醫(yī)療安全不良事件培訓(xùn)

醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度培訓(xùn)質(zhì)量管理部

什么是醫(yī)療安全（不良）事件？

指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療過失，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度意義

及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，有效避免醫(yī)療差錯(cuò)與糾紛，保障患者安全；有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的不足，有利醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理，完善工作流程，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；不良事件報(bào)告后的信息共享，可以使相關(guān)人員能從他人的過失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍

我院醫(yī)療安全（不良）事件的分級(jí)

按事件嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)

Ⅰ級(jí)事件（警告事件）Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）

不良事件的分級(jí)

警告事件Ⅰ級(jí)事件不良后果事件Ⅱ級(jí)事件未造成后果事件Ⅲ級(jí)事件隱患事件Ⅳ級(jí)事件非預(yù)期死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失在疾病醫(yī)療過程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度的原則

（一）Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告應(yīng)立即（原則上不超2小時(shí)）上報(bào)；（二）Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。

Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告事件報(bào)告制度的原則

保密性非處罰性自愿性公開性

Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告事件報(bào)告制度的原則

自愿性保密性非處罰性公開性醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)院內(nèi)分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（僅公開事例內(nèi)容，不涉及個(gè)人信息）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告部門

發(fā)生事件后，相關(guān)科室需通過醫(yī)療安全（不良）事件系統(tǒng)上報(bào)，質(zhì)量管理部接到不良事件后，轉(zhuǎn)交相關(guān)職能部門進(jìn)行分析、處理。

醫(yī)療、醫(yī)技護(hù)理感染相關(guān)（職業(yè)暴露）藥品、一次性耗材后勤醫(yī)療設(shè)備服務(wù)及行風(fēng)糾紛

消防安全、治安安全

醫(yī)務(wù)部護(hù)理部感染管理部藥學(xué)部后勤保障部醫(yī)學(xué)裝備部黨政關(guān)系辦公室醫(yī)患辦保衛(wèi)部不良事件醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告形式

（一）內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：（最主要報(bào)告形式）

填寫“不良事件報(bào)告表”，通過醫(yī)療安全（不良）事件系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理部。

（二）緊急電話報(bào)告：

僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的(如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等)緊急情況使用。醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告處理流程

（一）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件后，在采取有效措施積極補(bǔ)救的同時(shí)，要求24小時(shí)內(nèi)在院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)療安全（不良）系統(tǒng)積極主動(dòng)上報(bào)。

重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭或電話報(bào)告相關(guān)職能部門或分管院長(zhǎng)。（二）職能科室接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對(duì)策及整改措施，及時(shí)消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。（三）發(fā)生不良事件后，科室須在3天內(nèi)組織分析討論，針對(duì)不良事件發(fā)生原因制定相關(guān)的制度與流程，落實(shí)改進(jìn)方案，對(duì)于重大醫(yī)療事件，要求醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部組織并參與討論，同時(shí)將結(jié)果報(bào)質(zhì)量管理辦公室、分管院長(zhǎng)，并在7日內(nèi)通過OA系統(tǒng)上報(bào)職能科室，職能科室報(bào)質(zhì)量管理辦公室。

醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告、處理流程

發(fā)生不良事件填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》口頭或電話上報(bào)（24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)補(bǔ)報(bào)）質(zhì)量管理部調(diào)查、分析、處理科室分析、整改、評(píng)價(jià)，按相關(guān)規(guī)定上報(bào)嚴(yán)重不良事件一般不良事件相關(guān)職能部門

醫(yī)療安全（不良）事件分類

一、查對(duì)事件：如病人識(shí)別事件(診療過程中的病人或身體部位錯(cuò)誤；手術(shù)核查(部位、術(shù)式錯(cuò)誤、異物存留)；醫(yī)技科室混淆標(biāo)本、拍錯(cuò)部位；藥師發(fā)錯(cuò)藥物等。

二、醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣际录蛘Ｔ\療引起的并發(fā)癥等

三、醫(yī)療風(fēng)臉評(píng)估：患者病情復(fù)雜，醫(yī)生或患者對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后估計(jì)不足引起相關(guān)的不良事件。

四、手術(shù)事件：術(shù)中死亡，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，及非計(jì)劃再手術(shù)等。

五、非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU、延長(zhǎng)住院時(shí)間、再次入院、猝死、靜脈血栓栓塞癥等。

六、麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯(cuò)誤，麻醉過程中病情觀察處理不當(dāng)及相關(guān)并發(fā)癥等。

醫(yī)療安全（不良）事件分類

七、醫(yī)技科室事件：檢驗(yàn)病理放射等診查中丟失或混淆標(biāo)本、配錯(cuò)血，漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)結(jié)果等引起的不良事件。八、管路事件：如非計(jì)劃拔管事件、管道阻塞等。九、意外事件：包括跌倒、墜床、壓瘡、燒燙傷、自殘、自殺，走失等。十、患者約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。十一、溝通事件：包括溝通信息丟失、溝通不良，如言語沖突、行為沖突等事件。十二、患者不滿：患者或家屬對(duì)工作人員服務(wù)、醫(yī)院環(huán)境等不滿意。十三、護(hù)理缺陷：護(hù)理缺陷及相關(guān)并發(fā)癥事件。十四、注射/輸液事件：如藥物外滲、靜脈炎等與注射、輸液有關(guān)的隱患和不良事件。

醫(yī)療安全（不良）事件分類

十五、院內(nèi)壓瘡：患者在院內(nèi)發(fā)生的預(yù)期或非預(yù)期壓瘡；以及原有壓瘡的加重等。

十六、醫(yī)囑處理事件：與醫(yī)矚處理相關(guān)的隱患和不良事件。

十七、護(hù)理處置事件：護(hù)理操作處置等造成的不良事件

十八、病情觀察、記錄事件：與患者病情觀及護(hù)理記錄相關(guān)的不良事件。

十九、特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品等。

二十、給藥錯(cuò)誤：錯(cuò)誤的患者、途徑、劑量、藥物、時(shí)間等與給藥相關(guān)的隱患和不良事件。

二十一、院內(nèi)感染相關(guān)事件：感染及可疑感染事件等。

二十二、職業(yè)暴露事件。

二十三、意外事件：患者自殺、走失、誤吸/窒息等非正常事件。

醫(yī)療安全（不良）事件分類

二十四、血標(biāo)本采集事件：與血標(biāo)本采集相關(guān)的隱患和不良事件。

二十五、輸血事件：醫(yī)囑開具、備血、傳送及輸血不良反應(yīng)等相關(guān)不良事件。

二十六、藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥品損害、藥品不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)等相關(guān)不良事件(注：藥品不反應(yīng)需直報(bào)臨床藥學(xué)室)。

二十七、醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備缺陷、故障、運(yùn)行不良等導(dǎo)致或可能導(dǎo)致的不良事件。

二十八、信息系統(tǒng)安全事件：如網(wǎng)癱、病人信息外漏等。

二十九、治安事件：如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件，?；贰⒙樽硭幤?、公共財(cái)物等失盜。

三十、公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其他工作場(chǎng)所損毀，火災(zāi)、自然災(zāi)害、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。

醫(yī)療安全（不良）事件分類

三十一、后勤保障事件：意外中斷供電、供水、供氣、供氧半小時(shí)以上等。

三十二、食物中毒：食堂出現(xiàn)集體食物中毒等。

三十三、網(wǎng)站遭攻擊：醫(yī)院網(wǎng)站、公眾微信號(hào)等遭攻擊等。

三十四：醫(yī)患投訴：因服務(wù)、溝通不到位，責(zé)任心不強(qiáng)等導(dǎo)致的糾紛或投訴。

三十五：不作為事件：醫(yī)院職工工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時(shí)處理導(dǎo)致的不良事件。

三十六、其它事件：非上列之異常事件。

醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)流程

醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)流程

醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)流程

醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)流程

醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)流程

醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)流程

醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)流程

醫(yī)療安全（不良）事件上