人衛(wèi)版第九版婦產(chǎn)科學(xué)第十章胎兒異常與多胎妊娠《》課件

第十章胎兒(tāiér)異常與多胎妊娠第一頁，共五十四頁。第一節(jié)出生缺陷第二節(jié)胎兒生長(zhǎng)受限

第三節(jié)巨大胎兒第四節(jié)胎兒窘迫第五節(jié)死胎第六節(jié)多胎妊娠第二頁，共五十四頁。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握掌握胎兒生長(zhǎng)受限的概念；掌握巨大胎兒的概念；掌握死胎的定義及處理；掌握胎兒窘迫的診斷及治療(zhìliáo)原則；掌握雙胎妊娠的分娩期處理原則。熟悉胎兒生長(zhǎng)受限病因、診斷及處理；熟悉嚴(yán)重出生缺陷(quēxiàn)的類型及處理；熟悉巨大胎兒的處理；熟悉單絨雙胎的特殊并發(fā)癥；熟悉雙胎輸血綜合征的定義。了解胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)防；了解巨大胎兒對(duì)母兒的影響；了解雙胎輸血綜合征的分期。第三頁，共五十四頁。出生(chūshēng)缺陷第一節(jié)第四頁，共五十四頁。妊娠16～24周應(yīng)診斷的致命出生缺陷包括:無腦兒、腦膨出、開放性脊柱裂、嚴(yán)重(yánzhòng)的胸腹壁缺損伴內(nèi)臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全等。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）一、應(yīng)診斷的嚴(yán)重出生(chūshēng)缺陷第五頁，共五十四頁。

（一）無腦兒1.超聲檢查(jiǎnchá)診斷準(zhǔn)確率高。2.一經(jīng)確診應(yīng)終止妊娠。

二、嚴(yán)重出生(chūshēng)缺陷的診斷和處理（二）嚴(yán)重開放性脊柱裂1.隱形脊柱裂在產(chǎn)前超聲檢查中常難發(fā)現(xiàn)。較大的脊柱裂產(chǎn)前超聲檢出率高。2.無癥狀的隱性脊柱裂無需治療。未經(jīng)治療的顯性脊柱裂患兒的死亡率及病殘率均較高，部分顯性脊柱裂可通過開放性手術(shù)改善預(yù)后，需多學(xué)科會(huì)診咨詢。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）無腦兒嚴(yán)重開放性脊柱裂第六頁，共五十四頁。

（三）嚴(yán)重的腦積水和水腦1.嚴(yán)重的腦積水及水腦產(chǎn)前超聲檢查易發(fā)現(xiàn)。2.預(yù)后主要取決于病因及有無基因突變和合并的其他結(jié)構(gòu)異常。輕度腦積水大部分無神經(jīng)功能缺陷，嚴(yán)重腦積水產(chǎn)生神經(jīng)功能缺陷的概率增高。3.有生機(jī)兒前診斷嚴(yán)重腦積水及水腦，應(yīng)建議(jiànyì)終止妊娠。（四）單心房單心室1.在超聲檢查聲像圖僅見一個(gè)心房、一個(gè)房室瓣及一個(gè)心室。2.有生機(jī)兒前診斷單心房單心室畸形，應(yīng)建議終止妊娠。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第七頁，共五十四頁。（五）嚴(yán)重腹壁裂1.超聲檢查可見胎兒腹腔空虛，胃、腸等內(nèi)臟器官漂浮在羊水(yángshuǐ)中，表面無膜覆蓋。2.孕期應(yīng)嚴(yán)密隨訪羊水量、有無腸梗阻表現(xiàn)及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。3.如繼續(xù)妊娠，建議多學(xué)科會(huì)診評(píng)估，制定產(chǎn)前產(chǎn)后的一體化管理策略。（六）致死性侏儒1.超聲檢查可見胎兒長(zhǎng)骨呈“電話聽筒”樣表現(xiàn)，尤以股骨和肱骨更明顯。2.一旦發(fā)現(xiàn)致死性侏儒，應(yīng)盡早終止妊娠。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第八頁，共五十四頁。胎兒(tāiér)生長(zhǎng)受限第二節(jié)第九頁，共五十四頁。一、定義1.小于孕齡兒：出生(chūshēng)體重低于同胎齡體重第10百分位數(shù)的新生兒。2.胎兒生長(zhǎng)受限：指胎兒應(yīng)有的生長(zhǎng)潛力受損，估測(cè)的胎兒體重小于同孕齡第10百分位的SGA。3.嚴(yán)重的FGR：估測(cè)的胎兒體重小于同孕齡第3百分位。4.低出生體重兒：胎兒出生時(shí)的體重小于2500g。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第十頁，共五十四頁。二、病因1.母體因素：營養(yǎng)因素、妊娠并發(fā)癥與合并癥等因素。2.胎兒(tāiér)因素：調(diào)節(jié)胎兒生長(zhǎng)的物質(zhì)在臍血中降低、宮內(nèi)感染、胎兒基因或染色體異常、結(jié)構(gòu)異常。3.胎盤因素：帆狀胎盤、輪廓狀胎盤、副葉胎盤、小胎盤等。4.臍帶因素：?jiǎn)文殑?dòng)脈、臍帶過長(zhǎng)、臍帶過細(xì)（尤其近臍帶根部過細(xì)）、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等。

婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第十一頁，共五十四頁。三、診斷應(yīng)基于準(zhǔn)確核對(duì)孕周，包括核實(shí)母親月經(jīng)史、相關(guān)的輔助生殖技術(shù)的信息，以及早孕或中孕早期的超聲檢查。1.臨床指標(biāo)

測(cè)量子宮底高度，可用于低危人群(rénqún)的篩查。子宮底高度連續(xù)3周測(cè)量第10百分位數(shù)以下者，為篩選FGR指標(biāo)，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)13%~86%。2.輔助檢查超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)，彩色多普勒超聲檢查臍動(dòng)脈血流，抗心磷脂抗體與部分FGR的發(fā)生有關(guān)。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第十二頁，共五十四頁。四、處理（一）尋找病因及早發(fā)現(xiàn)、監(jiān)測(cè)有無合并妊娠期高血壓疾病。TORCH感染檢查、抗磷脂抗體測(cè)定。吸煙孕婦(yùnfù)戒煙。超聲檢查排除胎兒結(jié)構(gòu)異常。必要時(shí)進(jìn)行胎兒細(xì)胞及分子遺傳學(xué)檢測(cè)。

婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第十三頁，共五十四頁。（二）治療治療原則：積極尋找病因，改善胎盤(tāipán)循環(huán)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè)、適時(shí)終止妊娠。1.一般治療：目前缺乏充分的證據(jù)支持臥床休息、常規(guī)吸氧、增加飲食對(duì)治療FGR有效。2.藥物治療：尚未證實(shí)補(bǔ)充孕激素、靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和注射低分子肝素對(duì)治療FGR有效。3.胎兒健康狀況監(jiān)測(cè)：FGR一經(jīng)診斷即應(yīng)開始嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。理想的FGR監(jiān)測(cè)方案是綜合應(yīng)用超聲檢查、多普勒血流、羊水量、胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評(píng)分和胎兒生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)方法，全面評(píng)估監(jiān)測(cè)FGR胎兒。

婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第十四頁，共五十四頁。（三）產(chǎn)科處理1.繼續(xù)妊娠指征胎兒狀況良好，胎盤功能正常，妊娠未足月、孕婦無合并癥及并發(fā)癥者，可以在密切監(jiān)護(hù)下妊娠至38~39周，但不應(yīng)超過預(yù)產(chǎn)期。2.終止妊娠指征必須綜合考慮FGR的病因、監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常情況、孕周和新生兒重癥監(jiān)護(hù)的技術(shù)水平。若出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流消失，可期待至≥34周終止妊娠；出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流倒置，則考慮期待至≥32周終止妊娠。若32周前出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或倒置，合并靜脈導(dǎo)管血流異常，綜合考慮孕周、新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平(shuǐpíng)，完成促胎肺成熟后，可考慮終止妊娠。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第十五頁，共五十四頁。2.終止妊娠指征孕周未達(dá)32周者，使用硫酸鎂保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)。若孕周未達(dá)34周者，應(yīng)促胎肺成熟后再終止妊娠，如果新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)水平不足，應(yīng)鼓勵(lì)宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。3.分娩方式選擇FGR胎兒對(duì)缺氧耐受力差，胎兒胎盤貯備不足，難以(nányǐ)耐受分娩過程中子宮收縮時(shí)的缺氧狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第十六頁，共五十四頁。五、預(yù)防1.對(duì)于有胎盤血流灌注不足疾病史（如FGR、子癇前期）的孕婦，可以從妊娠12~16周開始服用小劑量阿司匹林（75mg/d）直至36周。2.存在≥2項(xiàng)高危因素的孕婦，也可建議于妊娠早期開始服用小劑量阿司匹林進(jìn)行預(yù)防，其中高危因素包括：肥胖、年齡＞40歲、孕前高血壓、孕前糖尿?。á裥突颌蛐停?、輔助生殖技術(shù)受孕史、多胎妊娠、胎盤早剝病史、胎盤梗死病史。3.因母體(mǔtǐ)因素引起的FGR，應(yīng)積極治療原發(fā)病，如戒除煙酒、毒品等，使FGR風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第十七頁，共五十四頁。巨大(jùdà)胎兒第三節(jié)第十八頁，共五十四頁。1.大于孕齡兒：出生體重高于第

90百分位體重的新生兒或胎兒。2.巨大(jùdà)胎兒：指任何孕周胎兒體重超過

4000g。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）一、定義(dìngyì)

第十九頁，共五十四頁。二、診斷

沒有準(zhǔn)確預(yù)測(cè)方法，需待出生后方能確診。1.病史及臨床表現(xiàn)：孕婦高危因素，妊娠期體重增加迅速。2.腹部(fùbù)檢查：宮高＞35cm，跨恥征可陽性。3.B型超聲：可預(yù)估胎兒體重，但對(duì)巨大胎兒預(yù)測(cè)有一定難度。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第二十頁，共五十四頁。（一）對(duì)母體頭盆不稱、肩難產(chǎn)、宮縮乏力(fálì)、產(chǎn)后出血（二）對(duì)胎兒手術(shù)助產(chǎn)、顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢損傷婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）三、對(duì)母兒(mǔér)影響第二十一頁，共五十四頁。四、處理（一）妊娠期

應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，排除糖尿病。若確診為糖尿病應(yīng)積極治療，控制血糖。綜合評(píng)估，決定終止妊娠(rènshēn)時(shí)機(jī)。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第二十二頁，共五十四頁。（二）分娩期1.估計(jì)胎兒體重＞4000g且合并糖尿病者，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠；2.估計(jì)胎兒體重＞4000g而無糖尿病者，可陰道試產(chǎn)，但需放寬剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)時(shí)應(yīng)充分評(píng)估，必要時(shí)產(chǎn)鉗助產(chǎn)，同時(shí)做好處理肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備工作。分娩后應(yīng)行宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)及陰道檢查，了解有無軟產(chǎn)道損傷，并預(yù)防產(chǎn)后出血。3.不建議預(yù)防性引產(chǎn)。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第二十三頁，共五十四頁。胎兒(tāiér)窘迫第四節(jié)第二十四頁，共五十四頁。胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合(zōnghé)癥狀。急性胎兒窘迫多發(fā)生于分娩期；慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期。一、定義(dìngyì)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第二十五頁，共五十四頁。二、病因(bìngyīn)急性胎兒窘迫慢性胎兒窘迫前置胎盤，胎盤早剝臍帶異常母體嚴(yán)重循環(huán)障礙縮宮素使用不當(dāng)孕婦應(yīng)用麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過量母體血液含氧量不足子宮胎盤血管異常胎兒運(yùn)輸及利用氧能力下降婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）胎兒窘迫(jiǒngpò)病因第二十六頁，共五十四頁。胎兒缺氧血流重新分配無氧糖酵解增加(zēngjiā)代謝性酸中毒心、腦損害三、病理生理(shēnglǐ)變化慢性缺氧子宮胎盤灌注下降腎血流減少羊水過少（一）急性胎兒窘迫（二）慢性胎兒窘迫婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第二十七頁，共五十四頁。產(chǎn)時(shí)胎心率異常：急性胎兒窘迫的重要征象羊水胎糞污染：羊水中胎糞污染不是胎兒窘迫的征象

胎動(dòng)異常：缺氧初期為胎動(dòng)頻繁，繼而減弱及次數(shù)減少酸中毒：胎兒頭皮血血?dú)?xuèqì)分析，pH＜7.20四、診斷(zhěnduàn)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（一）急性胎兒窘迫第二十八頁，共五十四頁。胎動(dòng)減少或消失胎兒(tāiér)電子監(jiān)護(hù)異常胎兒生物物理評(píng)分低臍動(dòng)脈多普勒超聲血流異常婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（二）

慢性(mànxìng)胎兒窘迫第二十九頁，共五十四頁。一般處理(chǔlǐ)：左側(cè)臥位，吸氧，停用催產(chǎn)素，了解有無臍帶脫垂等病因治療：宮縮過強(qiáng)則抑制宮縮盡快終止妊娠：一般干預(yù)無法糾正，則盡快手術(shù)終止做好新生兒搶救準(zhǔn)備五、處理(chǔlǐ)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（一）急性胎兒窘迫第三十頁，共五十四頁。一般處理：定時(shí)吸氧，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，積極治療妊娠并發(fā)癥期待療法：保守治療延長(zhǎng)孕周，促胎肺成熟終止妊娠：近足月或胎兒已成熟，胎盤(tāipán)功能減退，胎監(jiān)異常，生物物理評(píng)分＜4分，應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（二）慢性(mànxìng)胎兒窘迫第三十一頁，共五十四頁。死胎第五節(jié)第三十二頁，共五十四頁。一、定義(dìngyì)妊娠20周后胎死宮內(nèi)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）二、病因胎盤及臍帶因素胎兒(tāiér)因素孕婦因素第三十三頁，共五十四頁。三、臨床表現(xiàn)及診斷(zhěnduàn)癥狀：自覺胎動(dòng)停止產(chǎn)科檢查：聽不到胎心，子宮大小(dàxiǎo)與停經(jīng)天數(shù)不符超聲檢查：確診死胎在宮腔內(nèi)停留過久能引起母體凝血功能障礙！婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第三十四頁，共五十四頁。全面、系統(tǒng)評(píng)估，盡力尋找死胎原因。引產(chǎn)：米索前列醇，經(jīng)羊膜腔注入(zhùrù)依沙吖啶及催產(chǎn)素。胎兒死亡4周尚未排出者，行凝血功能檢查。四、處理(chǔlǐ)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第三十五頁，共五十四頁。多胎(duōtāi)妊娠第六節(jié)第三十六頁，共五十四頁。雙卵雙胎(shuānɡtāi)模式圖一、多胎(duōtāi)妊娠婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第三十七頁，共五十四頁。單卵雙胎(shuānɡtāi)模式圖婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第三十八頁，共五十四頁。二、多胎妊娠(rènshēn)診斷婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）病史及臨床表現(xiàn)：家族史、輔助生殖應(yīng)用史，早孕反應(yīng)，體重，腹圍，壓迫癥狀。產(chǎn)科檢查：子宮(zǐgōng)大于停經(jīng)周數(shù)，兩個(gè)胎心。超聲檢查：可確診及明確胎位、篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形。絨毛膜性判斷：早期進(jìn)行絨毛膜性判斷非常重要。雙胎的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷：妊娠11～13+6周超聲篩查可以通過檢測(cè)胎兒頸項(xiàng)透明層評(píng)估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)；外周血胎兒DNA作為一種無創(chuàng)的手段也可以用于雙胎妊娠的非整倍體篩查。第三十九頁，共五十四頁。絨毛膜性決定(juédìng)預(yù)后在妊娠6～10周，可通過宮腔內(nèi)孕囊數(shù)目進(jìn)行絨毛膜性判斷，如宮腔內(nèi)有兩個(gè)孕囊，為雙絨毛膜雙胎，如僅見一個(gè)孕囊，則單絨毛膜性雙胎可能性較大。妊娠10～13+6周，可以通過判斷胎膜與胎盤插入點(diǎn)呈“雙胎峰”或者“T”字征來判斷雙胎的絨毛膜性。妊娠14周之后，絨毛膜性的檢測(cè)(jiǎncè)難度增加，可通過胎兒性別、兩個(gè)羊膜囊間隔厚度、胎盤是否獨(dú)立做綜合判斷。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第四十頁，共五十四頁。絨毛(róngmáo)膜性判斷最佳時(shí)機(jī)——妊娠6~10周DCDA單絨毛(róngmáo)膜性雙胎（MC）雙絨毛膜性雙胎（DC）婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第四十一頁，共五十四頁。雙絨毛膜雙羊膜(yángmó)囊DCDA（雙胎峰）單絨毛(róngmáo)膜性雙羊膜囊MCDA（T字征）絨毛膜性判斷——妊娠10~13+6周婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第四十二頁，共五十四頁。三、母胎并發(fā)癥妊娠期高血壓疾病妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥貧血羊水(yángshuǐ)過多胎膜早破宮縮乏力胎盤早剝產(chǎn)后出血流產(chǎn)(liúchǎn)及早產(chǎn)臍帶異常胎頭交鎖及胎頭碰撞胎兒畸形婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第四十三頁，共五十四頁。四、單絨毛膜性雙胎(shuānɡtāi)特有并發(fā)癥雙胎(shuānɡtāi)輸血綜合征

選擇性胎兒生長(zhǎng)受限

一胎無心畸形：亦稱動(dòng)脈反向灌注序列貧血多血質(zhì)序列征

單絨毛膜單羊膜囊雙胎（MCMA）婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第四十四頁，共五十四頁。雙胎(shuānɡtāi)輸血綜合征Quintero分期分期羊水過多/羊水過少供血兒膀胱未見多普勒血流改變一胎水腫一胎或兩胎胎死宮內(nèi)Ⅰ+Ⅱ++Ⅲ+++Ⅳ++++Ⅴ+++++婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第四十五頁，共五十四頁。選擇性胎兒生長(zhǎng)(shēngzhǎng)受限診斷1.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎2.FGR胎兒體重估測(cè)位于該孕周第10百分位以下(yǐxià)3.雙胎兒體重相差25%以上4.羊水量可正常，其診斷依據(jù)為雙胎之間的體重差異，且一胎存在IUGR婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第四十六頁，共五十四頁。雙胎動(dòng)脈反向(fǎnxiànɡ)灌注序列超聲圖像心臟以下的部位發(fā)育(fāyù)良好，心臟缺如最顯著的特征是結(jié)構(gòu)正常的泵血胎通過一根胎盤表面動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合向寄生的無心胎供血。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）雙胎動(dòng)脈反向灌注序列第四十七頁，共五十四頁。臍帶打結(jié)(dǎjié)纏繞單絨毛膜單羊膜(yángmó)囊雙胎婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）單絨毛膜單羊膜囊雙胎超聲圖像第四十八頁，共五十四頁。五、妊娠期處理(chǔlǐ)

補(bǔ)充足夠營養(yǎng)

防治早產(chǎn)

及時(shí)防治妊娠期并發(fā)癥

監(jiān)護(hù)(jiānhù)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎位變化婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第四十九頁，共五十四頁。雙胎的種類分娩時(shí)機(jī)選擇DCDA可期待至孕38周時(shí)再考慮分娩，最晚不應(yīng)超過39周MCDA無并發(fā)癥及合并癥可期待至35~37周嚴(yán)重sIUGR、TTTS、TAPS需個(gè)性化制定分娩時(shí)間MCMA32~34周六、雙胎妊娠(rènshēn)分娩期處理婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）雙胎妊娠分娩期處理(chǔlǐ)

——分娩時(shí)機(jī)第五十頁，共五十四頁。（一）剖宮產(chǎn)第一胎兒為肩先露、臀先露。宮縮乏力致產(chǎn)程延長(zhǎng)，經(jīng)保守(bǎoshǒu)治療效果不佳。

胎兒窘迫，短