短暫性腦缺血發(fā)作治療進展課件

17短暫性腦缺血發(fā)作治療進展短暫性腦缺血發(fā)作治療進展

17短暫性腦缺血發(fā)作治療進展概念TIA發(fā)作持續(xù)24h的界限是根據(jù)70年代初的前瞻性研究而人為制定的。大多數(shù)TIA在1h內完全消退。TIA持續(xù)時間的中位數(shù)：頸動脈系為14min，椎基動脈系為8min。若癥狀持續(xù)超過1h，則僅有14%的TIA在24h內恢復。超過1h的TIA應按“急性缺血性卒中處理”。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進展治療現(xiàn)狀方法多樣，大多數(shù)現(xiàn)有的指南已多年沒有更新。美國國會卒中學會牽頭，對現(xiàn)有各個指南中的數(shù)百條建議進行系統(tǒng)評估后，制定出53條較為滿意的新指南。我國腦血管病防治指南于2004年編寫，2005年衛(wèi)生部通知印發(fā)推廣使用。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進展證據(jù)級別4級：證據(jù)來自以下研究：（1）描述性研究，包括橫斷面研究、病例研究及個案報道和生態(tài)學研究；（2）應用歷史對照的隊列研究；（3）專家觀點；（4）標準治療。1級：證據(jù)來自結果一致，偏倚小的隨機對照試驗（RCT）。2級：證據(jù)來自三類研究：（1）結果不一致的RCT；（2）非隨機分組的對照研究；（3）RCT的次要終點結果；3級：證據(jù)來自兩類研究：（1）觀察性研究，包括設有同期對照的隊列研究和病例對照研究；（2）RCT中從目標人群泛化而來的結果。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進展初步處理措施建議住院治療（證據(jù)級別：4級）1）．首次發(fā)作TIA的應在24h~48h內住院治療，便于對癥狀反復的患者早期溶栓及其他治療，并進行二級預防。2）．進行性TIA或癥狀持續(xù)1h以上者。3）．病程在1周以內的TIA。4)．TIA患者頸內動脈狹窄>50%且已引起癥狀，有潛在心源性栓子（如房顫），有高凝狀態(tài)者。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進展初步處理措施建議臨床評估或檢查

1）．病程在1周以內的TIA應在就診當天進行影像學檢查：如CT、CTA（CT血管成像）、MR及MRA等，并按需接受超聲檢查（證據(jù)3級）。2）．對住院的可疑TIA，應在12h內進行檢查（CT、MR、心電圖、頸動脈多普勒超聲），最多不超過48h。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進展初步處理措施建議評估建議1）．一級評估：包括神經(jīng)、心血管和放射學，如心電圖、血常規(guī)、電解質及肌酐、快速血糖及血脂等。2）．影像學：TIA只是臨床診斷，CT、CTA、MR、MRA則可顯示梗死灶和閉塞的血管。建議行上述檢查，以便和其他類型的TIA相鑒別。（證據(jù)4級）。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進展初步處理措施建議3）．頸動脈成像：頸動脈多普勒超聲有助于發(fā)現(xiàn)TIA的病因，以及對有可能行手術或血管腔內治療的頸動脈或椎動脈病變者進行篩查。（證據(jù)3級）對頸動脈內膜切除術的病人，多普勒超聲僅作為已確診頸動脈狹窄的術前檢查。（證據(jù)3級）4）．心臟評估：對45歲以下的TIA未能查出病因，同時懷疑TIA有可能是心源性栓子引起時，建議行：經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖檢查，以明確有無右向左分流。（證據(jù)4級）17短暫性腦缺血發(fā)作治療進展內科治療建議1．非心源性栓子所致的TIA:：原則：應立即長期抗血小板治療。（證據(jù)1級）。1）．阿斯匹林：首選。50mg/d和雙嘧達莫200mg/次，2次/d聯(lián)合治療。（證據(jù)1級）。我國指南建議：大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林，推薦劑量為50~150mg/d；也可使用小劑量阿司匹林25mg加潘生丁緩釋劑200mg的復合制劑，2次/d。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進展內科治療建議2）．不建議口服抗凝藥用于治療非心源性栓子所致的TIA，因腦出血的危險性較高。指南建議：對頻繁發(fā)作TIA或椎-基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。3）．對已服阿司匹林但還是發(fā)生了動脈粥樣硬化栓子所致的TIA患者，建議口服氯吡格雷75mg/d或聯(lián)用阿司匹林25mg/次，2次/d和緩釋雙嘧達莫200mg/次，2次/d.（證據(jù)3級）。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進展內科治療建議4）．初次噻吩并吡啶衍生物治療者，應選氯吡格雷，而不是噻氯吡啶。因前者副作用更小且對于檢測的要求也較小。5）．當非心源性栓子所致的TIA不能耐受阿司匹林單獨治療或阿司匹林和雙嘧達莫聯(lián)合治療時，可首選氯吡格雷（證據(jù)4級）。指南建議：有條件者、高危人群或對阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷，75mg/d。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進展內科治療建議2．心源性栓子所致TIA：1）持續(xù)性或陣發(fā)性房顫者（瓣膜病或非瓣膜?。┤舭l(fā)生心源性栓子所致TIA，應長期口服抗凝藥。目標（國際化標準比值INR）應控制于2.5（2.0~3.0）。對該藥禁忌者可服阿司匹林。指南建議：對房顫者推薦使用抗凝治療（感染性心內膜炎除外）。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進展內科治療建議2）．非瓣膜病房顫相關性心源性栓子所致TIA僅在不能用抗凝藥時，才建議用阿斯匹林，325mg/d。對阿司匹林不能耐受時可用氯吡格雷，75mg/d.（證據(jù)1級）。3）．抗凝藥不應用于竇性心律的TIA患者（1級），除非該患者有陣發(fā)性房顫、房撲、近期心梗、機械瓣膜、二尖瓣狹窄、心內附壁血栓或嚴重擴張型心肌病而有發(fā)生心源性栓塞的危險（證據(jù)4級）。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進展內科治療建議4）．二尖瓣脫垂若以往有過TIA，建議抗血小板治療。（證據(jù)3級）。5）．與卵圓孔未閉相關的TIA，若沒有抗凝治療指征，建議抗血小板治療。6）．瓣膜置換術后已接受合適抗凝治療的患者，若發(fā)生TIA，建議聯(lián)合口服抗凝藥和阿司匹林（81mg/d）或雙嘧達莫（證據(jù)3級）。7）．病程在1周內的TIA若同時存在不穩(wěn)定型心絞痛，則應聯(lián)合應用氯吡格雷（75mg/d）和阿斯匹林（75mg~100mg/d）。（證據(jù)1級）。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進展內科治療建議8）．有TIA病史并擬行動脈內膜切除術的患者，術前只要沒有禁忌證，都應接受阿司匹林治療（50mg~325mg/d）。（證據(jù)2級）。9）．應了解患者輔助用藥情況：注意草藥的毒性，如野甘菊、大蒜、白果、生姜、人參可能會改變出血時間而不能與華法令配伍使用，貫葉連翹則可降低血地高辛水平，促進華法令代謝。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進展內科治療建議3．降纖藥物：指南建議：如纖維蛋白原含量明顯增高或頻繁發(fā)作者可考慮17短暫性腦缺血發(fā)作治療進展外科治療建議

1．頸動脈內膜切除術（CEA）：是治療頸動脈狹窄性疾病的重要手段1）．建議手術：對于2~4周內發(fā)生有癥狀的、大腦半球性、非致殘性頸動脈缺血事件且同側頸動脈狹窄為70%~90%的患者是有益的。對有癥狀的視網(wǎng)膜短暫性缺血可能也有益。（證據(jù)1級）。與指南基本相似。2）．不適于手術：同側頸動脈狹窄<50%的頸動脈區(qū)TIA患者。（證據(jù)1級）。2．顱內外血管搭橋術：一般不建議。（證據(jù)1級）。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進展危險因素控制建議

糖尿?。航ㄗh空腹血糖低于126mg/dl(7mmol/L）.（證據(jù)3級）。指南建議：血糖超過11.1mmol/L時，應立即給予胰島素治療，降血糖控制在8.3mmol/L以下。開始使用胰島素時應1-2小時監(jiān)測血糖一次。當血糖控制后，通常需要給予胰島素維持。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進展危險因素控制建議

高血壓：只要沒有癥狀性低血壓，TIA患者都要接受降壓治療。降壓藥應與抗凝藥、降脂藥和降糖藥等一起使用。一般發(fā)病后7~14天應用降壓藥較為合適（證據(jù)1級）。指南建議：TIA患者的血壓一般不會過高，多不需進行降壓治療。但在TIA完全控制后，應積極治療原有的高血壓病，使血壓降至可耐受的最低水平。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進展危險因素控制建議

膽固醇：大多數(shù)TIA患者都建議接受他訂類藥物治療。LDL-C水平應低于100mg/dl。(證據(jù)3級)。心血管危險：因為TIA患者合并心臟病的機率較大，因此應積極治療一些潛在的心臟病。（證據(jù)1級）。17短暫性腦缺血發(fā)作治療進展危險因素控制建議

生活方式：（證據(jù)3級）

1）．均應戒煙。

2）．減輕體重。體重指數(shù)〉25kg/m2的TIA患者鼓勵