臨床抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎診斷、初始治療、復(fù)發(fā)治療、維持治療、特殊情況及預(yù)后

臨床抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎診斷、初始治療、復(fù)發(fā)治療、維持治療、特殊情況及預(yù)后抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎（AAV）是一組以血清中能檢測到ANCA

為最突出特點的系統(tǒng)性小血管炎，其經(jīng)典臨床表型為肉芽腫性多血管炎（GPA）、顯微鏡下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）。AAV診斷AAV的診斷不僅依賴于臨床表現(xiàn)，影像和實驗室檢查同樣具有非常重要的意義。90%的小血管炎或壞死性新月體腎炎（NCGN）患者ANCA陽性，主要為ANCA-髓過氧化物酶（MPO）或蛋白酶3（PR3），因此

ANCA是診斷AAV的重要依據(jù)。但血管壁的纖維素樣壞死是血管炎的特征性病理改變，才是確診AAV的金標(biāo)準(zhǔn)。ANCA陽性≠血管炎，同樣ANCA陰性也不能完全排除血管炎。此外，在AAV中，腎臟活檢對于初次診斷和復(fù)發(fā)診斷都很重要。但需要注意，在臨床表現(xiàn)與小血管炎相一致的情況下，MPO-或PR3-ANCA血清學(xué)陽性，等待腎臟活檢或活檢報告不應(yīng)延遲開始免疫抑制治療，特別是在患者病情迅速惡化的情況下。初始治療指南建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺作為新發(fā)AAV的初始治療方案。對于腎小球濾過率(GFR)明顯降低或快速下降（血清肌酐[SCr]>354mmol/L）的患者，支持使用利妥昔單抗和糖皮質(zhì)激素的數(shù)據(jù)有限，可以考慮使用環(huán)磷酰胺和糖皮質(zhì)激素，以及利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。表1在選擇利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺進行誘導(dǎo)治療時，需要考慮因素在使用環(huán)磷酰胺時，應(yīng)考慮以下因素選擇給藥途徑AAV的潑尼松龍減量治療方案的要點：（1）口服糖皮質(zhì)激素的快速減量優(yōu)于緩慢減量；（2）第一周口服潑尼松龍的劑量為1mg/kg/d，然后按計劃減量；（3）環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)后，口服潑尼松應(yīng)在6個月內(nèi)減量至5mg/d；（4）利妥昔單抗誘導(dǎo)后，可在6個月內(nèi)停用潑尼松；（5）對于病情較重的患者，靜脈注射甲基潑尼松被廣泛用于初始治療，總劑量為1～3g。需要注意的是，這種方法沒有循證依據(jù)，可能會導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素毒性。指南還提到了一種口服選擇性補體5a受體（C5aR）抑制劑——阿伐可泮（Avacopan），可作為一種輔助藥物，聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)療法進行治療。阿伐可泮可作為糖皮質(zhì)激素的替代品，在糖皮質(zhì)激素毒性風(fēng)險較高的患者可能從阿伐可泮中獲益最多。表3初始治療的常用方案及藥物劑量血漿置換是一種用于是清除大分子物質(zhì)的血液凈化療法。指南建議對SCr＞300mmol/L的患者、需要透析或SCr快速升高的患者、低氧血癥的彌漫性肺泡出血患者進行血漿置換。在ANCA相關(guān)性血管炎和抗GBM重疊綜合征患者中增加血漿置換治療。維持治療建議在誘導(dǎo)緩解后，使用利妥昔單抗或硫唑嘌呤和低劑量糖皮質(zhì)激素維持免疫治療；利妥昔單抗誘導(dǎo)后，大多數(shù)患者應(yīng)給予維持免疫抑制治療。緩解治療的最佳持續(xù)時間為誘導(dǎo)緩解后18個月至4年。在考慮停止維持治療時，應(yīng)評估復(fù)發(fā)的風(fēng)險，重點關(guān)注以下會升高AAV復(fù)發(fā)風(fēng)險的因素：表4升高AAV復(fù)發(fā)的因素總結(jié)對于硫唑嘌呤不耐受的患者，可考慮霉酚酸酯（MMF）或甲氨蝶呤作為維持治療的替代品。需注意，甲氨蝶呤不應(yīng)用于GFR<60mL/min/1.73m2

的患者。表5維持緩解治療藥物選擇

復(fù)發(fā)治療對于復(fù)發(fā)的患者應(yīng)重新誘導(dǎo)，最好使用利妥昔單抗誘導(dǎo)治療。在決定是否再次使用環(huán)磷酰胺時，應(yīng)考慮已經(jīng)給予的環(huán)磷酰胺的累積劑量，累積劑量超過36克與惡性腫瘤的發(fā)生有關(guān)。與環(huán)磷酰胺相比，使用利妥昔單抗治療的復(fù)發(fā)患者的緩解率更高，特別是對PR3-AAV患者。特殊情況1、難治性NCGN患者難治性疾病可增加糖皮質(zhì)激素

(靜脈或口服)，如果以前使用過環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)，則可添加利妥昔單抗，此外還可以考慮血漿置換。難治性疾病的原因包括藥物不耐受、不依從、伴隨疾病使治療復(fù)雜化、血管炎的次要驅(qū)動因素（如惡性腫瘤、藥物或感染）以及真正的治療失?。荒I衰竭的進展可能反映慢性損傷，并不一定意味著疾病活躍；可以考慮進行腎活檢以評估正在進行的腎臟疾病活動；利妥昔單抗在難治性ANCA相關(guān)性血管炎中發(fā)揮作用。2、彌漫性肺泡出血伴低氧血癥的患者在彌漫性肺泡出血伴低氧血癥的情況下，除糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或利妥昔單抗外，還可考慮血漿置換。（1）在沒有低氧血癥的情況下，彌漫性肺泡出血的預(yù)后良好，并且隨著肺外疾病的控制而有反應(yīng)；（2）伴有低氧血癥的肺泡出血具有較高的早期死亡風(fēng)險，除使用環(huán)磷酰胺或利妥昔單抗的糖皮質(zhì)激素外，還應(yīng)考慮進行血漿置換；（3）重癥監(jiān)護病房的患者（例如接受輔助通氣的患者）感染和死亡的風(fēng)險特別高。應(yīng)避免白細(xì)胞減少癥，盡量減少使用糖皮質(zhì)激素。在這種情況下，可以考慮血漿置換和高劑量靜脈注射免疫球蛋白。3、需要移植的患者延遲移植至患者臨床完全緩解≥6個月。ANCA的持續(xù)陽性不應(yīng)延遲移植。預(yù)后1、生存率AAV患者生存率相關(guān)的重要因素包括：年齡、腎功能以及診斷時的腎臟受累情況。如果不進行免疫抑制治療，AAV的預(yù)后較差；免疫抑制治療對于改善活動性全身性AAV患者的生存率至關(guān)重要，對于老年人來說，免疫抑制治療與生存率有關(guān)。2、腎臟預(yù)后腎臟組織學(xué)可預(yù)測長期腎衰竭風(fēng)險：（1）局灶性腎小球中>50%的正常腎小球與良好預(yù)后相關(guān)；（2）>50%的硬化性腎小球與不良預(yù)后相關(guān)；（3）>50%細(xì)胞性新月體與不良腎臟預(yù)后相關(guān)。3、復(fù)發(fā)ANCA持續(xù)呈陽性、ANCA水平升高或ANCA由陰性變?yōu)殛栃钥赡茴A(yù)示未來疾病復(fù)發(fā)，在做出治療決定時應(yīng)予以考慮。（1）PR3-和MPO-AAV抗體是復(fù)發(fā)的特征；（2）PR3-ANCA