2024工傷糾紛調(diào)解完成合同樣本版B版

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2024工傷糾紛調(diào)解完成合同樣本版B版本合同目錄一覽1.工傷糾紛調(diào)解完成合同1.1甲方（受傷者/申請人）信息1.2乙方（用人單位）信息1.3丙方（保險公司）信息1.4調(diào)解機構(gòu)信息2.工傷認定2.1工傷事故經(jīng)過2.2工傷認定申請2.3工傷認定結(jié)論3.調(diào)解申請3.1調(diào)解申請?zhí)峤?.2調(diào)解申請受理3.3調(diào)解申請材料4.調(diào)解程序4.1調(diào)解會議安排4.2調(diào)解會議參與人員4.3調(diào)解會議議程5.調(diào)解結(jié)果5.1調(diào)解協(xié)議內(nèi)容5.2調(diào)解協(xié)議簽訂5.3調(diào)解協(xié)議生效6.賠償金額及支付方式6.1賠償項目及標準6.2賠償金額計算6.3賠償支付方式及時間7.違約責任7.1甲方違約責任7.2乙方違約責任7.3丙方違約責任8.爭議解決8.1爭議解決方式8.2爭議解決機構(gòu)8.3爭議解決時間限制9.合同的生效、變更和終止9.1合同生效條件9.2合同變更程序9.3合同終止條件10.保密條款10.1保密內(nèi)容10.2保密期限10.3保密違約責任11.合同的適用法律和爭議解決11.1適用法律11.2爭議解決方式12.其他條款12.1通知與送達12.2合同的附件12.3合同的修訂13.簽字蓋章頁13.1甲方簽字蓋章13.2乙方簽字蓋章13.3丙方簽字蓋章13.4調(diào)解機構(gòu)簽字蓋章14.合同生效日期第一部分：合同如下：第一條工傷糾紛調(diào)解完成合同1.1甲方（受傷者/申請人）信息1.1.1姓名：X1.1.2性別：X1.1.3年齡：X1.1.4身份證號碼：X1.1.5受傷日期：X1.1.6聯(lián)系方式：X1.2乙方（用人單位）信息1.2.1單位名稱：X1.2.2單位地址：X1.2.3聯(lián)系人：X1.2.4聯(lián)系方式：X1.3丙方（保險公司）信息1.3.1保險公司名稱：X1.3.2保險公司地址：X1.3.3聯(lián)系人：X1.3.4聯(lián)系方式：X1.4調(diào)解機構(gòu)信息1.4.1調(diào)解機構(gòu)名稱：X1.4.2調(diào)解機構(gòu)地址：X1.4.3聯(lián)系人：X1.4.4聯(lián)系方式：X第二條工傷認定2.1工傷事故經(jīng)過2.1.1事故發(fā)生時間：X2.1.2事故發(fā)生地點：X2.1.3事故經(jīng)過描述：X2.2工傷認定申請2.2.1認定申請?zhí)峤粫r間：X2.2.2認定申請?zhí)峤坏攸c：X2.3工傷認定結(jié)論2.3.1認定結(jié)論作出時間：X2.3.2認定結(jié)論結(jié)果：X第三條調(diào)解申請3.1調(diào)解申請?zhí)峤?.1.1申請?zhí)峤粫r間：X3.1.2申請?zhí)峤坏攸c：X3.2調(diào)解申請受理3.2.1受理時間：X3.2.2受理地點：X3.3調(diào)解申請材料3.3.1材料清單：X3.3.2材料提交時間：X3.3.3材料提交地點：X第四條調(diào)解程序4.1調(diào)解會議安排4.1.1會議時間：X4.1.2會議地點：X4.2調(diào)解會議參與人員4.2.1參與人員名單：X4.3調(diào)解會議議程4.3.1議程內(nèi)容：X第五條調(diào)解結(jié)果5.1調(diào)解協(xié)議內(nèi)容5.1.1協(xié)議內(nèi)容：X5.2調(diào)解協(xié)議簽訂5.2.1簽訂時間：X5.2.2簽訂地點：X5.3調(diào)解協(xié)議生效5.3.1生效時間：X5.3.2生效地點：X第六條賠償金額及支付方式6.1賠償項目及標準6.1.1賠償項目：X6.1.2賠償標準：X6.2賠償金額計算6.2.1計算公式：X6.2.2計算結(jié)果：X6.3賠償支付方式及時間6.3.1支付方式：X6.3.2支付時間：X第七條違約責任7.1甲方違約責任7.1.1違約行為：X7.1.2違約責任：X7.2乙方違約責任7.2.1違約行為：X7.2.2違約責任：X7.3丙方違約責任7.3.1違約行為：X7.3.2違約責任：X第八條爭議解決8.1爭議解決方式8.1.1協(xié)商解決：雙方應通過友好協(xié)商的方式解決爭議。8.1.2調(diào)解解決：如協(xié)商不成，任何一方均可向調(diào)解機構(gòu)申請調(diào)解。8.1.3仲裁解決：如調(diào)解不成，任何一方均可向約定的仲裁機構(gòu)申請仲裁。8.2爭議解決機構(gòu)8.2.1協(xié)商解決：雙方指定的負責人或代表。8.2.2調(diào)解解決：本合同約定的調(diào)解機構(gòu)。8.2.3仲裁解決：雙方約定的仲裁機構(gòu)。8.3爭議解決時間限制8.3.1協(xié)商解決：自爭議發(fā)生之日起30日內(nèi)。8.3.2調(diào)解解決：自調(diào)解申請?zhí)峤恢掌?0日內(nèi)。8.3.3仲裁解決：自仲裁申請?zhí)峤恢掌?個月內(nèi)。第九條合同的生效、變更和終止9.1合同生效條件9.1.1本合同自三方簽字蓋章之日起生效。9.1.2工傷認定結(jié)論作出且調(diào)解申請被受理。9.2合同變更程序9.2.1合同變更需經(jīng)三方協(xié)商一致，并書面確認。9.2.2變更協(xié)議與本合同具有同等法律效力。9.3合同終止條件9.3.1合同有效期屆滿。9.3.2各方同意終止合同且書面確認。9.3.3合同約定的其他終止條件。第十條保密條款10.1保密內(nèi)容10.1.1合同雙方的商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人信息等。10.1.2調(diào)解過程中的溝通內(nèi)容、證據(jù)材料等。10.2保密期限10.2.1雙方同意，保密期限為合同終止后5年。10.3保密違約責任10.3.1違反保密義務的一方應承擔違約責任，賠償對方損失。10.3.2保密違約的賠償計算方法按照實際損失確定。第十一條合同的適用法律和爭議解決11.1適用法律11.1.1本合同適用中華人民共和國法律。11.2爭議解決方式11.2.1如本合同另有約定，從其約定。11.2.2如無特別約定，爭議按照第八條解決。第十二條其他條款12.1通知與送達12.1.1任何一方應以書面形式通知對方。12.1.2通知送達對方指定的地址和聯(lián)系方式。12.2合同的附件12.2.1本合同附件包括：工傷認定決定、調(diào)解協(xié)議等。12.3合同的修訂12.3.1合同修訂應經(jīng)三方協(xié)商一致，并書面確認。第十三條簽字蓋章頁13.1甲方簽字蓋章13.1.1甲方代表簽字：________________13.1.2甲方單位蓋章：________________13.2乙方簽字蓋章13.2.1乙方代表簽字：________________13.2.2乙方單位蓋章：________________13.3丙方簽字蓋章13.3.1丙方代表簽字：________________13.3.2丙方單位蓋章：________________13.4調(diào)解機構(gòu)簽字蓋章13.4.1調(diào)解機構(gòu)代表簽字：________________13.4.2調(diào)解機構(gòu)單位蓋章：________________第十四條合同生效日期14.1本合同自三方簽字蓋章之日起生效。14.2合同生效日期：________________第二部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.工傷認定決定附件說明：工傷認定決定書由勞動行政部門作出，認定申請人是否構(gòu)成工傷及工傷等級。附件要求：正本一份，需加蓋勞動行政部門公章。2.調(diào)解協(xié)議附件說明：調(diào)解協(xié)議是調(diào)解機構(gòu)根據(jù)調(diào)解結(jié)果制作的書面協(xié)議，約定各方權(quán)利義務。附件要求：正本一份，需調(diào)解機構(gòu)蓋章，并由雙方當事人簽字。3.甲方受傷情況證明附件說明：包括但不限于醫(yī)療診斷書、病歷本、手術(shù)記錄等，證明甲方受傷情況及治療過程。附件要求：原件或影印件，需醫(yī)療機構(gòu)蓋章。4.工資證明附件說明：證明甲方在受傷前一定時期內(nèi)的工資收入狀況。附件要求：包括但不限于工資條、銀行流水賬單等，需單位蓋章。5.保險條款附件說明：保險公司提供的保險合同條款，明確保險責任、賠償限額等。附件要求：正本一份，需保險公司蓋章。6.甲方、乙方、丙方主體資格證明附件說明：證明各方主體資格的法律文件，如營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證等。附件要求：原件或影印件，需相關(guān)部門蓋章。7.其他相關(guān)證據(jù)材料附件說明：包括但不限于交通肇事責任認定書、現(xiàn)場照片、視頻資料等。附件要求：原件或影印件，需相關(guān)單位或個人簽字確認。說明二：違約行為及責任認定：1.甲方違約行為及責任認定違約行為示例：甲方未按約定提供完整、真實的受傷情況證明。責任認定標準：甲方應承擔賠償乙方和丙方因此遭受的直接損失。2.乙方違約行為及責任認定違約行為示例：乙方未按約定支付賠償金額或延遲支付。責任認定標準：乙方應承擔遲延履行賠償金、利息等違約責任。3.丙方違約行為及責任認定違約行為示例：丙方未按約定履行調(diào)解職責或提供不實的調(diào)解結(jié)果。責任認定標準：丙方應承擔因此給甲方和乙方造成的直接損失。4.雙方協(xié)商一致的其他違約行為及責任認定違約行為示例：雙方未按約定時間完成某項義務。責任認定標準：違約方應承擔遲延履行賠償金、違約金等違約責任。說明三：法律名詞及解釋：1.工傷：指在工作時間、工作