第一人民醫(yī)院護理部管理規(guī)章制度匯編

市第一人民醫(yī)院2021年10月

護理制度目錄

護理工作核心制度..................................................................5

一、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度（2021年8月修訂）..................................5

二、交接班制度.................................................................6

三、查對制度（2021年8月修訂）............................................7

四、護理查房制度..............................................................11

五、護理會診制度..............................................................16

六、危重患者搶救制度..........................................................17

七、分級護理制度（2021年8月修訂）........................................18

八、護理不良事件報告處理制度（2021年8月修訂）..........................20

九、患者告知制度..............................................................21

十、護理文書書寫制度.........................................................22

護理管理工作制度................................................................24

一、護士管理工作制度（2021年8月新增）...................................24

二、臨床護士分層級管理制度.................................................25

三、臨床護士工作制度（2021年8月新增）...................................26

四、臨床護理文書管理制度（2021年8月新增）...............................28

五、護理部工作制度（2021年8月修訂）......................................30

六、護理工作會議制度（2021年8月修訂）...................................32

七、護理總值班制度...........................................................33

八、請示報告制度（2021年8月修訂）........................................34

護理業(yè)務(wù)技術(shù)管理制度...........................................................35

一、護理新技術(shù)、新項目申報審批制度（2021年9月新增）.....................35

二、護理新技術(shù)護士準入制度（2021年9月新增）.............................36

三、護理設(shè)備（用具）申報制度（2021年8月新增）..........................37

四、護理門診申請與管理制度（2021年8月新增）...........................37

五、護理技術(shù)檔案管理制度（2021年8月新增）...............................38

六、護理科研管理制度.........................................................39

七、護理專項技術(shù)操作資格準入管理辦法.......................................39

市第一人民醫(yī)院2021年10月

患者管理制度....................................................................41

一、患者入院、出院制度（2021年8月新增）................................41

二、患者陪護制度（2021年8月新增）.......................................42

三、患者健康教育制度（2021年8月新增）...................................42

四、患者膳食管理制度.........................................................43

五、出院患者隨訪工作制度（2021年8月新增）..............................44

六、病區(qū)探視制度..............................................................44

七、臨終患者管理制度（2021年8月新增）...................................45

臨床科室護理風險管理制度.......................................................47

一、保護性醫(yī)療制度（2021年8月新增）.....................................47

二、患者安全管理制度（2021年8月新增）...................................48

三、病區(qū)設(shè)備器材管理制度（2021年8月新增）..............................49

四、病區(qū)環(huán)境管理制度（2021年8月新增）...................................50

五、住院患者安全轉(zhuǎn)運制度（2021年8月修訂）..............................51

六、病區(qū)藥品管理制度（2021年9月新增）....................................52

七、安全用藥制度（2021年8月新增）.......................................55

八、輸液反應(yīng)預(yù)防報告處理制度（2021年9月修訂）.........................57

九、輸血反應(yīng)預(yù)防報告處理制度（2021年9月修訂）.........................58

十、高?；颊吖芾碇贫龋?021年8月新增）...................................60

-I-一、手術(shù)安全核查制度（2021年8月新增）................................61

十二、手術(shù)物品清點制度（2021年8月新增）................................62

十三、跌倒預(yù)防報告與處理制度................................................63

十四、壓瘡風險評估、預(yù)防、報告處理制度（2021年9月修訂）...............65

十五、護理投訴處理制度.......................................................37

十六、護理糾紛事故處理制度（2021年8月新增）............................68

護理質(zhì)量管理制度................................................................70

緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度....................................................72

危急值報告制度..................................................................73

護理疑難病例討論制度...........................................................74

患者身份確認制度（2021年10月修訂）.........................................75

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

身份確認流程（2021年9月新增）...............................................77

住院患者身份識別方法和程序（2021年9月修訂）................................78

轉(zhuǎn)科患者管理制度（2021年9月修訂）...........................................79

特殊科室之間患者轉(zhuǎn)科管理制度...................................................80

護理系統(tǒng)突發(fā)事件管理制度.......................................................31

重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理制度.........................................................83

輸血安全護埋管埋制度............................................................84

用藥與治療反應(yīng)的觀察處理制度...................................................86

護理人力資源管理制度............................................................87

一、護士執(zhí)業(yè)準入制度.........................................................87

二、夜班護士準入制度.........................................................87

三、特殊護理崗位專業(yè)護士準入制度............................................88

四、?？谱o士準入制度.........................................................90

護理教育培訓(xùn)制度................................................................92

一、護理人員繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度..........................................92

二、新護士崗前培訓(xùn)制度（2021年9月修訂）93

三、護士規(guī)范化培訓(xùn)制度（2021年9月修訂）..................................94

四、護理教學(xué)管理制度.........................................................95

五、護理實習生管理制度.......................................................96

六、進修護士管理制度.........................................................97

注射室工作制度...................................................................99

治療室工作制度...................................................................99

換藥室工作制度..................................................................100

醫(yī)院感染管理核心制度...........................................................101

一、醫(yī)院感染管理制度.........................................................101

二、醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)控工作制度.............................................102

三、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度..................................................102

四、醫(yī)院消毒隔離制度.........................................................104

五、一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒藥械管理制度.............................107

六、醫(yī)務(wù)人員分級防護管理制度................................................109

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

七、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露及職業(yè)安全防控制度....................................112

八、醫(yī)務(wù)人員化學(xué)性因素職業(yè)暴露安全防護與應(yīng)急處置制度...................115

九、醫(yī)療廢物管理制度.........................................................118

十、手衛(wèi)生管理制度...........................................................120

十一、呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防和控制管理制度..................................122

十二、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防和控制管理制度................................123

十三、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防和控制管埋制度..................................125

十四、手術(shù)部位感染預(yù)防和控制管理制度......................................127

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度....................................................129

一、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制指南.............................................129

二、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度.........................................132

三、常見多重耐藥菌的檢測技術(shù)及警示報告制度...............................135

四、多重耐藥菌危急值報告制度................................................136

五、細菌耐藥情況通報制度...................................................137

藥品管理制度....................................................................138

一、南山醫(yī)院臨床科室備用藥品管理規(guī)定......................................138

二、住院患者自帶藥品管理規(guī)定................................................142

臨床路徑管理規(guī)定................................................................143

特定（單）病種質(zhì)量管理制度....................................................148

市第一人民醫(yī)院2021年10月

護理工作核心制度

二、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度（2021年8月修訂）

1.醫(yī)囑執(zhí)行制度

1）醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的

醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)師亙接在電腦上開具醫(yī)囑。|

2）醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時、準確、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。

如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。

3）臨床科室護士站的文員負責打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由辦公班及管床的責

任護士核對執(zhí)行；責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)勺單上簽置執(zhí)住時回曬I

名，并在電腦上點擊執(zhí)行。|

3）在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。

執(zhí)行醫(yī)囑時嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度。

4）?般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行

口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護士應(yīng)及時在醫(yī)

師補錄的醫(yī)囑后在電腦上點擊執(zhí)行。

5）臨床科室每天對所有患者的醫(yī)囑必須在當值組長的參與下統(tǒng)一總核對一

次。方法是：臨床科室護士站的文員打印出全臨床科室所有患者當日的醫(yī)囑執(zhí)行

單后，交給當班組長和另一位貢任護士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進行

一次總核對。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對后方

可執(zhí)行。

6）臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。

2.護囑執(zhí)行制度

1）護囑是高級責任護士、組長或?qū)？谱o士為幫助責任護士達到預(yù)期護理目

標，根據(jù)患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑是促進、維持和恢復(fù)患者

身心健康所需要采取的護理行為。

2）護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制定。高級責任護士將護囑直

接書寫在護囑執(zhí)行單上。寸囑要根據(jù)醫(yī)崛、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

整。護囑卜達前，要評估患者的病情和需要。

3）護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執(zhí)行。下級護士應(yīng)及

時、準確、嚴格執(zhí)行護囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護囑中有疑問或不明確之處，

應(yīng)及時向上一級護士提出，明確后方可執(zhí)行。護囑執(zhí)行后由執(zhí)行護囑的責任護士

在“護囑執(zhí)行單”上簽全名。

4）上一級護士，包括?？谱o士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M長，通過查

房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執(zhí)行情況和護理效果，及時

調(diào)整護囑。

5）護囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。若遇到?？谱o理方面的護囑與醫(yī)囑有沖

突時，護士應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護囑。

6）護囑應(yīng)以指導(dǎo)低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作的統(tǒng)一

性、同質(zhì)性、連續(xù)性。

二、交接班制度

1.交接班制度是護理工作連續(xù)性的重要保證。

2.各班護士應(yīng)嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履

行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。

3.交班前，組長和當班責任護士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護理記錄，

重點巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護理工作。

4.每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護理記錄、

醫(yī)囑執(zhí)行情況和物品（急救車、麻醉藥品等）。對患者情況和病情觀察、護理要

交接清楚。

5.上一班責任護上必須在交班前盡量完成本班各項護理工作，處理好用過的

器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準備，如

消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇

有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。

6.早交班的方式可以是在護士之間進行，也可以是科室醫(yī)護聯(lián)合交班。為減

少夜班護士持續(xù)工作時間，醫(yī)護早交班內(nèi)容，可以由日班組長接班后傳達。醫(yī)護

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

聯(lián)合交班時，日班組長或夜班護上報告病情，全體人員應(yīng)嚴肅認真地聽取，之后

由護士長或組長帶領(lǐng)A班和N班護士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走

過場。

7.其余班次除詳細交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進行床邊交接班。

8.交接班內(nèi)容包括：

1）患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、

危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、有自殺傾向

的患者病情變化及心理狀態(tài)。

2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢資標本采集及各種處置完成情況，

對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

3）查看重點患者，如新入、當日手術(shù)或術(shù)后3天內(nèi)患者、危重患者、特殊

檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡,

以及基礎(chǔ)護理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。

4）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、，義器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，

并簽全名。

5）交接班者共同巡視、檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項

工作的落實情況。

9.交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時如

發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負父；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，

應(yīng)由接班者負責。

10.責任護士或組長填寫“病房護理交班志”。“病房護理交班志”的書寫

應(yīng)當字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準確、全面,

簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進修護士或?qū)嵐ぷo士書寫護理記錄時，由

帶教護士負責修改并簽名。

三，卷對制度（2021年8月修訂）

1.醫(yī)囑查對制度

1）醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

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2）臨床科室護上站的文員負責通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由貨任護士

核對執(zhí)行；責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。

3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，

執(zhí)行者簽名。

4）搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須清楚復(fù)述一遍，確認無誤后

方可執(zhí)行。搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑。安甑留于搶救后再次核對。

5）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

2.服藥、注射、輸液查對制度

1）服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三杳七對”。三查：擺藥后查；服藥、

注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對：核對床號、姓名、藥名、劑量、

濃度、時間、用法。

2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安甑、注射液瓶有

無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物“過期藥

品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3）備藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

4）易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時，護理部要協(xié)同醫(yī)院藥

學(xué)室，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品

管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)藥[2005]438號文件）。護士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安甑及時交

回藥房：給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

5）發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。

6）輸液瓶加藥后要留下安甑，經(jīng)另一人核對后方可使用。

7）嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。

3.手術(shù)患者查對制度

1）手術(shù)室與臨床科室間交接患者時，雙方確認手術(shù)前準備皆已完成，主動

邀請患者參與確認。手術(shù)室護士要與病房責任護士或蛆長?起，根據(jù)“送接手術(shù)

護理單”查對患者術(shù)前準備落實情況,包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、

性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其手術(shù)部位術(shù)前標識，術(shù)前用藥、

輸血前八項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

品、物品（如CT、X片等）。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）手術(shù)護士檢杳準備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否

合乎要求?；颊唧w位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3）手術(shù)人員手術(shù)前（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護士）要根據(jù)“手術(shù)安全核

對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)

部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。在麻醉、手術(shù)開始實施前時刻，實施“暫

?！背绦?，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)或巡回護士在執(zhí)行最后程序后，方可開始實

施麻醉、手術(shù)。

4）洗手護士打開無菌包時，杳包內(nèi)化學(xué)指示卡是否達標，凡體腔或深部組

織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手

術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護士及時在手術(shù)護理記錄單

記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師

關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物留于體腔內(nèi)。

5）手術(shù)切除的活檢組織標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對，建立標本登記

制度，專人負責病理標本的送檢。

4.配血芍輸譴對制度（2021^9122R修斤：

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定抽血交叉配備查對制度、取

血查對制度、輸血查對制度。

1）抽血交叉配血查對制度

①認真核對輸血申請單，患者血型驗單，患者床號、姓名、性別、年齡、科

室、登記號、手腕帶等。

②抽血時要有兩名護士（一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血,

一人核對，核對無誤后執(zhí)行。一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液標本。

③抽血前須在試管上貼條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤，便于進行核對匚

作。

④血液標本按要求抽足血量，小能從止在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤抽血時對輸血申請單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當值高年資護

士重新核對，不能在錯誤輸血申請單和錯誤條形碼上直接修改，應(yīng)重新填寫打印

正確輸血申請單及條形碼。

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

2）取血查對制度

攜取血鬢證和匕而取血箱7除子術(shù)土叁診室、重護彰卜,啰懸液盅逐袋領(lǐng)

?。?取血護士與發(fā)血者雙方必須共同核對，內(nèi)容：“三查八對一確認1

①“三查”內(nèi)容：臨床輸血申請單、配發(fā)血報告單、血袋■

A一查臨床輸血申請單:包括受血者科室、床號、姓名、登記號、血型、血

液種類。

B二查配發(fā)血報告單:包括受血者科室、床號、姓名、登記號、血型、血液

種類與臨床輸血申請單是否相符及配血結(jié)果。

C三杳血袋:包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期、血袋有無

破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。

②“八對”：科室、床號、姓名、性別、年齡、登記號、血型、血袋信息。

③“一確認”：患者血型與配發(fā)血報告單上的血型是否相符。-

核對無誤后，護士核發(fā)血者雙方在他姚報售單上簽名。

3）輸血查對制度

①輸血前患者查對：須由兩名醫(yī)護人員核對配發(fā)血報告單上患者床號、姓

名、登記號、血型、血量、交叉配血結(jié)果；核對血袋上標簽的獻血碼、產(chǎn)品碼、

血型、血量、失效時間與配發(fā)血報告單是否相符，相符的進行下一步檢查。

②輸血前用物查對：檢查血袋的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，

確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效

期內(nèi)。血液白血庫取出后勿震蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不

宜過長。

③輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷、輸血治療單及配發(fā)血報告單）共

同到患者床旁核對患者床號、登記號、科室、姓名、性別、年齡、血型，確認與

配血報告相符，再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤,

用符合標準的輸血器進行瑜血，將血袋條形碼（一聯(lián)）貼在配發(fā)血報告單上。

④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的

血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外的

血袋。輸血期間，密切監(jiān)測患者有無輸血不良反應(yīng)（監(jiān)測時間：輸血開始時、輸

血后15分鐘、每小時、輸血結(jié)束時；監(jiān)測指標：速率、體溫、脈搏、呼吸、血］

10

市第一人民醫(yī)院2021年10月

壓、不良反應(yīng)）。

⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑、患者床號、姓名、血型、配血報

告單及血袋上信息，確認無誤后雙人簽名。將配發(fā)血報告單附在病歷中，并將血

袋登記后送回輸血科（血庫）至少保存1天。

5.飲食查對制度

1）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標志，查對床號、

姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。

2）發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3）開餐前在患者床頭再查對一次。

4）對禁食患者，應(yīng)在飲食單和床尾設(shè)有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食

的原因和時限。

5）因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查后方可

食用“

四、護理查房制度

（■）護理行政杳房制度

1.行政查房人員

護理行政查房在護理吁政管理人員之間開展。可由護理部主任、科護士長組

織。

2.行政查房目的

提高護士長的行政管理能力，改善護理工作管理質(zhì)量。

3.行政查房內(nèi)容

1）對照衛(wèi)生、護理管理政策的目標、任務(wù)和要求，組織落實。

2）根據(jù)衛(wèi)生部及省、市衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求，重點考察護士長、組長、

?？谱o士職貢，護士人力配置，持續(xù)跟進臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和整

體護理責任制的實施。考察臨床支持中心、藥學(xué)、信息等部門對臨床的保障支持

作用；臨床護士工作模式；護理質(zhì)量評價指標的落實情況；患者對護理工作滿意

程度等。

II

市第一人民醫(yī)院2021年10月

3）考察護理文書記錄質(zhì)量、?？谱o理項目開展情況。

4）臨床科室環(huán)境的管理。運用五常法督促護士站、治療室、急救柜（車）、

藥柜（麻醉藥柜）、無菌物品儲存柜等的規(guī)范管理。

5）核心工作制度的落實情況。

6）護士的崗位培訓(xùn)和特殊崗位專業(yè)護士核心能力培養(yǎng)。

7）前瞻性護理質(zhì)量管理。質(zhì)量建設(shè)、文化建設(shè)、組織建設(shè)、制度建設(shè)、標

準建設(shè)、能力建設(shè)和環(huán)境建設(shè)。質(zhì)量監(jiān)測檢查，是否建立本科室護理質(zhì)量指標的

高危監(jiān)測指標及本底數(shù)據(jù)，對高危護理流程中發(fā)生失效模式的可能性、嚴重程度

等的分析，采取預(yù)防性措施；保持臨床護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

4.行政查房的方法和步驟

1）由護理部主任組織的行政查房：科護士長、護士長、組長、護理部行政

助理參加，每周一次以上，有專題內(nèi)容，重點檢查有關(guān)護理工作的落實情況。護

理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點科室進行

檢查。

2）由科護士長組織的護理查房：各臨床科室護士長參加，每周至少一次，

有重點地交叉檢查本科各臨床科室護理管理工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度及護理工作計劃

貫徹執(zhí)行及護理教學(xué)情況。

行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進工作落實情況。

（二）三級護理業(yè)務(wù)查房制度

參照三級醫(yī)師杳房制度，建立三級護理業(yè)務(wù)查房制度。

1.護理查房主要對象

所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變

化或口頭/書面通知病危/病重患者、特殊檢杳治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者、

診斷不明確或護理效果不佳或有潛在安全意外事件（如趺倒、墜床、走失、自殺

等）的高?；颊叩取?/p>

2.護理查房的目的

1）解決臨床護理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升?？谱o理內(nèi)涵和

質(zhì)量。提高護士的專業(yè)能力。

2）建立臨床護士教育訓(xùn)練的長效機制。結(jié)合實際，培養(yǎng)護士臨床思維和專

市第一人民醫(yī)院2021年10月

業(yè)能力。

3）建立臨床護上分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。

4）及時發(fā)現(xiàn)高危高風險因素，實施前瞻性質(zhì)量控制。

5）保持護理工作的連續(xù)性。

3.護理查房的方法和步驟

1）查房前準備：各?？票仨毟鶕?jù)本科專業(yè)特點，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。

查房前，管床責任護士應(yīng)認真準備好護理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用

具等。請陪護離開病室，關(guān)閉電視機，保持臨床科室整潔、安靜。

2）查房程序：查房時，由管床責任護士將分管患者的情況及護理措施和效

果向護士長或上級護士匯報。上級護士做必要的檢查、分析，根據(jù)患者的情況和

護理問題提出護理措施的建議或指示。由下級護士將其中的客觀情況記錄在“護

理記錄單”中，并注明“護士長查房”、“專科護士XXX查房”等，并根據(jù)上

級護士查房時的要求實施護理.管床責任護士要認真回答上級護士的提問.責任

護士要做查房筆記。對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護理問題或護理新知識和新技術(shù)

可以再組織專題的學(xué)習討論。

3）查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o理工作需要，由高級責任護士或責任組

長向其他?？苹蜥t(yī)院?？谱o理小組提出護理會診的申請。

4）查房后上級護士的要求可以書寫在“護囑執(zhí)行單”上，班班落實。對護

理工作中出現(xiàn)的問題及時做出處理，并由責任護士寫出會議紀要記錄在科室查房

記錄本上。組長督促、檢查落實情況。

5）護理部主任定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出建設(shè)性意見。

4.護理查房內(nèi)容

檢查評估患者病情、護理要求、護理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢

查護理文書書寫質(zhì)量。

1）一級查房（責任護上查房）

對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級護士和醫(yī)師：對危急重癥患者密切

觀察病情變化并及時處理，必要時向其他?？铺岢鲎o理會診的申請。系統(tǒng)巡視、

檢杳所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單，對重危、疑難待

診、新入院、手術(shù)前后及恃殊檢查治療病員進行重點巡視，了解患者病情變化及

市第一人民醫(yī)院2021年10月

治療護理效果，查看醫(yī)囑決行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛(wèi)生等，

征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。由下級護士將其中的客觀情況記錄在護

理記錄中，井注明“護士長查房”、“高級責任護士XXX查房”等，并根據(jù)上

級護士查房時的要求實施護理。

2）二級查房（組長查房）

系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面評估，檢查醫(yī)囑護囑執(zhí)行

情況及治療護理效果；對新患者、危重、治療效果不好的病員進行重點檢查與討

論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護士反映，傾聽患者的陳述，了解病員的

病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導(dǎo)下級護士工作，檢查本組責任護士所

管患者的護理記錄，對不符合護理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對護理記錄和

查房記錄必須在當日內(nèi)審閱、修改、簽名等。

3）三級查房（護士長/?？谱o士查房）

解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護理問題；審查新入院、危重患者護理問題、

護理計劃（重點）、護理措施等；抽杳病例的護囑、護理措施是否滿足護理質(zhì)量

指標及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教

學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知識及進展，對杳房記錄在當天及時審閱修改、簽字；對

所查患者，應(yīng)親自詢問診療護理情況和病情變化，/解生活和一般狀況，并全面

查體、幫助組長解決目前未解決的護理問題、護理措施實施情況等。

5.護理查房要求

1）科（區(qū)）護士長/?？谱o士、護理組長每天在一個相對固定的時間組織對

上述患者進行查房。護理部主任應(yīng)定期參加護理業(yè)務(wù)查房，并對科室的護理工作

提出指導(dǎo)性意見。

2）責任護士對所管患者實行8小時在班，24小時負責制。管床責任護士每

班都需要對所管患者進行查房。查房不同于巡視病房。查房時間一般在交接班后

立即進行。對危重、疑難等特殊病例，管床責任護士可以向上級護士提出臨時查

房申請。

3）查房人員必須注重維護個人形象，著裝整潔，儀表莊重。查房時;要本

著“三嚴，，（嚴格、嚴謹、嚴密）原則，嚴肅認真、細致負責，同時要發(fā)揚民主。

上級護士要以身作則，培養(yǎng)良好的工作作風和態(tài)度。

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

4）任何人不能干擾查房時間（緊急搶救、會診、手術(shù)除外）。

5）查房時，查房負責人（三級查房）站在病床右側(cè)，管床責任護士攜護理

記錄等站在查房負責人后面，其他護士按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左

側(cè)，進出病房時，各級人員必須按順序進出。

6）查房時必須環(huán)境安靜，不得交頭接耳或隨意進出，不得靠坐病員床鋪，

不得接電話、會客，不得處理與查房無關(guān)的事務(wù)。

7）尊重患者隱私權(quán)及知情同意權(quán)，注意保護性醫(yī)療制度。

8）查房時，對病員要熱情親切，態(tài)度和潟，耐心聽取患者的主訴和意見，

避免有礙病員的語言和舉動。為患者查體時嚴謹詳細，操作輕巧。

9）護理查房一般在床旁，若分析討論影響患者時可在病室外進行。

（三）護理教學(xué)查房制度

1.臨床護理技能查房

觀摩有經(jīng)驗的護士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o理操作規(guī)程、臨床應(yīng)

用操作技能的技巧等。通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護士均可

成為教師角色，參加的人員均為護士和護生。優(yōu)質(zhì)護理病例展示和健康教育的實

施方法等，達到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。

2.典型護理案例查房

由臨床科室的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學(xué)活動。選擇

典型病例，提出查房的目的和達到的教學(xué)目標。運用護理程序的方法，通過收集

資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學(xué)

習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業(yè)知識的

理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和方法，達到在教與學(xué)的過程中規(guī)

范護理流程、了解新理論、掌握新進展的目的。

3.臨床護理教學(xué)查房

由帶教老師負責組織，護士與實習護生參加。重點是護理的基礎(chǔ)知識利理論,

根據(jù)實習護生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實王護生在臨床工作中的重點

和難點，按照《護理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進行1~2次的臨床帶教查房，如操作

演示、案例點評、病例討論等。

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

五、護理會診制度

在護理工作中遇到疑難、危重病例或護理操作及護理新技術(shù)推廣等問題時.,

邀請相關(guān)科室會診，保障臨床疑難重癥及實施新手術(shù)、新療法患者的護理質(zhì)量。

1.護理會診的申請

凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理

會診。臨床科室收治疑難病例時，應(yīng)及時提出申請，由科護士長組織護理會診。

對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。

2.科間會診

由要求會診科室的責任組長或?qū)？谱o士提出，護士長同意后填寫會診申請

單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后12小時內(nèi)完成（急會診者應(yīng)在2

小時內(nèi)完成），并書寫會診記錄。

3.科內(nèi)會診

由責任護士提出，護士長主持，召集有關(guān)人員參加，并進行總結(jié)。

4.院內(nèi)會診

由護士長提出申請，經(jīng)護理部同意，確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，護

理部主任或副主任主持。

5.會診人員

主持會診人員原則上應(yīng)具備專科護士或副主任護師以上資格，或由被邀請科

室護士長指派人員參加。

6.會診要求

1）參加會診的人員應(yīng)根據(jù)會診需要解決的問題，進行認真準備。由申請科

室管床責任護士負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護理等方面的問題，組長、

護士長或?qū)？谱o士補充。參加人員對病情、護理問題、措施及成效等進行充分的

討論，并提出會診意見和建議。

2）原則上高級責任護士或副主任護師以上人員具備申請會診和參與會診資

質(zhì)。申請會診需要填寫“護理會診單”。

3）進行會診必須事先做好準備，負責的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可

能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)做發(fā)言準備。

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

4）會診結(jié)束時由?？谱o上或臨床科室護上長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進行

記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對?時難以解扶的問題可以立項專門研究。

5）會診結(jié)束后由主持會診的高級責任護士或?qū)？谱o士在“護理會診單”上

填寫會診意見，并簽名。

六、危重患者搶救制度

1.要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救患者。

做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。

2.病情危重須搶救者，送重癥監(jiān)護病房或搶救室。

3.一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，

定期檢查，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。

護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4.工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作

技術(shù)，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

5.當病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶

救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6.參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行

各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7.搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的患者應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后

方可搬動。

8.及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)述一遍，搶救結(jié)束

后，所用藥品的安甑必須皙時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生立

即據(jù)實補記醫(yī)囑。

9.對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細、及時、準確記錄，因搶救

患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補記，并加以注

明。

10.及時與患者家屬或單位聯(lián)系。

11.搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補充

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

搶救乍藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

七、分級護理制度（2021年8月修訂）

根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》，分級護理是指患者在住院期間,

醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

醫(yī)院臨床科室應(yīng)當結(jié)合實際制定并落實分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工

作標準，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。

醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)

護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

輸肉署的護繳別，應(yīng)結(jié)杳患頻情和生活白理著力7ADL作竊,并根

據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、一級護理和二級護理。

（-）特級護理

1.特級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。

2）重癥監(jiān)護患者。

3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。

4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者。

6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

2.對特級護理患者的護理要點

1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、

氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

5）保持患者的舒適和功能體位。

6）實施床旁交接班。

（二）一級護理

1.一級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。

3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

2.對一級護理患者的護理包括以下要點

1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理.、壓瘡護理、

氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）二級護理

1.二級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。

2）生活部分自理的患者。

2.對二級護理患者的護理要點

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。

5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）三級護理

1.三級護理的確定

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

具備以卜.情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。

2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

2.對三級護理患者的護理要點

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

護士在工作中應(yīng)當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝

通。

不良事件報告處理電I度（2021年8月修訂）

1.在護理活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療護理各項規(guī)章制度及診療護理規(guī)范、常

規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。

2.各護理單元有防范處理護理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。

3.發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實及時上報，并

積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

4.發(fā)生護理不良事件后，有關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均

應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

5.發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科室領(lǐng)導(dǎo)、

總值班護士長，由病區(qū)護士長當日報總護士長，總護士長報護理部。

6.各科室認真在網(wǎng)上填報“護理不良事件報告表”，由當事人登記發(fā)生不良事

件的經(jīng)過、分析原因、后果，護士長負責組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查

研究，組織科內(nèi)討論。對發(fā)生缺陷進行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層

級管理方面存在的問題，確定事件的真?實原囚并提出改進意見或方案，填寫在護

理不良事件報告表上提交總護士長，總護士長要對科室意見或方案提出建設(shè)性意

見，并在一周內(nèi)將報表報送護理部。

7.對造成不良影響的護理不良事件，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。護理部組織護理

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

質(zhì)量管理與持續(xù)改進委員公對事件進行分析討論，提交處理意見。

8.發(fā)生不良事件后，護士長要跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安

全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。

9.建立主動上報不良事件獎勵機制，發(fā)生不良事件的科室或個人，如不按規(guī)

定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重給予相應(yīng)處理。

10.不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，均需填寫'壓瘡報告單”；護理事

故的管理參照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。

九、患者告知制度

1.根據(jù)《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，醫(yī)院及護理部要

制定患者告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。

2.護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進行詳細

的說明，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預(yù)期后果，并進行相應(yīng)

的配合。

3.患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療護理信息，也有權(quán)接受和拒

絕治療。

4.護士在進行危險性較大或侵入性護理操作時，應(yīng)及時向患者說明醫(yī)療風

險，并在相關(guān)的“護理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進行。不

宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

5.護士在講解時應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）說

明病情和醫(yī)療護理措施。要使用患者明白的語言。對語言理解有困難的患者，宜

使用文字或圖示。

6.告知或說明要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應(yīng)予以確

認，并記錄于病歷之中。

7.當患者需實施自我護理時，護士應(yīng)為患者和（或）陪護人員提供健康教育，

應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。

8.患者在病情不穩(wěn)定的情況下，堅持外出時，應(yīng)告知患者外出后可能造成的

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

后果及注意事項，使患者理解，并辦好相關(guān)手續(xù)。

9.患者入院后應(yīng)對患者進行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)

定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10.應(yīng)用保護性約束時，應(yīng)向告知患者及家屬約束的目的，經(jīng)家屬或患者同

意并簽名后方可進行約束，護士應(yīng)認真做好護理記錄。

11.因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應(yīng)告知患者及

家屬后果，并請家屬簽名，護士應(yīng)認真做好護理記錄。

12.護上操作過程中要耐心、細心、誠心地對待患者，熟練各項操作技術(shù)，

盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇?，?yīng)禮貌道歉,

取得患者諒解。

13.患者使用一次性醫(yī)療用品時（除普通注射器和輸液器外），均應(yīng)遵循此

告知程序。護士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以

征得同意U

14.各專科要根據(jù)本?？撇僮鞯奶攸c，制定具?？铺厣母嬷贫群椭橥?/p>

意書。

一、護理文書書寫制度

1.臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖

表等資料的總和，是護士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護理問題

而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為的記錄，有利于保護醫(yī)患雙方合法利益，減少

醫(yī)療糾紛。臨床護理文書包括醫(yī)囑單、護囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單、

手術(shù)安全核對單等。

2.護士書寫護理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。

3.護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的治療護理

措施及護理效果的記錄。臨床護士使用表格式護理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者

提供護理記錄。

重癥監(jiān)護病房的護士使用危重癥監(jiān)護單進行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入

量、根據(jù)患者病情和護理需要而提出的觀察、護理重點項目及特殊情況記錄等。

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市第一人民醫(yī)院2021年10月

必要時可以選擇使用"?？谱o理單”或者在“護理記錄單”上體現(xiàn)為防范護

理風險而為患者采取的護理評估及護理措施的內(nèi)容。

4.護理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實、準確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范，反映

護理工作的連續(xù)性。不重復(fù)記錄。護理文書應(yīng)當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文

字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點準確、簡明扼要。

5.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、

可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原

來的字跡。

6.護理文書書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯

名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7.護理文書使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪

畫用藍色及紅色。

8.護理文書應(yīng)當明確權(quán)限和職責，由執(zhí)行者簽全名并負責。實習期或試用期

護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生

效。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護

理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。

9.護理文書書寫要體現(xiàn)護理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護理專業(yè)自身的

特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程及治

療護理效果。

10.調(diào)整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時

間書寫。護理文書書寫應(yīng)當體現(xiàn)