克、感染、清創(chuàng)的前提下①原位縫合，皮瓣未完全脫離血供良好。②皮瓣脫離但完整，＜6h，行血管吻合后行全層縫合或中厚皮瓣植皮術(shù)；③若皮瓣挫傷重或污染重，游離植皮。④骨膜已撕脫者，在顱骨外板上多處鉆孔至板障，郵票式植皮。11七年制課顱腦損傷顱骨骨折（Skullfracture）指顱骨受暴力作用使顱骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。顱骨骨折不一定合并嚴(yán)重的腦損傷，無顱骨骨折，也可能合并嚴(yán)重的腦損傷。第三節(jié)

顱骨骨折（skullfracture）11七年制課顱腦損傷一）、發(fā)生機(jī)制顱骨骨折的性質(zhì)和范圍取決于致傷物的大小和速度外力作用于頭部的方向和部位11七年制課顱腦損傷二）分類：按部位分：1、顱蓋骨折

2、顱底骨折按形態(tài)分：

1、線性骨折

2、凹陷性骨折

3、粉碎性骨折

4、洞性（穿入）骨折按是否與外界相通：

1、閉合性骨折

2、開放性骨折11七年制課顱腦損傷—、線性骨折linearfracture

顱蓋骨線性骨折發(fā)生率很高，通過x—ray或CT確診。11七年制課顱腦損傷通過骨折部位的x線切位，可了解凹陷深度，CT不僅了解骨折，還可了解有無腦損傷。凹陷性骨折11七年制課顱腦損傷臨床表現(xiàn)和診斷凹陷的骨片壓迫腦組織→定位體征、局限性癲癇或顱內(nèi)血腫若傷及靜脈竇→致命性大出血11七年制課顱腦損傷治療：1）單純顱蓋骨線性骨折無需特殊處理，應(yīng)注意有無腦損傷。2）通過腦膜血管溝或靜脈竇時(shí)，易引起硬膜外血腫。通過氣竇者可引起顱內(nèi)積氣。3）凹陷的骨片深度＞1cm；重要功能區(qū)；刺入腦內(nèi)；引起癱瘓、失語或癲癇者應(yīng)積極手術(shù)嚴(yán)密觀察病情變化或CT檢查，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)情況。11七年制課顱腦損傷二、顱底骨折（skullbasefracture

顱底部的線性骨折多為顱蓋部骨折延伸至顱底，也可有間接暴力引起。根據(jù)發(fā)生部位分為：一）顱前窩骨折二）顱中窩骨折三）顱后窩骨折CSF漏、顱N損傷、遲發(fā)瘀斑

11七年制課顱腦損傷三種顱底骨折的比較11七年制課顱腦損傷熊貓眼征11七年制課顱腦損傷顱底骨折的診斷：主要靠臨床表現(xiàn)：CSF漏、顱N損傷、遲發(fā)瘀斑。CSF漏有疑問時(shí)，可收集流出液作葡萄糖定量檢測(cè)。若出現(xiàn)CSF漏或蝶竇篩竇破裂→開放性骨折（內(nèi)開放性骨折）。11七年制課顱腦損傷x—ray可顯示顱內(nèi)積氣，30～50%顯示骨折線，CT明確有無骨折及腦損傷。11七年制課顱腦損傷顱底骨折的治療：本身無需特殊治療，重點(diǎn)在于腦損傷和CSF漏，腦N損傷。11七年制課顱腦損傷第四節(jié)腦損傷braininjury

概述

一）分類

按傷后腦組織與外界相通與否開放性腦損傷openbraininjury

：銳器或火器直接所致，頭皮裂傷，顱骨骨折和腦膜破裂，CSF漏。閉合性腦損傷closedbraininjury

：鈍器所傷、間接暴力，或有頭皮裂傷，顱骨骨折，腦膜完整，無CSF漏。11七年制課顱腦損傷

腦震蕩原發(fā)性腦損傷腦挫裂傷彌漫性軸索損傷腦水腫繼發(fā)性腦損傷腦腫脹顱內(nèi)血腫11七年制課顱腦損傷二）、腦損傷的發(fā)生機(jī)制兩種作用力：1、接觸力(沖擊力、沖擊傷）：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折或顱骨的急速內(nèi)陷和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷（著力部位）受傷輕可無昏迷。

2、慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽拉而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。11七年制課顱腦損傷沖擊傷（impactlesion）：將受力側(cè)的腦損傷稱～。對(duì)沖傷（contrecouplesion）：發(fā)生在受力側(cè)的對(duì)沖部位的損傷。如枕部著地時(shí)引起的額極、顳極及底面的腦損傷。顳部損傷引起的對(duì)側(cè)顳葉的損傷。11七年制課顱腦損傷二）、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷（primarybraininjury）：指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷。主要有：腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷。繼發(fā)性腦損傷（

secodarybraininjury）：指受傷一定時(shí)間后發(fā)現(xiàn)的腦受損病變，主要有：腦水腫（繼發(fā)于腦挫裂傷）、顱內(nèi)血腫（繼發(fā)于顱骨骨折、硬腦膜、腦的出血）。區(qū)別原發(fā)性腦損傷（不需手術(shù)）還是繼發(fā)性腦損傷（需手術(shù)治療）在臨床上很重要，兩者可能并存。11七年制課顱腦損傷

—、腦震蕩（cerebralconcussion）

一）發(fā)生機(jī)制和病理意識(shí)障礙與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損有關(guān)原因與CSF的沖擊、ICP變化、腦血管功能紊亂、腦干受牽拉或扭曲有關(guān)以往認(rèn)為是暫時(shí)的腦功能障礙，無可見的器質(zhì)性損害近年來研究發(fā)現(xiàn)：神經(jīng)元線粒體、軸突腫脹、間質(zhì)水腫；CSF中、乙酰膽堿、鉀離子升高，軸突傳導(dǎo)或腦組織代謝的酶紊亂。臨床資料顯示：半數(shù)病人有器質(zhì)性損害。11七年制課顱腦損傷二）臨床表現(xiàn)：1、短暫的意識(shí)障礙：數(shù)秒、數(shù)分鐘，一般不超過半小時(shí)。

2、自主神經(jīng)和腦干功能紊亂：面色蒼白、瞳孔變化、冷汗、BP↓p↓R↓。3、逆行性健忘（近事遺忘）：清醒后多不能回憶受傷當(dāng)時(shí)及至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況（提示近記憶中樞—海馬回受損的結(jié)果）。4、頭昏、頭痛、無力、失眠、記憶力下降等，短期內(nèi)（數(shù)日數(shù)周）自行恢復(fù)。5、NS查體無陽性體征6、CSF無紅細(xì)胞、CT正常11七年制課顱腦損傷三）：治療無特殊治療，休息一周。消除心理壓力11七年制課顱腦損傷二、腦挫裂傷

（cerebralcontusionandlaceration）

病理大腦皮層損傷，可為單發(fā)、多發(fā)，部位多在額極、顳極及其底面，小者為點(diǎn)狀，大者為片狀出血，白質(zhì)廣泛碎裂、壞死、出血。鏡下：傷灶中央為血塊，四周為碎爛或壞死的皮層組織以及星茫狀出血。11七年制課顱腦損傷轉(zhuǎn)歸：繼發(fā)性改變：腦水腫和顱內(nèi)血腫有臨床意義。腦水腫為血源性水腫，在傷后早期發(fā)生，3～7日達(dá)高峰。輕者：腦水腫消退→瘢痕、囊腫或硬腦膜粘連→外傷性癲癇，若蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連→外傷性腦積水。廣泛的腦挫裂傷，在數(shù)周以后→外傷性腦萎縮。11七年制課顱腦損傷一）臨床表現(xiàn)※：

1、意識(shí)障礙：傷后即出現(xiàn)，多在半小時(shí)以上，重者可長(zhǎng)期昏迷，少數(shù)范圍局限的腦挫裂傷，可不出現(xiàn)早期的意識(shí)障礙。2、頭痛、惡心、嘔吐：與ICP↑、植物神經(jīng)功能紊亂或外傷性SAH刺激腦膜有關(guān)。CSF呈血性。嘔吐與嘔吐中樞受CSF沖擊、SAH刺激腦膜或前庭神經(jīng)有關(guān)11七年制課顱腦損傷3、顱內(nèi)壓增高與生命體征變化：輕中度挫傷生命體征變化不明顯；重度挫傷出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫或顱內(nèi)血腫→ICP↑→BP↑、P↓、R↓、瞳孔不等大及錐體束征，應(yīng)高度懷疑腦疝可能。4、局灶癥狀與體征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)與傷灶相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征。①運(yùn)動(dòng)區(qū)：→對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙，錐體束征。②語言中樞→失語③啞區(qū)→無局部癥狀或體征11七年制課顱腦損傷二）：診斷：1、外傷史。2、傷后立即出現(xiàn)的意識(shí)障礙。3、局灶癥狀和體征。4、ICP↑。5、CT檢查。6、腰穿：慎用。11七年制課顱腦損傷CT檢查目的:①腦挫裂傷的具體部位、范圍：傷灶表現(xiàn)為低密度區(qū)內(nèi)有散在的點(diǎn)、片狀高密度出血灶影。②腦水腫的程度（呈低密度）。③有無腦室受壓、中線結(jié)構(gòu)移位情況。11七年制課顱腦損傷三）：治療和預(yù)后1、嚴(yán)密觀察病情：一般檢測(cè)（意識(shí)、瞳孔、生命體征）和特殊檢測(cè)（ICP監(jiān)護(hù)、CT）。2、一般處理⑴頭位、體位：頭部抬高15、翻身。⑵呼吸道通暢：吸痰、氣管切開、呼吸機(jī)⑶營養(yǎng)支持：IV給予脂肪乳、氨基酸；鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，水、電解質(zhì)平衡。⑷躁動(dòng)和癲癇的處理：躁動(dòng)應(yīng)查明原因、警惕腦疝前兆；治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。11七年制課顱腦損傷⑸高熱的處理：冬眠低溫⑹腦保護(hù)、促醒和功能恢復(fù)治療：巴比妥類藥物；神經(jīng)節(jié)苷脂、胞二磷膽堿、乙酰谷酰胺、能量合劑等；高壓氧治療。3、防止腦水腫或腦腫脹4、手術(shù)治療指征：①繼發(fā)性腦水腫嚴(yán)重，脫水無效。②顱內(nèi)血腫清除后，腦壓持續(xù)增高。③腦挫裂傷灶或血腫清除后，病情加重腦疝者手術(shù)方法：挫裂傷灶清除、額極或顳極切除、顳肌下減壓或去出骨瓣減壓。11七年制課顱腦損傷三、彌散性軸索損傷（diffuseaxonalinjury定義:是頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時(shí)，因剪應(yīng)力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為主要特征的損傷。占中型腦損傷的28%~50%。預(yù)后差。11七年制課顱腦損傷一）病理：腦的扭曲變形，產(chǎn)生剪力牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。好發(fā)于神經(jīng)軸索聚集區(qū)，如胼胝體、腦干、灰白質(zhì)交界處、小腦、內(nèi)囊和基底節(jié)等。肉眼：可見損傷區(qū)出血灶，不伴有腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫。11七年制課顱腦損傷二）分級(jí)：根據(jù)病理分為三級(jí)Ⅰ級(jí)：鏡下發(fā)現(xiàn)軸索球，分布于軸索聚集區(qū)，以胼胝體和矢狀竇旁白質(zhì)區(qū)為主。Ⅱ級(jí)：Ⅰ級(jí)+肉眼可見胼胝體有撕裂出血灶。Ⅲ級(jí)：Ⅱ級(jí)+腦干上端背外側(cè)組織撕裂出血灶。11七年制課顱腦損傷三）臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：傷后立即昏迷，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)改變：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)瞳孔散大，廣泛損傷者雙眼向受傷對(duì)側(cè)和向下凝視11七年制課顱腦損傷四）診斷①傷后持續(xù)昏迷＞6h;②CT顯示胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)和基底節(jié)、灰白質(zhì)交界處多個(gè)點(diǎn)狀、片狀出血點(diǎn)；③ICP正常，臨床狀況差；④傷后持續(xù)植物狀態(tài)；⑤傷后彌漫性腦萎縮；⑥尸檢可見特征性病理改變11七年制課顱腦損傷五）治療和預(yù)后呼吸道通暢過度換氣、吸氧低溫脫水、激素巴比妥類鈣拮抗劑（尼莫通）手術(shù)治療預(yù)后極差11七年制課顱腦損傷四、原發(fā)性腦干損傷

（primaryBrain

StemInjury）

分原發(fā)性：受傷當(dāng)時(shí)直接發(fā)生的繼發(fā)性：是由于顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的腦疝所致一）病因：①頭部側(cè)方受力同側(cè)小腦幕緣挫傷腦干；前額受傷，斜坡沖；枕后著力，枕骨大孔緣撞擊腦干；②旋轉(zhuǎn)性損傷中，腦干遭受牽拉和扭轉(zhuǎn)受傷；③揮鞭性損傷，延髓與頸髓損傷；④墜落傷引起延髓損傷。二）病理：腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂，軸突裂斷、挫傷、軟化。11七年制課顱腦損傷三）、臨床表現(xiàn)

1、意識(shí)障礙：傷后立即昏迷，持續(xù)長(zhǎng)。與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損、上行激活系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。2、瞳孔變化：不等大，極度縮小或忽大忽小，對(duì)光反射無常，眼球位置不正或同向凝視（與中腦損傷有關(guān)）。3、錐體束征及去大腦強(qiáng)直：病理反射陽性，肌張力增高，中樞性癱瘓。4、生命體征紊亂：傷及延髓呼吸、循環(huán)中樞。11七年制課顱腦損傷四）診斷與治療病史體征輔助檢查：CT及MRI可發(fā)現(xiàn)腦干內(nèi)有小的出血灶。腦干聽覺誘發(fā)電位。治療同腦挫裂傷預(yù)后差11七年制課顱腦損傷六、丘腦下部損傷自助神經(jīng)系統(tǒng)的皮質(zhì)下中樞，與機(jī)體的內(nèi)臟活動(dòng)、代謝、內(nèi)分泌、體溫、意識(shí)和睡眠有關(guān)。多伴有其他腦挫裂傷、顱底骨折。病理：局灶性出血、水腫，垂體、垂體柄出血、壞死11七年制課顱腦損傷臨床表現(xiàn)和治療意識(shí)改變體溫調(diào)節(jié)障礙尿崩癥消化道出血循環(huán)呼吸紊亂糖代謝紊亂11七年制課顱腦損傷

第五節(jié)顱內(nèi)血腫

（intracranialhematoma）

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見最嚴(yán)重的繼發(fā)病變，占10%和重型的40%~50%按血腫的來源和部位分：1、硬腦膜外血腫（epiduralhematoma）2、硬腦膜下血腫（subduralhematoma3、腦內(nèi)血腫（intracerebralhematoma）4、腦室內(nèi)出血與血腫11七年制課顱腦損傷按病情急緩、引起ICP↑或腦疝癥狀分：1、急性3h～72h2、亞急性4～21D3、慢性22D以上11七年制課顱腦損傷※—硬腦膜外血腫

Epiduralhematoma

一）發(fā)生機(jī)制：與顱骨損傷有密切關(guān)系，多為急性。占30%。形成原因：骨折或變形撕破①硬腦膜動(dòng)脈或②靜脈竇出血或③板障出血，血液積聚在硬腦膜與顱骨之間，使顱骨與硬膜分離，又撕破一些小血管，加重出血量。硬膜在顱蓋部附著輕松，易形成血腫，顱底粘附緊。幕上20ml以上，幕下10ml以上—ICP增高。11七年制課顱腦損傷出血來源①腦膜中動(dòng)脈主干或前支：出血快，多在6～12h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。②靜脈竇或板障出血：稍慢，多為亞急性或慢性。出血部位：①顳頂部—最常見②額頂區(qū)③頂枕區(qū)11七年制課顱腦損傷※二）臨床表現(xiàn)

1、外傷史：顱蓋部有傷痕或頭皮血腫，x—ray示顱骨骨折，跨過腦膜中動(dòng)脈溝，后枕部受傷，有軟組織腫脹，皮下淤血，骨折線跨過橫竇。應(yīng)高度懷疑硬腦膜外血腫的可能。11七年制課顱腦損傷2、意識(shí)障礙：1>中間清醒期（lucidinterval）：原發(fā)損傷輕，引起的原發(fā)性昏迷，時(shí)間短，清醒后可有頭痛、嘔吐。血腫增大繼發(fā)腦疝引起再昏迷。此間有一段意識(shí)好轉(zhuǎn)或清醒時(shí)間，稱～中間清醒期。最典型的臨床表現(xiàn)?；杳?清醒-再昏迷2>繼發(fā)性昏迷：原發(fā)損傷輕，無原發(fā)性昏迷，只有腦疝形成后才引起意識(shí)障礙。清醒-昏迷3>進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙：原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成迅速，可無中間清醒期?；杳?持續(xù)加重11七年制課顱腦損傷3、瞳孔變化：小腦幕切跡疝后引起的瞳孔變化（繼發(fā)性動(dòng)眼N損傷）。1>早期：患側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍(刺激)。2>中期：患側(cè)瞳孔散大，光反射消失（直接、間接），瞼下垂（損傷）。3>晚期：雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失（中腦受壓）。與前顱窩骨折所致的原發(fā)性動(dòng)眼N損傷區(qū)別：①傷后立即出現(xiàn)，神志可清楚。②無進(jìn)行性惡化。視神經(jīng)損傷致瞳孔散大，間接對(duì)光反射存在11七年制課顱腦損傷4、錐體束證：病變對(duì)側(cè)傷后一段時(shí)間出現(xiàn)或呈進(jìn)行性加重的肢體活動(dòng)障礙。病理反射呈陽性。應(yīng)與腦挫裂傷的局灶體征鑒別，傷后出現(xiàn)，無進(jìn)行性加重。5、生命體征紊亂：進(jìn)行性的血壓升高，心律減慢，體溫升高?！∧X幕切跡--枕骨大孔疝。(雙重疝)

11七年制課顱腦損傷受傷史意識(shí)障礙X線有顳骨骨折CT檢查可發(fā)現(xiàn)在硬膜與顱骨之間有一呈棱狀的高密度陰影，可有腦室受壓，中線移位情況。CT可計(jì)算血腫的量。三）診斷11七年制課顱腦損傷后顱窩硬膜外血腫手術(shù)前后11七年制課顱腦損傷四）治療與預(yù)后1、手術(shù)：一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)，根據(jù)CT顯示可采取骨瓣、骨窗開顱。清除血腫后根據(jù)腦膜張力或疑有硬膜下血腫時(shí)可切開硬膜探查。若術(shù)前已腦疝，硬腦膜應(yīng)減張縫合、去骨瓣減壓。2、非手術(shù)：傷后無意識(shí)改變，CT示血腫＜30ml，中線結(jié)構(gòu)移位＜1.0cm。積極治療，預(yù)后較好。死亡率在10%。死亡原因：延誤治療，小腦幕切跡疝→枕骨大孔疝；血腫清除不徹底、術(shù)后再出血；遺漏其他部位血腫；合并其他傷。11七年制課顱腦損傷

二、硬腦膜下血腫

Subduralhematoma血腫積聚在硬腦膜下腔，最常見占40%。

—）急性和亞急性硬腦膜下血腫AcuteSubduralHematoma發(fā)生機(jī)制：出血來源主要為腦皮質(zhì)血管。根據(jù)是否伴有腦挫裂傷分：①復(fù)合性血腫：大多由對(duì)沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面。②單純性血腫：橋靜脈、靜脈竇撕裂所致，不伴有腦挫裂傷。11七年制課顱腦損傷①復(fù)合性血腫：由腦挫裂傷所致的皮層A或V破裂，也可由腦內(nèi)血腫穿破皮層所致。多由對(duì)沖傷所致，好發(fā)于額極、顳極底面。急性硬膜下血腫

11七年制課顱腦損傷②單純性血腫：不伴有腦挫裂傷，為橋V撕裂所致，血腫可廣泛的覆蓋于大腦半球表面。亞急性11七年制課顱腦損傷臨床表現(xiàn)與診斷多數(shù)有腦挫裂傷及繼發(fā)的腦水腫同時(shí)存在，病情較重（比硬膜外血腫重）。1、意識(shí)障礙：若腦挫裂傷較重或血腫形成較快：表現(xiàn)為意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，無中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期。若腦挫裂傷較輕，血腫形成慢?？捎幸庾R(shí)好轉(zhuǎn)期。不伴有腦挫裂傷的單純硬膜下血腫，表現(xiàn)與硬膜外血腫相似，有典型的中間清醒期。2、ICP增高：3、瞳孔改變：4、神經(jīng)系統(tǒng)體征：傷后立即出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙與功能區(qū)的挫裂傷有關(guān)。以后出現(xiàn)的有顱內(nèi)血腫壓迫有關(guān)。11七年制課顱腦損傷CT：顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)半月性、新月性的高密度、等密度或混合密度陰影。11七年制課顱腦損傷二）、慢性硬膜下血腫

ChronicSubduralHematoma特點(diǎn)：1>好發(fā)于50歲以上的老人，僅有輕微外傷或無外傷史。2>血腫范圍大，可一側(cè)或兩側(cè)，位于額頂枕部大腦表面。3>在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜間形成完整的包膜。4>血腫形成慢，2-3周。11七年制課顱腦損傷出血原因：1〉老年人腦萎縮，使顱骨空間增大，遇外傷史，撕裂了進(jìn)入上矢狀竇的橋V。2〉血腫形成后，包膜新生之毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫進(jìn)一步擴(kuò)大。3〉硬膜下積液，橋靜脈拉長(zhǎng)斷裂出血。11七年制課顱腦損傷[臨床表現(xiàn)]：1、慢性ICP↑癥狀：頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫。2、局灶癥狀體癥：輕偏癱、失語、局限性癲癇。3、腦萎縮、腦供血不全癥狀：智力障礙，精神失常和記憶力減退應(yīng)與神經(jīng)官能癥、老年性癡呆、高血壓腦病、腦血管意外或顱內(nèi)腫瘤鑒別。11七年制課顱腦損傷CT檢查：顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像，少數(shù)也可呈高密度、等密度或混雜密度。11七年制課顱腦損傷11七年制課顱腦損傷三）診斷1、受傷史2、傷后立即昏迷并進(jìn)行性加重。3、CT檢查可確診。11七年制課顱腦損傷四）、治療和預(yù)后急性和亞急性硬腦膜下血腫一經(jīng)確診一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)，根據(jù)CT顯示可采取大骨瓣開顱。切開硬膜清除血腫、切除壞死腦組織后根據(jù)腦組織張力。若術(shù)前已腦疝，硬腦膜應(yīng)減張縫合、去骨瓣減壓。慢性硬膜下血腫有臨床癥狀者，一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)，可采取鉆孔引流術(shù)

急性和亞急性硬腦膜下血腫的病人預(yù)后較硬膜外血腫病人差。慢性硬膜下血腫預(yù)后好。11七年制課顱腦損傷腦內(nèi)血腫11七年制課顱腦損傷腦室內(nèi)血腫11七年制課顱腦損傷遲發(fā)性顱內(nèi)血腫首次CT檢查時(shí)無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，該血腫稱～。11七年制課顱腦損傷顱內(nèi)血腫手術(shù)指征：1>意識(shí)障礙程度逐漸加重。2>ICP>2.7Kpa，進(jìn)行性升高。3>CT血腫較大，幕上>40ml，幕下>10ml，或血腫不大但中線結(jié)構(gòu)移位>1cm，腦室受壓.。4>有局灶性腦損害體征。5>非手術(shù)治療過程中，病情惡化者。11七年制課顱腦損傷1>無意識(shí)障礙或ICP增高癥狀，或有明顯好轉(zhuǎn)。2>無局灶性腦損害體癥。3>CT血腫不大（幕上<40ml，幕下<10ml)，中線無移位<0.5cm，無腦室腦池受壓。4>ICP監(jiān)測(cè)，壓力<2.7Kpa。顱內(nèi)血腫非手術(shù)指征11七年制課顱腦損傷開放性腦損傷11七年制課顱腦損傷五個(gè)階段1>意識(shí)清楚2>意識(shí)模糊：最早、最輕的意識(shí)障礙，對(duì)外界反應(yīng)能力降低，語言與各種能力降低，可有淡漠、遲鈍、嗜睡、語言錯(cuò)亂、定向障礙。3>淺昏迷：無語言反應(yīng)，對(duì)痛覺尚敏感，壓眶有防御動(dòng)作。4>昏迷：痛覺反應(yīng)遲鈍，隨意動(dòng)作已完全喪失，瞳孔反應(yīng)、角膜反射存在。5>深昏迷：對(duì)痛覺刺激反應(yīng)完全消失，反射均消失，生命體征紊亂。意識(shí)障礙11七年制課顱腦損傷腦損傷的分級(jí)

1、按傷情輕重分級(jí)1>輕型(Ⅰ級(jí))：腦震蕩：有或無顱骨骨折，昏迷<20分鐘，輕度頭痛、頭暈NS和CSF陰性。2>中型(Ⅱ級(jí)):輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，昏迷在6h以內(nèi)，有輕度的NS陽性體征，輕度生命體征改變。3>重型(Ⅲ級(jí)):廣泛顱骨骨折，腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷>6h，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，有明顯NS體征和生命體征紊亂。11七年制課顱腦損傷第七節(jié)并發(fā)癥一、腦脊液鼻漏和耳漏一）發(fā)生機(jī)制：由于顱底硬腦膜與顱骨粘連緊密，顱底骨折時(shí)往往同時(shí)伴有硬腦膜和蛛網(wǎng)膜撕裂，CSF通過鼻竇、巖骨的內(nèi)耳，經(jīng)鼻、耳流出。臨床上常見的部位：額竇、篩竇或蝶竇骨折。二）臨床表現(xiàn)：CSF漏