醫(yī)療安全不良事件培訓

醫(yī)療安全（不良）事件報告制度培訓質量管理部

什么是醫(yī)療安全（不良）事件？

指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療過失，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。醫(yī)療安全（不良）事件報告制度意義

及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，有效避免醫(yī)療差錯與糾紛，保障患者安全；有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的不足，有利醫(yī)院進行醫(yī)療質量缺陷管理，完善工作流程，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進；不良事件報告后的信息共享，可以使相關人員能從他人的過失中吸取經驗教訓，以免重蹈覆轍

我院醫(yī)療安全（不良）事件的分級

按事件嚴重程度分4個等級

Ⅰ級事件（警告事件）Ⅱ級事件（不良后果事件）Ⅲ級事件（未造成后果事件）Ⅳ級事件（隱患事件）

不良事件的分級

警告事件Ⅰ級事件不良后果事件Ⅱ級事件未造成后果事件Ⅲ級事件隱患事件Ⅳ級事件非預期死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的原則

（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告應立即（原則上不超2小時）上報；（二）Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

Ⅲ、Ⅳ級事件報告事件報告制度的原則

保密性非處罰性自愿性公開性

Ⅲ、Ⅳ級事件報告事件報告制度的原則

自愿性保密性非處罰性公開性醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)院內分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。（僅公開事例內容，不涉及個人信息）醫(yī)療安全（不良）事件報告部門

發(fā)生事件后，相關科室需通過醫(yī)療安全（不良）事件系統(tǒng)上報，質量管理部接到不良事件后，轉交相關職能部門進行分析、處理。

醫(yī)療、醫(yī)技護理感染相關（職業(yè)暴露）藥品、一次性耗材后勤醫(yī)療設備服務及行風糾紛

消防安全、治安安全

醫(yī)務部護理部感染管理部藥學部后勤保障部醫(yī)學裝備部黨政關系辦公室醫(yī)患辦保衛(wèi)部不良事件醫(yī)療安全（不良）事件報告形式

（一）內部網絡報告：（最主要報告形式）

填寫“不良事件報告表”，通過醫(yī)療安全（不良）事件系統(tǒng)上報醫(yī)院質量管理部。

（二）緊急電話報告：

僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的(如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等)緊急情況使用。醫(yī)療安全（不良）事件報告處理流程

（一）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件后，在采取有效措施積極補救的同時，要求24小時內在院內網醫(yī)療安全（不良）系統(tǒng)積極主動上報。

重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話報告相關職能部門或分管院長。（二）職能科室接到報告后立即調查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。（三）發(fā)生不良事件后，科室須在3天內組織分析討論，針對不良事件發(fā)生原因制定相關的制度與流程，落實改進方案，對于重大醫(yī)療事件，要求醫(yī)務科和護理部組織并參與討論，同時將結果報質量管理辦公室、分管院長，并在7日內通過OA系統(tǒng)上報職能科室，職能科室報質量管理辦公室。

醫(yī)療安全（不良）事件報告、處理流程

發(fā)生不良事件填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》口頭或電話上報（24小時內網絡補報）質量管理部調查、分析、處理科室分析、整改、評價，按相關規(guī)定上報嚴重不良事件一般不良事件相關職能部門

醫(yī)療安全（不良）事件分類

一、查對事件：如病人識別事件(診療過程中的病人或身體部位錯誤；手術核查(部位、術式錯誤、異物存留)；醫(yī)技科室混淆標本、拍錯部位；藥師發(fā)錯藥物等。

二、醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術操作不當?shù)纫鸬牟涣际录蛘Ｔ\療引起的并發(fā)癥等

三、醫(yī)療風臉評估：患者病情復雜，醫(yī)生或患者對醫(yī)療風險和預后估計不足引起相關的不良事件。

四、手術事件：術中死亡，術中、術后并發(fā)癥，及非計劃再手術等。

五、非預期事件：非預期重返ICU、延長住院時間、再次入院、猝死、靜脈血栓栓塞癥等。

六、麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤，麻醉過程中病情觀察處理不當及相關并發(fā)癥等。

醫(yī)療安全（不良）事件分類

七、醫(yī)技科室事件：檢驗病理放射等診查中丟失或混淆標本、配錯血，漏報、錯報、遲報結果等引起的不良事件。八、管路事件：如非計劃拔管事件、管道阻塞等。九、意外事件：包括跌倒、墜床、壓瘡、燒燙傷、自殘、自殺，走失等。十、患者約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件。十一、溝通事件：包括溝通信息丟失、溝通不良，如言語沖突、行為沖突等事件。十二、患者不滿：患者或家屬對工作人員服務、醫(yī)院環(huán)境等不滿意。十三、護理缺陷：護理缺陷及相關并發(fā)癥事件。十四、注射/輸液事件：如藥物外滲、靜脈炎等與注射、輸液有關的隱患和不良事件。

醫(yī)療安全（不良）事件分類

十五、院內壓瘡：患者在院內發(fā)生的預期或非預期壓瘡；以及原有壓瘡的加重等。

十六、醫(yī)囑處理事件：與醫(yī)矚處理相關的隱患和不良事件。

十七、護理處置事件：護理操作處置等造成的不良事件

十八、病情觀察、記錄事件：與患者病情觀及護理記錄相關的不良事件。

十九、特殊藥品管理事件：病人在院內自行服用或注射管制藥品等。

二十、給藥錯誤：錯誤的患者、途徑、劑量、藥物、時間等與給藥相關的隱患和不良事件。

二十一、院內感染相關事件：感染及可疑感染事件等。

二十二、職業(yè)暴露事件。

二十三、意外事件：患者自殺、走失、誤吸/窒息等非正常事件。

醫(yī)療安全（不良）事件分類

二十四、血標本采集事件：與血標本采集相關的隱患和不良事件。

二十五、輸血事件：醫(yī)囑開具、備血、傳送及輸血不良反應等相關不良事件。

二十六、藥物事件：醫(yī)囑、處方、調劑、給藥、藥品損害、藥品不良反應、輸液反應等相關不良事件(注：藥品不反應需直報臨床藥學室)。

二十七、醫(yī)療設備事件：設備缺陷、故障、運行不良等導致或可能導致的不良事件。

二十八、信息系統(tǒng)安全事件：如網癱、病人信息外漏等。

二十九、治安事件：如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件，危化品、麻醉藥品、公共財物等失盜。

三十、公共設施事件：醫(yī)院建筑、通道、其他工作場所損毀，火災、自然災害、有害物質外泄等相關事件。

醫(yī)療安全（不良）事件分類

三十一、后勤保障事件：意外中斷供電、供水、供氣、供氧半小時以上等。

三十二、食物中毒：食堂出現(xiàn)集體食物中毒等。

三十三、網站遭攻擊：醫(yī)院網站、公眾微信號等遭攻擊等。

三十四：醫(yī)患投訴：因服務、溝通不到位，責任心不強等導致的糾紛或投訴。

三十五：不作為事件：醫(yī)院職工工作中已經發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理導致的不良事件。

三十六、其它事件：非上列之異常事件。

醫(yī)療安全（不良）事件上報流程

醫(yī)療安全（不良）事件上報流程

醫(yī)療安全（不良）事件上報流程

醫(yī)療安全（不良）事件上報流程

醫(yī)療安全（不良）事件上報流程

醫(yī)療安全（不良）事件上報流程

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醫(yī)療安全（不良）事件上