腎功能不全幻燈片

17腎功能不全第十八章腎功能不全17腎功能不全目的要求1掌握ARF、ATN、CRF、尿毒癥的概念及其英語詞匯2掌握ARF的病因，ATN的發(fā)病機制，ATN少尿期的機體變化3掌握CRF的發(fā)病機制，機體的變化4熟悉ATN和CRF的發(fā)展過程；功能性與器質(zhì)性ARF的鑒別；尿毒癥毒素的種類17腎功能不全

泌尿功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡內(nèi)分泌功能腎臟的生理功能(Physiologicalfunctionofthekidneys)17腎功能不全當(dāng)各種病因引起腎功能嚴重障礙，出現(xiàn):腎功能衰竭的概念(Conceptofrenalfailure)

代謝產(chǎn)物、藥物及毒性物質(zhì)蓄積

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

腎臟內(nèi)分泌功能障礙17腎功能不全腎功能不全的原因腎臟疾?。ㄔl(fā)性）：腎炎、腎盂腎炎腎外疾?。ɡ^發(fā)性）：血液循環(huán)障礙

代謝障礙

免疫性疾病

理化性疾病

尿路疾患17腎功能不全泌尿系統(tǒng)常見的臨床表現(xiàn)水腫高血壓少尿多尿尿路刺激癥狀腎區(qū)鈍痛及腎絞痛血尿17腎功能不全第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)一、腎小球濾過功能障礙：腎小球濾過率（glomerlarfiltriationrat，GRF)

正常：125ml/min17腎功能不全腎血流量減少腎小球有效濾過壓降低腎小球濾過面積減少腎小球濾過膜通透性改變17腎功能不全二、腎小管功能障礙近曲小管功能障礙：腎性糖尿、氨基酸尿、鈉水潴留、腎小管性酸中毒髓袢功能障礙：多尿、低滲或等滲尿遠曲小管集合管功能障礙：腎性尿崩癥17腎功能不全三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS)促紅細胞生成素(EPO)1，25－二羥基維生素D3(1,25-(OH)2VD3)激肽釋放酶－激肽－前列腺系統(tǒng)（KKPGS)甲狀旁腺激素和胃泌素17腎功能不全(Acuterenalfailure)第二節(jié)急性腎功能衰竭17腎功能不全

各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇障礙，以致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的病理過程，臨床表現(xiàn)有水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒?？煞譃樯倌蛐秃头巧倌蛐虯RF，GFR降低是其發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。急性腎功能衰竭的概念(Acuterenalfailure)17腎功能不全一腎功能衰竭的分類和原因病因分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭17腎功能不全(一)腎前性急性腎功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)17腎功能不全腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二)腎性急性腎功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)腎小管壞死腎實質(zhì)損害17腎功能不全下泌尿道堵塞：雙側(cè)尿路結(jié)石、盆腔腫瘤、前列腺肥大、前列腺癌(三)腎后性急性腎功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)（從腎盂到尿道的尿路急性梗阻）17腎功能不全二、發(fā)病機制

(Pathogenesis)

腎小球因素腎小管因素

腎細胞損傷17腎功能不全（一）腎小球因素1.腎血流減少（腎缺血）腎灌注壓下降腎血管收縮腎血管內(nèi)皮細胞腫脹腎血管內(nèi)凝血17腎功能不全腎血流自身調(diào)節(jié)RBF&GFR不變BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP<50－70mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)

（1）腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管收縮17腎功能不全

內(nèi)皮素

（2）腎血管收縮

兒茶酚胺↑

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

激肽和前列腺素↓

17腎功能不全（3）腎血管內(nèi)皮細胞腫脹腎缺血鈉泵失靈再灌注氧自由基17腎功能不全（4）腎血管內(nèi)凝血

血液黏滯度↑白細胞粘附、嵌頓紅細胞血小板聚集腎內(nèi)DIC腎血流量↓17腎功能不全2.腎小球病變急性腎小球腎炎狼瘡性腎炎其他腎炎腎小球膜受累濾過面積↓GFR↓17腎功能不全（二）腎小管因素1.腎小管堵塞：腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積17腎功能不全2.原尿回漏腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供↓壓迫腎小管腎小管阻塞17腎功能不全（三）腎細胞損傷及其機制1.受損細胞的種類及其特征：

腎小管上皮細胞損傷

內(nèi)皮細胞損傷系膜細胞損傷17腎功能不全內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子與mTAL損傷減少mTAL主動重吸收、增加髓質(zhì)血流的因子有：腺苷花生四烯酸代謝產(chǎn)物NO血紅素氧化酶（HO)/一氧化碳（CO)17腎功能不全2.細胞損傷的機制ATP↓，ATPase活性↓

自由基產(chǎn)生↑、清除↓還原型谷胱甘肽（GSH)↓磷脂酶活性↑細胞骨架結(jié)構(gòu)改變細胞調(diào)亡的激活17腎功能不全3.細胞增生與修復(fù)機制缺血缺氧的基因調(diào)節(jié)反應(yīng)應(yīng)激蛋白的產(chǎn)生與激活：HSP生長因子的作用：EGF、TGF、IGF、

PDGF、FGF細胞骨架與小管結(jié)構(gòu)的重建17腎功能不全三急性腎功能衰竭的功能代謝變化少尿期

(oliguricstage)

多尿期

(diureticstage)

恢復(fù)期

(recoverystage)17腎功能不全（1）少尿期1.尿變化：少尿(<400ml/d)或無尿(<100ml/d)低比重尿1.010～1.020尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿17腎功能不全2.水中毒少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過多血容量↑水中毒17腎功能不全3.高鉀血癥：尿量↓，尿排鉀↓組織損傷分解代謝↑

，細胞內(nèi)鉀釋放↑酸中毒使鉀從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細胞外低鈉血癥，遠曲小管鉀鈉交換↓輸庫存血或食含鉀高的食物17腎功能不全4.代謝性酸中毒GFR

酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

分解代謝

固定酸產(chǎn)生

代謝性酸中毒17腎功能不全5.氮質(zhì)血癥(azotemia)

正常人血清尿素氮：10～15％

腎功能衰竭時，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。17腎功能不全（二）多尿期多尿期的標(biāo)志:尿量>400ml/d機制：

腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)

濃縮功能尚未恢復(fù)

腎小管阻塞解除

滲透性利尿17腎功能不全（三）恢復(fù)期尿量逐漸恢復(fù)正常非蛋白氮水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂糾正17腎功能不全非少尿型急性腎功能衰竭特點:

無明顯少尿尿比重低尿鈉含量低氮質(zhì)血癥多無高鉀血癥17腎功能不全四、防治的病理生理基礎(chǔ)(一)

治療原發(fā)病

(二)

對癥治療

嚴格控制入液量

處理高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法17腎功能不全(Chronicrenalfailure)第三節(jié)慢性腎功能衰竭17腎功能不全各種慢性腎臟疾病，隨著病情惡化，腎單位進行性破壞，以致殘存有功能腎單位不足以充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，進而發(fā)生泌尿功能障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂，包括代謝廢物和毒物潴留，水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程。慢性腎功能衰竭(chronicrenalfailure，CRF)17腎功能不全造成腎實質(zhì)漸進性破壞的疾患：慢性腎小球腎炎最為常見糖尿病腎病高血壓腎病腎小動脈硬化癥慢性腎盂腎炎全身性紅斑狼瘡一、病因17腎功能不全三、發(fā)展過程腎功能不全期腎儲備功能代償期腎功能衰竭期尿毒癥期17腎功能不全代償期(compensationstage)

CCr在正常30%以上無氮質(zhì)血癥無臨床癥狀

17腎功能不全

CCr降至正常值的25%~30%

輕度氮質(zhì)血癥多尿、夜尿、輕度貧血2.腎功能不全期

(stageofrenalinsufficiency)17腎功能不全CCr降至正常值的20%~25%較重的氮質(zhì)血癥、酸中毒、高磷血癥、低鈣血癥多尿、夜尿、嚴重貧血、3.腎功能衰竭期(stageofrenalfailure)17腎功能不全

CCr降至正常值20%以下嚴重的氮質(zhì)血癥明顯水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂多系統(tǒng)功能障礙3.尿毒癥期

(stageofuremia)17腎功能不全三、發(fā)病機制

健存腎單位學(xué)說

矯枉失衡學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說17腎功能不全1.健存腎單位學(xué)說

(Intactnephronhypothesis)（一）幾種主要學(xué)說17腎功能不全2.矯枉失衡學(xué)說(Trade-offhypothesis)17腎功能不全失衡矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨質(zhì)脫鈣骨磷釋放17腎功能不全此

健存腎單位長期代償性肥大和功能增強3.腎小球過度濾過學(xué)說(Glomerularhyperfiltrationhypothesis)腎小球纖維化和硬化

17腎功能不全（二）腎單位功能喪失的機制1.原發(fā)病的作用炎癥反應(yīng)缺血免疫反應(yīng)腎實質(zhì)漸進性破壞尿路梗阻大分子沉積17腎功能不全2.繼發(fā)性進行性腎小球硬化腎小球疾病共同特征：系膜細胞過度生長細胞外基質(zhì)蛋白過分積累導(dǎo)致：腎小球硬化腎小球毛細血管閉塞GFR17腎功能不全腎臟疾患常見獨立風(fēng)險因子腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活氧化應(yīng)激蛋白尿醛固酮17腎功能不全（1）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS)激活A(yù)ngⅡ受體：ATⅠ受體:成年的各種組織

介導(dǎo)所有經(jīng)典AngⅡ作用ATⅡ受體：胚胎組織廣泛表達

成年限于子宮、卵巢、

大腦神經(jīng)核和腎上腺髓質(zhì)17腎功能不全AngⅡ作用優(yōu)先收縮出球小動脈，升高腎小球毛細血管壓。細胞表型改變。上調(diào)各種生物活性物質(zhì)的基因表達。激活成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞和腎小球系膜細胞的細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)級聯(lián)。腎小球系膜細胞肥大增殖腎動脈硬化

17腎功能不全ACEI和AngⅡRA全身性降低血壓腎臟保護作用：

A降低腎小管內(nèi)毛細血管流體靜壓和增加腎小球超濾系數(shù)

B降低蛋白尿

C降低高脂血癥

D減少腎臟發(fā)育

E減少巨噬細胞浸潤

F下調(diào)致炎細胞因子17腎功能不全（2）氧化應(yīng)激糖尿病高血壓伴有氧應(yīng)激，產(chǎn)生ROS失活NO，導(dǎo)致腎血管內(nèi)皮依賴性擴張受損，對縮血管藥敏感性增強。ROS第二信使，激活NF-kB等轉(zhuǎn)錄因子，誘導(dǎo)單核/巨噬細胞浸潤，通過炎癥反應(yīng)導(dǎo)致終末器官損傷。17腎功能不全糖尿病氧自由基的來源激活NADPH氧化酶高糖血癥（hyperglycemia）：

葡萄糖自氧化

晚期糖基化終產(chǎn)物

蛋白激酶C(PKC)激活

多羥基化合物通路激活

增加血管對AngⅡ的敏感性17腎功能不全（3）蛋白尿（albuminuria）形成管型阻塞腎小管，損害腎小管和間質(zhì)細胞。激活近曲小管上皮，發(fā)生蛋白應(yīng)激反應(yīng)，炎癥和血管活性基因表達上調(diào)。17腎功能不全(4)醛固酮

鹽皮質(zhì)激素受體（mineralocorticoidreceptor，MCR)傳統(tǒng)觀點：遠曲小管上皮細胞—鈉水潴留目前觀點：在心腦血管等非上皮細胞發(fā)揮重要功能。與左心室肥厚、中風(fēng)和腎功能障礙高度相關(guān)。17腎功能不全四、功能代謝變化（一）尿的變化少尿、無尿oliguria,anuria夜尿nocturia多尿polyuria

成人尿量＞2000ml/d為多尿17腎功能不全多尿的機制慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓襻功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿17腎功能不全等滲尿：尿比重固定在1.008～1.012尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿晚期17腎功能不全（二）氮質(zhì)血癥(Azotemia)BUN、SCr:與腎功能損害不平行CCr:靈敏反映GFR變化17腎功能不全1.鈉、水代謝障礙

水潴留

脫水失鈉的機制：

滲透性利尿

甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收。(三)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂17腎功能不全2.鉀代謝障礙

低鉀血癥

高鉀血癥

17腎功能不全低鉀血癥厭食攝食不足嘔吐、腹瀉失鉀過多長期應(yīng)用排鉀利尿劑17腎功能不全高鉀血癥的機制晚期尿量減少排鉀減少長期應(yīng)用排鉀利尿劑酸中毒感染分解代謝增強溶血含鉀飲食或藥物攝入過多17腎功能不全3.鎂代謝障礙晚期：高鎂血癥17腎功能不全1.血磷↑，血鈣↓

2.1，25－（OH)2VD3

↓3.血磷↑

,腸道磷酸根分泌↑

4.腎毒物損傷腸道，影響鈣磷吸收4.

鈣磷代謝障礙

血磷↑

血鈣↓

17腎功能不全GFR↓,酸性產(chǎn)物濾過↓繼發(fā)性PTH↑,抑制碳酸酐酶活性腎小管上皮細胞產(chǎn)NH3↓,氫排出障礙。5.代謝性酸中毒17腎功能不全

(四)腎性高血壓

(Renalhypertension)17腎功能不全腎臟疾病腎血流量↓GFR↓腎實質(zhì)破壞血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血壓17腎功能不全（五）腎性骨營養(yǎng)不良

(renalosteodystrophy)

CRFGFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑溶骨↑腎性骨營養(yǎng)不良1,25-(OH)2D3↓

腸道吸收鈣↓骨質(zhì)鈣化障礙代謝性酸中毒骨質(zhì)脫鈣17腎功能不全血小板功能障礙表現(xiàn)：

抑制血小板第3因子釋放，凝血酶原激活物↓血小板粘著和聚集功能↓，出血時間延長。(六)出血傾向毒性物質(zhì)抑制血小板功能★★17腎功能不全

促紅細胞生成素減少血中毒性物質(zhì)蓄積抑制血小板功能出血

紅細胞破壞增多

鐵、蛋白吸收利用障礙(七)腎性貧血(Renalanemia)17腎功能不全(Uremia)第四節(jié)尿毒癥